Pagán Berríos Y Otros v. Universidad De Puerto Rico Recinto De Ciencias Médicas Y Otros
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Opinion
EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO
Sucesión Celia Pagán Berríos y otros
Peticionarios
v. Certiorari Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas y 2021 TSPR 21 otros 206 DPR ____ Recurridos
v.
Administración de Servicios Médicos de Puerto Rico y otros
Tercero Demandados
Número del Caso: CC-2019-518
Fecha: 25 de febrero de 2021
Tribunal de Apelaciones:
Panel VI
Abogado de la parte peticionaria:
Lcdo. Gerardo L. Santiago Puig
Abogada de la parte recurrida:
Lcda. Iris M. Muñiz Rodríguez
Materia: Sentencia con Opinión de Conformidad y Opinión Disidente
Este documento constituye un documento oficial del Tribunal Supremo que está sujeto a los cambios y correcciones del proceso de compilación y publicación oficial de las decisiones del Tribunal. Su distribución electrónica se hace como un servicio público a la comunidad. EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO
Peticionarios CC-2019-0518 Certiorari v.
Universidad de Puerto Rico, Recinto Ciencias Médicas y otros
Recurridos
SENTENCIA
San Juan, Puerto Rico, a 25 de febrero de 2021.
Evaluado y habiendo expedido el auto de certiorari presentado por la parte peticionaria, se revoca la sentencia del Tribunal de Apelaciones y se reinstala la sentencia emitida por el Tribunal de Primera Instancia. Así lo pronunció, manda el Tribunal y certifica el Secretario del Tribunal Supremo. El Juez Asociado señor Estrella Martínez emitió una Opinión de Conformidad, a la que se unen la Jueza Presidenta Oronoz Rodríguez y el Juez Asociado señor Feliberti Cintrón. El Juez Asociado señor Martínez Torres emitió una Opinión Disidente. La Jueza Asociada señora Pabón Charneco no interviene.
José Ignacio Campos Pérez Secretario del Tribunal Supremo EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO
Opinión de Conformidad emitida por el Juez Asociado señor ESTRELLA MARTÍNEZ, a la que se unen la Jueza Presidenta ORONOZ RODRÍGUEZ y el Juez Asociado señor FELIBERTI CINTRÓN
En la historia reciente de Puerto Rico, las
consideraciones económicas y la crisis que confronta el
sistema de salud pública, según reconocido en este caso
por la propia parte recurrida, han sido factores
innegables con repercusiones en la vida de los pacientes
indigentes. Hoy nos enfrentamos a la invitación de
pautar que la crisis admitida por la parte recurrida es
un eximente de responsabilidad civil y una justificación
legal para evadir el cumplimiento con los estándares de
la profesión médica. Por entender que todas las CC-2019-0518 2
facilidades de salud, tanto públicas como privadas,
tienen la obligación de cumplir con los estándares de la
profesión médica, rechazo tal invitación y por el
contrario estoy conforme con el curso de acción tomado
por una mayoría de este Tribunal.
Veamos el trasfondo fáctico y procesal de la
controversia ante nos.
I
La causa de acción en el presente caso surge como
resultado del fallecimiento de la Sra. Sheila De Jesús
Pagán el 2 de enero de 2013. Según surge de la demanda
presentada por su madre, la Sra. Celia Pagán Berríos
(señora Pagán Berríos), y su padre, el Sr. Luis Alberto
De Jesús Padilla (señor De Jesús Padilla), y de los
hechos probados por el foro de primera instancia, la
Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas de la
Universidad de Puerto Rico (UPR) fue negligente al no
brindar un tratamiento adecuado a su hija cuando ésta
acudió a la Clínica de Ginecología-Oncológica (Clínica)
con un diagnóstico de cáncer de ovario. Alegaron que pudo
haberse evitado su muerte si le hubiesen realizado una
cirugía de estadio oportunamente y no casi cuatro (4)
meses después de haberse detectado su condición; cuando
ya no era candidata a operación. Por estos hechos, los
demandantes reclamaron una compensación monetaria por sus CC-2019-0518 3
sufrimientos y angustias mentales.1 Además, presentaron
una causa de acción heredada como únicos y universales
herederos de su hija fallecida.
En su contestación a la demanda, la UPR admitió que
maneja la Escuela de Medicina en el Recinto de Ciencias
Médicas, entidad a la cual pertenece la Clínica. No
obstante, negó la negligencia imputada. Al mismo tiempo,
la UPR instó una demanda contra terceros para traer al
pleito a la Administración de Servicios Médicos (ASEM),
como dueño y administrador de las salas de operaciones
utilizadas por la UPR, así como al Gobierno de Puerto
Rico (Gobierno) por ser responsable de brindar asistencia
médica y servicios de salud a las familias
puertorriqueñas. Aun cuando la institución universitaria
reconoció la necesidad de realizarle a la Sra. Sheila De
Jesús Pagán una cirugía de estadio, aseguró que la
tardanza en efectuarla no se debió a causas atribuibles a
ésta, sino a los terceros demandados.
Con respecto al Gobierno, se emitió sentencia de
paralización en virtud de la Ley PROMESA, 48 USC sec.
2101 et seq.2 En cuanto a la ASEM, el Tribunal de Primera
1Instada la causa de acción, la demandante Pagán Berríos falleció y el Tribunal de Primera Instancia autorizó la correspondiente sustitución de parte. Así, la Sucesión de la señora Pagán Berríos quedó compuesta por su viudo y codemandante, De Jesús Padilla, y el hijo de éstos, Luis Alberto De Jesús Pagán.
2 Apéndice D del recurso de certiorari, pág. 166. CC-2019-0518 4
Instancia dictó Sentencia Parcial para desestimar la
reclamación en su contra por estar prescrita.3
Únicamente pendiente la reclamación contra la UPR,
se celebró el juicio en su fondo. Surgió de la prueba
presentada que el 28 de junio de 2012, la Sra. Sheila De
Jesús Pagán fue sometida a una cirugía para la remoción
de su ovario derecho.4 La intervención estuvo a cargo del
Dr. Edward Hernández Ramírez (doctor Hernández Ramírez),
Ginecólogo en el Hospital San Lucas en Guayama. La prueba
patológica del tejido removido arrojó que la paciente
padecía de un adenocarcinoma endometrioide grado II
(cáncer de ovario).5
Con los resultados de la patología y otros estudios,
la paciente acudió el 6 de agosto de 2012 a la oficina
privada del Dr. Luis Santos Reyes (doctor Santos Reyes),
Ginecólogo-Oncólogo. Sin embargo, por no aceptar el plan
médico del gobierno, el doctor Santos Reyes refirió a la
Sra. Sheila De Jesús Pagán a la Clínica. Acompañó su
referido con una carta que indicaba: “Favor de conceder
cita lo antes posible para cirugía. La paciente tiene un
diagnóstico de cáncer de ovario posible estadio IA.
Gracias”.6
3Íd., págs. 169-175. 4A la paciente también se le extirpó ese mismo día el apéndice. La operación estuvo a cargo del Dr. Roque Nido. 5Apéndice D del recurso de certiorari, pág. 278.
6Íd., pág. 327. (Énfasis suplido). El doctor la refirió también al Departamento de Ginecología General de Centro Médico con la siguiente recomendación: “Please evaluate for endometrial biopsy. The patient has a diagnosis of endometroid ovarian adenocarcinoma. 30% CC-2019-0518 5
El 8 de agosto de 2012, la Sra. Sheila De Jesús
Pagán visitó la Clínica donde fue atendida por la Dra.
Sharee Umpierre Catinchi (doctora Umpierre Catinchi),
Ginecóloga-Oncóloga y testigo de la UPR. Ese día, la
doctora le practicó un examen pélvico, una biopsia de
endometrio y un papanicolau. Además, instruyó a la
paciente para que trajera las laminillas con el tejido de
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EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO
Sucesión Celia Pagán Berríos y otros
Peticionarios
v. Certiorari Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas y 2021 TSPR 21 otros 206 DPR ____ Recurridos
v.
Administración de Servicios Médicos de Puerto Rico y otros
Tercero Demandados
Número del Caso: CC-2019-518
Fecha: 25 de febrero de 2021
Tribunal de Apelaciones:
Panel VI
Abogado de la parte peticionaria:
Lcdo. Gerardo L. Santiago Puig
Abogada de la parte recurrida:
Lcda. Iris M. Muñiz Rodríguez
Materia: Sentencia con Opinión de Conformidad y Opinión Disidente
Este documento constituye un documento oficial del Tribunal Supremo que está sujeto a los cambios y correcciones del proceso de compilación y publicación oficial de las decisiones del Tribunal. Su distribución electrónica se hace como un servicio público a la comunidad. EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO
Peticionarios CC-2019-0518 Certiorari v.
Universidad de Puerto Rico, Recinto Ciencias Médicas y otros
Recurridos
SENTENCIA
San Juan, Puerto Rico, a 25 de febrero de 2021.
Evaluado y habiendo expedido el auto de certiorari presentado por la parte peticionaria, se revoca la sentencia del Tribunal de Apelaciones y se reinstala la sentencia emitida por el Tribunal de Primera Instancia. Así lo pronunció, manda el Tribunal y certifica el Secretario del Tribunal Supremo. El Juez Asociado señor Estrella Martínez emitió una Opinión de Conformidad, a la que se unen la Jueza Presidenta Oronoz Rodríguez y el Juez Asociado señor Feliberti Cintrón. El Juez Asociado señor Martínez Torres emitió una Opinión Disidente. La Jueza Asociada señora Pabón Charneco no interviene.
José Ignacio Campos Pérez Secretario del Tribunal Supremo EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO
Opinión de Conformidad emitida por el Juez Asociado señor ESTRELLA MARTÍNEZ, a la que se unen la Jueza Presidenta ORONOZ RODRÍGUEZ y el Juez Asociado señor FELIBERTI CINTRÓN
En la historia reciente de Puerto Rico, las
consideraciones económicas y la crisis que confronta el
sistema de salud pública, según reconocido en este caso
por la propia parte recurrida, han sido factores
innegables con repercusiones en la vida de los pacientes
indigentes. Hoy nos enfrentamos a la invitación de
pautar que la crisis admitida por la parte recurrida es
un eximente de responsabilidad civil y una justificación
legal para evadir el cumplimiento con los estándares de
la profesión médica. Por entender que todas las CC-2019-0518 2
facilidades de salud, tanto públicas como privadas,
tienen la obligación de cumplir con los estándares de la
profesión médica, rechazo tal invitación y por el
contrario estoy conforme con el curso de acción tomado
por una mayoría de este Tribunal.
Veamos el trasfondo fáctico y procesal de la
controversia ante nos.
I
La causa de acción en el presente caso surge como
resultado del fallecimiento de la Sra. Sheila De Jesús
Pagán el 2 de enero de 2013. Según surge de la demanda
presentada por su madre, la Sra. Celia Pagán Berríos
(señora Pagán Berríos), y su padre, el Sr. Luis Alberto
De Jesús Padilla (señor De Jesús Padilla), y de los
hechos probados por el foro de primera instancia, la
Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas de la
Universidad de Puerto Rico (UPR) fue negligente al no
brindar un tratamiento adecuado a su hija cuando ésta
acudió a la Clínica de Ginecología-Oncológica (Clínica)
con un diagnóstico de cáncer de ovario. Alegaron que pudo
haberse evitado su muerte si le hubiesen realizado una
cirugía de estadio oportunamente y no casi cuatro (4)
meses después de haberse detectado su condición; cuando
ya no era candidata a operación. Por estos hechos, los
demandantes reclamaron una compensación monetaria por sus CC-2019-0518 3
sufrimientos y angustias mentales.1 Además, presentaron
una causa de acción heredada como únicos y universales
herederos de su hija fallecida.
En su contestación a la demanda, la UPR admitió que
maneja la Escuela de Medicina en el Recinto de Ciencias
Médicas, entidad a la cual pertenece la Clínica. No
obstante, negó la negligencia imputada. Al mismo tiempo,
la UPR instó una demanda contra terceros para traer al
pleito a la Administración de Servicios Médicos (ASEM),
como dueño y administrador de las salas de operaciones
utilizadas por la UPR, así como al Gobierno de Puerto
Rico (Gobierno) por ser responsable de brindar asistencia
médica y servicios de salud a las familias
puertorriqueñas. Aun cuando la institución universitaria
reconoció la necesidad de realizarle a la Sra. Sheila De
Jesús Pagán una cirugía de estadio, aseguró que la
tardanza en efectuarla no se debió a causas atribuibles a
ésta, sino a los terceros demandados.
Con respecto al Gobierno, se emitió sentencia de
paralización en virtud de la Ley PROMESA, 48 USC sec.
2101 et seq.2 En cuanto a la ASEM, el Tribunal de Primera
1Instada la causa de acción, la demandante Pagán Berríos falleció y el Tribunal de Primera Instancia autorizó la correspondiente sustitución de parte. Así, la Sucesión de la señora Pagán Berríos quedó compuesta por su viudo y codemandante, De Jesús Padilla, y el hijo de éstos, Luis Alberto De Jesús Pagán.
2 Apéndice D del recurso de certiorari, pág. 166. CC-2019-0518 4
Instancia dictó Sentencia Parcial para desestimar la
reclamación en su contra por estar prescrita.3
Únicamente pendiente la reclamación contra la UPR,
se celebró el juicio en su fondo. Surgió de la prueba
presentada que el 28 de junio de 2012, la Sra. Sheila De
Jesús Pagán fue sometida a una cirugía para la remoción
de su ovario derecho.4 La intervención estuvo a cargo del
Dr. Edward Hernández Ramírez (doctor Hernández Ramírez),
Ginecólogo en el Hospital San Lucas en Guayama. La prueba
patológica del tejido removido arrojó que la paciente
padecía de un adenocarcinoma endometrioide grado II
(cáncer de ovario).5
Con los resultados de la patología y otros estudios,
la paciente acudió el 6 de agosto de 2012 a la oficina
privada del Dr. Luis Santos Reyes (doctor Santos Reyes),
Ginecólogo-Oncólogo. Sin embargo, por no aceptar el plan
médico del gobierno, el doctor Santos Reyes refirió a la
Sra. Sheila De Jesús Pagán a la Clínica. Acompañó su
referido con una carta que indicaba: “Favor de conceder
cita lo antes posible para cirugía. La paciente tiene un
diagnóstico de cáncer de ovario posible estadio IA.
Gracias”.6
3Íd., págs. 169-175. 4A la paciente también se le extirpó ese mismo día el apéndice. La operación estuvo a cargo del Dr. Roque Nido. 5Apéndice D del recurso de certiorari, pág. 278.
6Íd., pág. 327. (Énfasis suplido). El doctor la refirió también al Departamento de Ginecología General de Centro Médico con la siguiente recomendación: “Please evaluate for endometrial biopsy. The patient has a diagnosis of endometroid ovarian adenocarcinoma. 30% CC-2019-0518 5
El 8 de agosto de 2012, la Sra. Sheila De Jesús
Pagán visitó la Clínica donde fue atendida por la Dra.
Sharee Umpierre Catinchi (doctora Umpierre Catinchi),
Ginecóloga-Oncóloga y testigo de la UPR. Ese día, la
doctora le practicó un examen pélvico, una biopsia de
endometrio y un papanicolau. Además, instruyó a la
paciente para que trajera las laminillas con el tejido de
la biopsia que le habían realizado en junio de 2012, para
ser analizada por los patólogos de la Clínica.
La próxima cita de la paciente fue el 29 de agosto
de 2012. Allí se le dio a conocer los resultados del
papanicolau y de la biopsia de endometrio. El primero
arrojó negativo, mientras que el segundo resultó en
“moderate differentiated carcinoma with focal squamous
metaplasia”.7 Es decir, cáncer de endometrio. Sin embargo,
el resultado de las laminillas de la biopsia de ovario
aún no estaba disponible.8 Ante dicho cuadro clínico, se
pautó la cirugía de estadio tentativamente para el 4 de
diciembre de 2012. Conforme a lo explicado por los
testigos y peritos de las partes, una cirugía de esta
naturaleza permite identificar la extensión de la
enfermedad y, conforme a ello, el tratamiento adecuado
para la paciente.
percent of this patient has uterine pathology. Thanks.” Véase, Apéndice D del recurso de certiorari, pág. 326. 7Transcripción de la prueba oral de 6 de marzo de 2018, pág. 23. Transcripción de la prueba oral de 7 de marzo de 2018, pág. 30. Véase, Apéndice D del recurso de certiorari, pág. 276. 8Transcripción de la prueba oral de 7 de marzo de 2018, pág. 36. CC-2019-0518 6
El 12 de septiembre de 2012, la paciente regresó a
la Clínica para una visita de seguimiento. Todavía para
esa fecha la Clínica no contaba con el resultado de la
patología del tejido del ovario que había sido removido.
Ese día no le realizaron ningún estudio. La cirugía
calendarizada para el 4 de diciembre de 2012 fue
confirmada. La doctora Umpierre Catinchi le dio
instrucciones a la paciente para que acudiera a sala de
emergencias si su condición empeoraba fuera de horas
laborales. A tenor con el récord médico, la Sra. Sheila
De Jesús Pagán fue orientada sobre la baja posibilidad de
adelantar la cirugía.9 Se le dio la opción de ser referida
a un ginecólogo-oncólogo privado para una posible
intervención más temprana.10 Sin embargo, durante el
contrainterrogatorio, la doctora Umpierre Catinchi
declaró que no recuerda haber estado presente cuando
presuntamente le dieron dicha información a la paciente.11
El 17 de octubre de 2012, la Sra. Sheila De Jesús
Pagán acudió por última vez a la Clínica para una cita de
seguimiento. Finalmente, tras una gestión de la Clínica,
obtuvieron los resultados de la patología del ovario, los
cuales estaban listos desde el 5 de septiembre del mismo
año.12 No obstante, la Clínica no había hecho gestión
Apéndice D del recurso de certiorari, págs. 249-250. 9
Íd. 10
11Transcripción de la prueba oral de 7 de marzo de 2018, pág. 74. 12Transcripción de la prueba oral de 8 de marzo de 2018, pág. 31. Véase, Apéndice D del recurso de certiorari, pág. 279. CC-2019-0518 7
alguna para procurarlos hasta ese momento.13 La patología
confirmó el resultado original: cáncer de ovario, grado
II.14 De otra parte, la Sra. Sheila De Jesús Pagán le
indicó a la doctora Umpierre Catinchi que la aquejaba un
dolor intenso e intermitente en el lado izquierdo de la
pelvis.15 Conforme el récord médico, no se le practicó
examen físico alguno a la paciente, ni se le realizó
prueba de ningún tipo para identificar la procedencia del
dolor.16
En espera de la operación, la Sra. Sheila De Jesús
Pagán acudió en al menos siete (7) ocasiones a salas de
emergencias. Cuatro (4) de estas visitas fueron a la Sala
de Emergencias del Hospital Universitario de Adultos
(UDH) en Centro Médico. La primera visita fue el 8 de
noviembre de 2012. La paciente se quejó de un dolor
pélvico en el lado izquierdo con radiación en la espalda,
de intensidad 8/10.17 Fue atendida por una residente de
ginecología quien describió un cérvix difícil de
visualizar, una secreción sanguinolenta, un útero y aneja
izquierda difícil de palpar debido a la obesidad de la
13Transcripción de la prueba oral de 8 de marzo de 2018, págs. 31-32. 14Apéndice D del recurso de certiorari, pág. 279.
15Transcripción de la prueba oral de 5 de marzo de 2018, pág. 86 16Íd., págs. 87 y 89. Véase, Apéndice D del recurso
de certiorari, pág. 262. 17Transcripción de la prueba oral de 5 de marzo de 2018, pág. 99. Véase, Apéndice D del recurso de certiorari, pág. 1170. CC-2019-0518 8
paciente.18 Ese día no se le realizó estudio radiológico
ninguno.
El 22 de noviembre de 2012, ésta acudió otra vez a
la sala de emergencias de la UDH con dolor pélvico
10/10.19 Describió el dolor como punzante, quemante,
ardor, latente, sofocante.20 Se le realizó un examen
pélvico y se identificó por primera vez una masa pélvica
de 18 c.m.21 No se le realizó examen radiológico alguno.
La Sra. Sheila De Jesús Pagán regresó dos (2) días
después a la sala de emergencias con dolor pélvico 10/10.
Únicamente le tomaron los signos vitales, reflejando un
pulso de taquicardia.22 No se le hizo examen físico. La
última visita a la sala de emergencias fue el 26 de
noviembre de 2012 con la misma queja de dolor pélvico. En
esta ocasión se le realizaron pruebas de sangre y de
orina.
La doctora Umpierre Catinchi declaró que la Sala de
Emergencias de la UDH y la Clínica no comparten un
sistema de información electrónico sobre los expedientes
de los pacientes.23 Sobre el personal ginecólogo de la
Sala de Emergencias, la doctora aseguró que no
Íd. 18
Apéndice D del recurso de certiorari, pág. 1148. 19
20Íd., pág. 1154.
21Transcripción de la prueba oral de 5 de marzo de 2018, pág. 104. Véase, Apéndice D del recurso de certiorari, pág. 1148. 22Transcripción de la prueba oral de 5 de marzo de 2018, págs. 106 – 107. Véase, Apéndice D del recurso de certiorari, pág. 1126. 23Transcripción de la prueba oral de 7 de marzo de 2018, págs. 16 y 62. CC-2019-0518 9
pertenecían a la Clínica, sino que eran contratados por
el hospital.24
Llegado el día de la cirugía, el 4 de diciembre de
2012, la doctora Umpierre Catinchi le realizó a la Sra.
Sheila De Jesús Pagán un examen pélvico bajo anestesia.
En ese momento, advino en conocimiento de que ésta había
desarrollado una masa en el cuello de la matriz con
extensión a la vagina y al área del útero-sacro derecho.25
La paciente ya no era candidata a operación. Por tanto,
no se le pudo realizar la cirugía de estadio.26 Ante dicho
cuadro clínico, se le realizó un CT Scan y un MRI. Entre
otras cosas, el CT Scan reflejó masas en ambos lados de
la pelvis. El 6 de diciembre de 2012, la Sra. Sheila De
Jesús Pagán fue dada de alta con recomendación para un
tratamiento neoadyuvante con quimioterapia y
radioterapia.
No obstante, sin que pudiera comenzar con el
tratamiento, la Sra. Sheila De Jesús Pagán fue
hospitalizada el 13 de diciembre de 2012 en el UDH, hasta
el 2 de enero de 2013, cuando falleció. Su cuadro
clínico: sepsis severa, hipocalcemia y fallo renal agudo.
En cuanto a lo sustantivo de la controversia que nos
ocupa, los peritos de las partes coincidieron en que lo
correcto era realizarle una cirugía de estadio a la Sra.
Sheila De Jesús Pagán y, por tanto, conforme a la mejor
24Íd., pág. 62. 25Íd., pág. 56. 26Íd., págs. 56-57. CC-2019-0518 10
práctica de la medicina.27 En cuanto al tiempo de espera,
la Dra. Carmen Ortiz Roque (doctora Ortiz Roque) –
Ginecóloga-Obstetra y Uroginecóloga y perito de la parte
demandante – afirmó que la cirugía debe realizarse dentro
de los sesenta y dos (62) días siguientes al
diagnóstico.28 Por su parte, el Dr. Jesús Rodríguez Arroyo
(doctor Rodríguez Arroyo), Ginecólogo-Oncólogo y perito
de la UPR, testificó que lo correcto es intervenir a la
paciente en un periodo de seis (6) semanas, contadas
desde que se obtienen los resultados de todas las
pruebas.29 Finalmente, la Dra. Josefina Esther Romaguera
Agrait (doctora Romaguera Agrait) – Ginecóloga y testigo
de la UPR - dijo que para cualquier tipo de cáncer, una
cirugía de estadio debe ser realizada dentro de noventa
(90) días.30
Por otra parte, se estableció que, para la fecha de
los hechos, en Puerto Rico solo existían tres (3)
ginecólogos-oncólogos: el doctor Rodríguez Arroyo, la
doctora Umpierre Catinchi y el doctor Santos Reyes. Los
dos últimos trabajaban para la Clínica. En cuanto al
aspecto administrativo de la Clínica, se atendían
alrededor de cuarenta (40) a setenta (70) pacientes todos
Transcripción de la prueba oral de 5 de marzo de 27
2018, págs. 66-67. Transcripción de la prueba oral de 6 de marzo de 2018, pág. 14. Transcripción de la prueba oral de 9 de marzo de 2018, págs. 65-66. 28Transcripción de la prueba oral de 5 de marzo de 2018, pág. 75. 29Transcripción de la prueba oral de 9 de marzo de 2018, págs. 71-73, 146. 30Transcripción de la prueba oral de 8 de marzo de 2018, págs. 39 y 41. CC-2019-0518 11
los miércoles. Los lunes y algunos martes, eran los días
designados para operaciones ginecológicas.31 Realizaban un
máximo de dos (2) operaciones por día. La doctora
Umpierre Catinchi explicó que ello es así porque el
proceso de preparación entre una operación y otra es
extenso, dado que el equipo es limitado y tiene que pasar
por un proceso de limpieza antes de volver a utilizarlo,
entre otras cosas.32 Para el año 2012, el tiempo de espera
para una cirugía rondaba entre los tres (3) a cuatro (4)
meses.33 Las cirugías se calendarizan por orden de
llegada.34 La doctora Umpierre Catinchi admitió que una
fecha tan lejana para realizar una cirugía de estadio no
es lo óptimo.35 No obstante, adujo que ello está fuera de
su control, por lo que no podían operar a la Sra. Sheila
De Jesús Pagán antes de lo programado.
En esa línea, la doctora Romaguera Agrait declaró
que parte de los problemas para aumentar el volumen de
cirugías era la infraestructura. Se refirió
particularmente a la falta de fondos para contratar más
personal y comprar más equipo.36 Aseguró que eso no es un
problema nuevo, sino que viene ocurriendo hace más de
31Transcripción de la prueba oral de 7 de marzo de 2018, pág. 17. 32Íd.
33Íd., pág. 38.
34Íd., págs. 38 y 43. Transcripción de la prueba oral
de 8 de marzo de 2018, págs. 20-21. 35Transcripción de la prueba oral de 7 de marzo de 2018, págs. 51-52. 36Transcripción de la prueba oral de 8 de marzo de 2018, págs. 36-38. CC-2019-0518 12
treinta y ocho (38) años y, que tal situación no cumple
con el “standard of care”.37
Por otro lado, el doctor Rodríguez Arroyo declaró
que, en su práctica privada, atiende alrededor de setenta
(70) pacientes tres (3) veces en semana. Opera dos (2)
días a la semana, entre siete (7) a ocho (8) pacientes
diarios. No solo eso, sino que tiene el beneficio de
controlar y/o manipular el calendario de las cirugías.
Además, el doctor Rodríguez Arroyo testificó que tiene
como práctica llamar al patólogo para requerir los
resultados de las biopsias en caso de que no las hubiese
recibido antes.
Aquilatada la prueba, el Tribunal de Primera
Instancia dictó Sentencia declarando ha lugar la demanda.
La juzgadora de los hechos concluyó que la prueba
demostró que el reporte de la biopsia de ovario estuvo
disponible desde el 5 de septiembre de 2012; por lo que
la parte demandada falló al no pautar la cirugía de
estadio en o antes del 15 de octubre de 2012, conforme al
término de seis (6) semanas testificado por el perito de
la UPR. El tribunal inferior sumó a su dictamen el hecho
de que los médicos de la UPR no realizaron gestión alguna
para obtener los resultados de la biopsia oportunamente,
en detrimento de la condición de la Sra. Sheila De Jesús
Pagán. Por tanto, el Tribunal de Primera Instancia
concluyó que fue el tiempo de espera por la cirugía lo
37 Íd., págs. 37-38. CC-2019-0518 13
que provocó que la condición progresara a tal punto que,
para el 4 de diciembre de 2012, ya la paciente no era
candidata para una cirugía de estadio.
Asimismo, resolvió que la UPR incurrió en
responsabilidad al no realizarle estudio radiológico
alguno a la Sra. Sheila de Jesús Pagán durante las cuatro
(4) ocasiones que visitó la Sala de Emergencias del UDH
quejándose de dolor. Conforme a la apreciación del foro
primario, la prueba demostró que, de habérselos realizado
oportunamente, los médicos hubiesen conocido que la
enfermedad progresaba. En tal caso, hubieran intervenido
inmediatamente a la paciente con gran probabilidad de
alcanzar un porciento mayor de sobrevivencia.
Por otra parte, respecto a la contención de la UPR de
que no tiene el control de las fechas para operar, siendo
el tiempo promedio de espera de tres (3) a cuatro (4)
meses, el Tribunal de Primera Instancia dictaminó:
La prueba pericial del demandado siempre indicó que el tiempo razonable para operar una persona con las condiciones de Sheila era de no más de seis semanas. Si ese término es lo que cumple con el estándar de la medicina, la UPR no puede refugiarse en la excusa de que no tenía el control del itinerario de fechas disponibles para cirugía.
[…]
Si dicha institución, a tenor con los Planes de Práctica Universitaria Intramural, abre sus puertas a la comunidad para ofrecer su pericia a los pacientes que allí acuden, al tiempo que entrena a otros médicos, no puede indicar que ello lo hace de manera incorrecta e incumpliendo con el estándar de la medicina, adjudicándole esa responsabilidad a un tercero, bajo la excusa de que no tiene el control de las Salas de CC-2019-0518 14
Operaciones o no cuenta con personal suficiente. No podemos olvidar que la Dra. Romaguera testificó que la UPR está consciente de que al brindar sus servicios en la Clínica no lo hace de manera óptima, [sino] contrario al estándar, y que ello ha sido así durante los más de 30 años que lleva con la UPR. Por tanto, si el demandado ofrece sus servicios consciente de lo anterior, ello se aparta de la mejor práctica de la medicina.38
En virtud de lo anterior, el Tribunal de Primera
Instancia condenó a la UPR al pago de una indemnización
económica a favor de la parte demandante.
Inconforme, la UPR presentó una solicitud de
determinaciones de hechos adicionales y conclusiones de
derecho, acompañada de una moción de reconsideración.
Mediante Resolución de 14 de mayo de 2018, el foro
primario acogió veintitrés (23) de las treinta y ocho (38)
determinaciones de hechos propuestas por el recurrido y
declaró no ha lugar la solicitud de reconsideración.39
Así las cosas, la UPR acudió al Tribunal de
Apelaciones mediante un recurso de apelación. Allí,
cuestionó la credibilidad que le mereció al juzgador de
los hechos el testimonio de la doctora Ortiz Roque sobre
el testimonio de reconocidos especialistas en la materia.
A ello, añadió que la parte demandante no logró establecer
la relación causal entre el alegado acto de impericia
médica y los daños sufridos. Ello, amparado en que el
tribunal recurrido no tomó en consideración la prueba
presentada por la UPR que evidenciaba la crisis de médicos
Apéndice D del recurso de certiorari, pág. 201. 38
Íd., pág. 248. 39 CC-2019-0518 15
ginecólogos-oncólogos en Puerto Rico. Por último, la
institución universitaria alegó que el tribunal primario
incidió al conceder una partida de daños por la causa
heredada, cuando nunca se realizó una declaratoria de
herederos de la Sra. Sheila De Jesús Pagán. La parte
demandante sostuvo lo opuesto.
Ponderados los argumentos, el Tribunal de Apelaciones
revocó la decisión del Tribunal de Primera Instancia. En
primer lugar, le dio la razón a la UPR en cuanto a que el
foro recurrido erró al darle mayor valor probatorio a la
opinión de la doctora Ortiz Roque sobre las opiniones de
los peritos de la parte demandada. Sin entrar a discutir
los testimonios de las partes, su análisis se sostuvo en
la presunta razón inexplicable del Tribunal de Primera
Instancia de no incluir como parte de sus determinaciones
de hechos las credenciales académicas y profesionales de
la doctora Umpierre Catinchi. La comparación de las
credenciales de esta última y de los demás testigos de la
parte demandada con las de la perito de la parte
demandante, abonó a su dictamen.
En segundo lugar, el Tribunal de Apelaciones tomó
conocimiento judicial de la crisis en Puerto Rico sobre la
escasez de ginecólogos-oncólogos. Razonó que “esa crisis
es evidente y es pertinente a uno de los elementos
medulares de toda demanda de daños y perjuicios
extracontractuales: la culpa o negligencia”.40
40Íd., pág. 33. CC-2019-0518 16
Particularmente, cuando para el periodo de 2012-2013 en
Puerto Rico solo existían tres sub-especialistas en el
área de ginecología-oncológica. Con ello en mente, el foro
apelativo intermedio avaló las declaraciones de la doctora
Umpierre Catinchi en cuanto a que la mayoría de los
pacientes que asisten a la Clínica requieren de una
cirugía para un diagnóstico apropiado, que éstas son
extensas y solo pueden ser intervenidos entre dos a tres
pacientes por día de operación.
Por último, el Tribunal de Apelaciones concluyó que
la parte demandante no probó que la Escuela de Medicina de
la UPR, ni los médicos interventores, fallaron en brindar
un tratamiento médico adecuado a la Sra. Sheila De Jesús
Pagán. “Aunque a los tribunales les compete determinar en
cada caso particular si la actuación médica cumple con los
estándares profesionales, no es nuestra función imponerle
cambiar las prácticas seguidas en el momento en que
atendieron a la señora Sheila de Jesús Pagán”.41
En desacuerdo, la parte peticionaria acude ante este
Tribunal solicitando que revoquemos el dictamen aludido.
Le imputa al Tribunal de Apelaciones la comisión de los
siguientes errores:
Erró el Tribunal de Apelaciones al concluir que la parte demandante no probó que la Escuela de Medicina de la UPR ni los médicos interventores fallaron en brindar un tratamiento médico adecuado a la paciente.
Erró el TA en su Sentencia al resolver que el TPI había abusado de su discreción al no
Íd., pág. 31. 41 CC-2019-0518 17
permitir que la recurrida presentara las credenciales de la Dra. Sharee Umpierre en la vista en su fondo.
Expedido el recurso ante nuestra consideración y
con el beneficio de la comparecencia de ambas partes,
procede su solución.
II
A.
Para la fecha de los hechos, la responsabilidad
civil de un facultativo médico por actos de impericia o
negligencia médica emanaba del entonces Artículo 1802 del
Código Civil de 1930. 31 LPRA sec. 5141. Véase, además,
Rodríguez et al. v. Hospital et al., 186 DPR 889 (2012).
Dicho articulado postula que el que por acción u omisión
causa daño a otro, interviniendo culpa o negligencia,
está obligado a reparar el daño causado. Íd.42 Así, toda
persona que inste una acción en daños por impericia
médica está obligada a demostrar: (1) la ocurrencia de un
acto médico culposo o negligente; (2) la producción de un
daño real y (3) la relación causal entre el acto médico y
el daño sufrido. Soto Cabral v. E.L.A., 138 DPR 298, 309
(1995).
Lo anterior implica que, para que el demandante
prospere en su causa de acción, no está obligado a
demostrar una única y exacta causa del daño, sino que
42 El Artículo 1536 del Código Civil de 2020 dispone de similar manera al leer: “La persona que por culpa o negligencia causa daño a otra, viene obligada a repararlo”. CC-2019-0518 18
basta con demostrar mediante preponderancia de la prueba
que la acción negligente del médico fue el factor que con
mayor probabilidad ocasionó el daño y establecer, además,
el vínculo causal requerido por el Artículo 1802 del
Código Civil, supra. Blás v. Hosp. Guadalupe, 146 DPR
267, 322 (1998); Rodríguez Crespo v. Hernández, 121 DPR
639, 650 (1988); Ríos Ruiz v. Mark, 119 DPR 816 (1987).
Ahora bien, tengamos en cuenta que la negligencia
del médico no se presume por el mero hecho de que el
paciente haya sufrido un daño o que el tratamiento no
haya sido exitoso. Rodríguez Crespo v. Hernández, supra,
pág. 650. Tampoco se considera suficiente, alegar una
mera posibilidad de que el daño se debió al
incumplimiento del médico con su responsabilidad
profesional. Ramos, Escobales v. García, González, 134
DPR 969, 976 (1995); Vda. de López v. E.L.A, 104 DPR 178
(1975). Hemos dicho que la relación de causalidad entre
el daño y el acto negligente no puede establecerse por
meras conjeturas o suposiciones. Santiago Otero v.
Méndez, 135 DPR 540, 549 (1994). Lo anterior, toda vez
que un médico no puede garantizar un resultado favorable
en toda intervención. Medina Santiago v. Vélez, 120 DPR
380, 385 (1988).
En cuanto a la norma mínima de cuidado exigible, se
requiere que el médico brinde a sus pacientes aquella
atención médica que, “a la luz de los modernos medios de
comunicación y enseñanza y, conforme al estado de CC-2019-0518 19
conocimiento de la ciencia y práctica prevaleciente de la
medicina, satisfaga las exigencias generalmente
reconocidos por la propia profesión médica”. Arrieta v.
De la Vega, 165 DPR 538, 549 (2005); Flores Ramírez v.
Maldonado, 138 DPR 722, 732 (1995); Rodríguez Crespo v.
Hernández, supra, págs. 648-649; Pérez Torres v. Blaudell
Ramos, 120 DPR 295, 302 (1988).
Además, hemos reconocido que el médico posee
discreción para formular un juicio profesional en cuanto
al diagnóstico y tratamiento médico, a tenor con las
circunstancias personales del paciente. Arrieta v. De la
Vega, supra, pág. 549; Ramos, Escobales v. García,
González, supra, pág. 975. De manera que, el médico está
exento de responsabilidad civil si el tratamiento
brindado a su paciente, aun cuando erróneo, está
enmarcado dentro de los linderos de lo razonable y es
aceptado por amplios sectores de la profesión médica.
Santiago Otero v. Méndez, supra, pág. 550; Pérez Torres
v. Bladuell Ramos, supra.
En resumidas cuentas, para establecer un caso prima
facie de impericia médica se tiene que presentar prueba
sobre: (1) las normas mínimas de conocimiento y de
cuidado médico aplicables a los médicos generalistas o
especialistas; (2) que el demandado no cumplió con las
referidas normas de tratamiento del paciente; y, (3) que
el incumplimiento del médico fue la causa del daño CC-2019-0518 20
sufrido por el paciente. Arrieta v. De la Vega, supra,
págs. 548-549; Medina Santiago v. Vélez, supra, pág. 385.
B.
De igual manera, hemos reconocido la responsabilidad
de los hospitales en casos de negligencia médica, toda
vez que éstos juegan un papel importante en el cuidado de
la salud del paciente. Es decir, el deber del cuidado del
paciente no sólo corresponde a su médico, sino al
hospital como institución. M. Rivera Cruz & A.
Valderrábano Wagner, Medicina para la impericia médica:
Alternativas a los problemas que enfrenta el sistema, 41
Rev. Der. P.R. 295, 301 (2002). Ello, independientemente
de que se trate de una institución hospitalaria pública o
privada. Véase, Hernández v. Gobierno La Capital, 81 DPR
1031, 1037 (1960).
A diferencia de la clase médica, la responsabilidad
de los hospitales se rige por el axioma de una persona
“prudente y razonable”. Esto quiere decir que los
hospitales están obligados a ejercer el cuidado y las
medidas previsoras que una persona razonablemente
prudente desplegaría ante determinadas circunstancias y,
ofrecer a sus pacientes la atención médica que su
condición requiera. Blás v. Hosp. Guadalupe, supra, pág.
323. Dicho de otro modo, los hospitales le deben a sus
pacientes aquel grado de cuidado que ejercería un hombre
prudente y razonable en condiciones y circunstancias
similares. Márquez Vega v. Martínez Rosado, 116 DPR 397, CC-2019-0518 21
405 (1985). Siempre considerando la práctica generalmente
reconocida por la profesión médica y sus avances. Blás v.
Hosp. Guadalupe, supra, pág. 323; M. Rivera Cruz & A.
Valderrábano Wagner, supra, pág. 299.
Cabe señalar que la responsabilidad de los hospitales
en cuanto a la atención médica que deben prestar no es
absoluta. Blás v. Hosp. Guadalupe, supra, pág. 324;
Crespo v. H. R. Psychiatric Hospital, Inc., 114 DPR 796,
800 (1983); Hernández v. Gobierno La Capital, supra, pág.
1037. El deber de previsión exigido “no se extiende a
todo peligro imaginable que concebiblemente pueda
amenazar la seguridad del paciente sino aquel que es
probable que suceda y que llevaría a una persona a
anticiparlo”. Blás v. Hosp. Guadalupe, supra, pág. 324;
Lozada v. E.L.A., 116 DPR 202, 215 (1985). De modo que el
hospital será responsable si ocurre un daño que en las
particulares circunstancias del caso pudo razonablemente
haberse previsto y evitado. Íd.
Durante el transcurso de los años, hemos
identificado distintos escenarios en los que las
instituciones hospitalarias responden por los daños
sufridos por el paciente. La responsabilidad de los
hospitales puede darse en dos vertientes: (1) directa o
(2) indirecta. Arts. 1802 y 1803 del Código Civil de
1930, 31 LPRA sec. 5141 y 5142. La responsabilidad
directa de los hospitales estriba en su incumplimiento
con el deber de: (1) seleccionar y retener médicos CC-2019-0518 22
competentes y supervisarlos en relación al cuidado de
pacientes, Márquez Vega v. Martínez Rosado, supra, págs.
409-411; Pérez Cruz v. Hosp. La Concepción, 115 DPR 721,
732 (1984); (2) mantener seguras y adecuadas sus
facilidades y equipos, Lozada v. E.L.A., supra; Blás v.
Hosp. Guadalupe, supra; y (3) formular, adoptar y hacer
cumplir reglas y políticas adecuadas para asegurar la
calidad en el cuidado de sus pacientes. L. Sánchez
Betances, Responsabilidad de los hospitales para con los
pacientes, 36 Rev. Jur. UIPR 201, 207 (2002). Con
respecto a este último escenario, los hospitales también
responden por políticas institucionales que obstaculicen
el cuidado de los pacientes. Fonseca et al. v. Hosp.
HIMA, 184 DPR 281 (2012); Núñez v. Cintrón, 115 DPR 598
(1985).
En Núñez v. Cintrón, supra, un menor de cuatro (4)
años llegó a sala de emergencias con una hemorragia. A
las 7:00 a.m. el doctor que lo examinó ordenó le
administraran una transfusión de sangre inmediatamente.
Sin embargo, conforme a la política institucional del
hospital, tal procedimiento no podía realizarse en la
sala de emergencia, sino en piso, cuando el menor fuera
trasladado a una habitación; y luego que el médico de
cabecera llenase un formulario que lo liberara de
responsabilidad. Así las cosas, no fue sino hasta las
10:45 a.m. que el personal del hospital había comenzado a
administrarle la transfusión que había sido ordenada con CC-2019-0518 23
carácter de urgencia desde las 7:00 a.m. Para entonces ya
era tarde, pues el menor sangraba continua e
ininterrumpidamente, por lo que el doctor decidió
operarlo para detener la hemorragia. Minutos más tarde,
el menor sufrió anoxia cerebral como resultado de un paro
cardíaco. El daño cerebral fue de naturaleza permanente.
Ante tales hechos, este Tribunal le impuso
responsabilidad al hospital, en primer lugar, por no
haber tomado los signos vitales del menor como
correspondía. Segundo, y más importante aún, por el
incumplimiento de su personal con la orden médica del
doctor de transfundir al menor inmediatamente y, por
tanto, posponer irrazonablemente la transfusión. Respecto
a esto último, se cuestionó la pobre decisión del
hospital de condicionar el acto de transfusión al lugar
donde se administraría y al previo relevo de
responsabilidad. Sobre esto, expresamos:
Escuetamente requirió transfusión inmediata (STAT). Bajo esta premisa nos preguntamos, ¿cómo condicionar un tratamiento tan crucial y la vida del paciente a la disponibilidad de una habitación? […] También es insostenible la pretensión de que por no haberse llenado un formulario de relevo se pospusiera el cumplimiento de la orden médica. […]La responsabilidad civil hoy se examina y resuelve en función a lo esencial y no a la forma. En el campo de la medicina con mayor justificación. Está comprometida la salud, elemento axiológico de primer orden público. Sería ilógico y vulneraría principios ético- jurídicos una dispensa por falta de cuidado (deber de diligencia). (Cita omitida)[…] CC-2019-0518 24
Todos estos argumentos denotan costumbres y prácticas institucionales rígidas e invariables que resultan inexcusables. Rechazamos que en los hospitales del país, incluyendo sus Salas de Emergencias, pueda prevalecer una rutina o un sistema administrativo inadecuado que implique desatender o posponer el tratamiento de pacientes en estado crónico, aumentando el riesgo y peligro de sus vidas. (Énfasis suplido). Núñez v. Cintrón, supra, págs. 610- 611.
Otro escenario en el cual el hospital incurre en
negligencia directa se ha visto en otras jurisdicciones,
cuando la institución falla en tener o implementar
reglas adecuadas para la comunicación de información
vital sobre el cuidado del paciente a otros que son, o
serán, responsables de su tratamiento. M.M. Bertolet,
Hospital Liability, Law and Practice, Nueva York,
Practising Law Institute, 1987, pág. 261; Véase, Keene
v. Methodist Hospital, 324 F. Supp. 233 (1971).
Por otra parte, la obligación indirecta radica en el
principio de responsabilidad vicaria. En estos casos, los
hospitales responden por las acciones u omisiones
negligentes de sus empleados, particularmente, de las
enfermeras y demás personal paramédico. Véase, Sagardía
de Jesús v. Hosp. Aux. Mutuo, 177 DPR 484, 512 (2009);
Blas v. Hosp. Guadalupe, supra; Reyes v. Phoenix
Assurance Co., 146 DPR 267, 307 (1998); Hernández v.
Gobierno La Capital, supra; Núñez v. Cintrón, supra. Esta
modalidad de responsabilidad también se da en aquellos
casos donde se demuestre la aplicación de la doctrina de CC-2019-0518 25
autoridad aparente. L. Sánchez Betances, supra, págs.
223-227.
C.
Desde los años 80, el Recinto de Ciencias Médicas de
la UPR ha auspiciado los planes de práctica médica
intramural. Dicho programa comenzó con la Escuela de
Medicina y luego con la Escuela de Odontología.
Certificación Número 123, 1996-97, Reglamento para la
creación y administración de Planes de Práctica
Universitaria Intramural en la Universidad de Puerto
Rico. Sin embargo, la implantación de estos planes no era
extensiva a todas las unidades del sistema universitario.
Por ello, al cabo de los años y en vista del éxito y el
progreso económico como incentivo para reclutar y retener
a la facultad médica, la Asamblea Legislativa decidió
enmendar la Ley de la Universidad de Puerto Rico, Ley
Núm. 1 de 20 de enero de 1966, 18 LPRA sec. 601 et seq.,
para autorizar formalmente la integración de estos planes
de práctica intramural a todas las unidades de la UPR.
Íd.
En virtud de lo anterior, se promulgó la Ley Núm.
174 el 31 de agosto de 1996, 1996 LPR 174. Mediante dicha
pieza legislativa se autorizó a la UPR, como órgano de la
educación superior, a crear en todas sus unidades planes
de práctica intramural universitaria. Art. 1 de la Ley
Núm. 174-1996, supra. Este programa tiene como propósito:
hacer disponible a la comunidad de Puerto Rico los CC-2019-0518 26
recursos humanos, la experiencia y los conocimientos del
personal docente de la UPR; exponer a los estudiantes a
un modelo de práctica profesional eficiente, ético y
moderno de alta calidad; ofrecer alternativas a la
facultad para obtener una retribución adicional; crear
recursos económicos adicionales para facilitar el
reclutamiento y la retención del personal docente;
fortalecer el presupuesto institucional, entre otros.
(Énfasis suplido). Exposición de Motivos de la Ley Núm.
174-1996, supra; véase, Rodríguez Ruiz v. Hosp. San
Jorge, 169 DPR 850 (2007). Cada unidad del sistema
establece la estructura de sus planes de práctica
intramural universitaria en conformidad con el Reglamento
aprobado por la Junta de Síndicos para esto. Art. 1 de la
Ley Núm. 174-1996, supra.
En resumen, la práctica intramural puede emplearse
para: (1) dar apoyo a investigaciones, entrenamientos y
proyectos de servicio; (2) exponer a los estudiantes a
modelos de práctica profesional; y (3) ampliar el
potencial de los estudiantes y el profesorado.
Universidad de Puerto Rico, Plan de Práctica
Universitaria Intramural
(PPUI),http://graduados.uprrp.edu/index.php?lang=es&optio
n=com_content&view=article&id=218&Itemid=473(última
visita, 5 de junio de 2020).
Obviamente, tal práctica educativa y profesional debe
ser cónsona con el derecho de todo paciente a recibir CC-2019-0518 27
servicios de salud de la más alta calidad, consistente
con los principios generalmente aceptados de la práctica
de la medicina. Art. 4 de la Ley Núm. 194-2000, según
enmendada, conocida como Carta de Derechos y
Responsabilidades del Paciente, 24 LPRA sec. 3042.
D.
Por otra parte, es harto conocido que los foros
apelativos deben deferencia a la apreciación de la prueba
realizada por los Tribunales de Primera Instancia. Rivera
Figueroa v. The Fuller Brush Co., 180 DPR 894 (2011);
McConnell v. Palau, 161 DPR 734 (2004). Como norma
general, no se descartará la apreciación de la prueba
desfilada, las determinaciones de hechos y las
adjudicaciones de credibilidad que haga el foro de
instancia, a menos que haya indicios de pasión,
prejuicio, parcialidad o error manifiesto. Suárez Cáceres
v. Com. Estatal Elecciones, 176 DPR 31 (2009); Serrano
Muñoz v. Auxilio Mutuo, 171 DPR 717, 741 (2007); Argüello
v. Argüello, 155 DPR 62, 79 (2001).
Ahora bien, distinto es el caso cuando los
tribunales apelativos se enfrentan a la evaluación de
determinaciones de hechos fundamentadas en la prueba
pericial y documental. En tales situaciones, hemos dicho
que este Tribunal está en igual posición de evaluarla,
pudiendo adoptar su propio criterio en la apreciación o
evaluación de la misma, incluso, hasta descartarla,
aunque resulte técnicamente correcta. Dye-Tex P.R., Inc. CC-2019-0518 28
v. Royal Ins. Co., P.R., 150 DPR 658 (2000); Culebra
Enterprises Corp. v. E.L.A., 143 DPR 935 (1997);
Rodríguez Cancel vs. A.E.E., 116 DPR 443 (1985).
Como mencionáramos, en un caso de daños por
impericia médica, el promovente de la acción debe
establecer su caso mediante prueba pericial. Véase,
Rodríguez Crespo v. Hernández, supra, pág. 649. Un perito
“es una persona que, a través de la educación o
experiencia, ha desarrollado un conocimiento o destreza
sobre una materia de manera que puede formar una opinión
que sirva de ayuda al juzgador”. SLG v. Mini-Warehouse,
179 DPR 322, 338 (2010). También “es la persona
entendida, el individuo competente, idóneo, por tener
unas determinadas aptitudes y conocimientos, por poseer
una adecuada capacidad”. Íd.
En términos generales, podrán calificar y testificar
como perito quienes posean especial conocimiento,
destrezas, experiencias, adiestramientos o instrucción
suficiente para cualificarlas como un experto o perito en
el asunto sobre el cual habrá de prestar testimonio.
Regla 703 de las Reglas de Evidencia, 32 LPRA Ap. VI;
véase, además, E.L. Chiesa Aponte, Reglas de Evidencia
Comentadas, San Juan, Ediciones Situm, 2016, pág. 243.
Así pues, no se requiere grado académico ni publicaciones
en el área particular de peritaje, así como tampoco tener
licencia. Chiesa Aponte, op. cit., pág. 243; R.
Emmanuelli Jiménez, Prontuario de Derecho Probatorio CC-2019-0518 29
puertorriqueño: nuevas Reglas de Evidencia 2010, 3ra ed.,
San Juan, Ediciones Situm, 2010, págs. 412-413; véase,
además, Pueblo v. Echevarría, 128 DPR 299, 334 (1991).
Ahora bien, lo anterior no le resta al hecho de que esto
incide sobre el valor probatorio del testimonio pericial.
Es decir, si bien es cierto que existe liberalidad en
cuanto a la capacidad pericial esto no significa que “la
mayor o menor competencia del perito sea irrelevante para
apreciar su valor probatorio”. Dye-Tex P.R., Inc. v.
Royal Ins. Co., supra, págs. 663-664.
En esa línea, el valor probatorio del testimonio
pericial dependerá de varios factores, entre los que se
destacan los siguientes: (1) si el testimonio está basado
en hechos o información suficiente; (2) si el testimonio
es producto de principios y métodos confiables; (3) si la
persona aplicó los principios y métodos de manera
confiable a los hechos del caso; (4) si el principio
subyacente al testimonio ha sido aceptado generalmente en
la comunidad científica; (5) las calificaciones o
credenciales de la persona testigo, y (6) la parcialidad
de la persona testigo. Regla 702 de las Reglas de
Evidencia, 32 LPRA Ap. VI, R. 702.
En varias ocasiones, hemos señalado que la
especialidad del perito en un área determinada es
decisiva en lo que respecta al valor probatorio que el
juzgador de hechos le adjudique a su testimonio. Véase,
E. L. Chiesa Aponte, Tratado de Derecho Probatorio, Tomo CC-2019-0518 30
I, Publicaciones JTS, 1998, pág. 594. Es por ello que la
falta de especialidad incide sobre el peso de la prueba,
más no en la cualificación de un testigo como perito.
Dye-Tex P.R., Inc. v. Royal Ins. Co., supra, pág. 664.
III
En el presente caso, la parte peticionaria arguye que
el Tribunal de Apelaciones omitió por completo la prueba
desfilada en el juicio, relacionada a la norma de cuidado
médico adoptada en la profesión en los casos de cáncer de
ovario. Máxime cuando el tiempo de espera para una
cirugía de estadio se aparta del “standard of care” según
declarado por los testigos y perito de la UPR. Además,
los peticionarios atribuyen la negligencia de los
recurridos a la mala utilización de los recursos
disponibles y al limitado juicio profesional a la hora de
calendarizar las cirugías.
Por su parte, la UPR sostiene que no se le puede
imputar responsabilidad a los médicos interventores por
la falta de recursos que están fuera de su control.
Particularmente, llamó a la atención el hecho de que para
el 2012 en Puerto Rico solo existían tres (3)
ginecólogos-oncólogos. Además, el volumen de pacientes
era excesivamente alto y solo contaban con las salas de
operaciones de la ASEM. Por otra parte, la UPR alega que
la paciente fue orientada sobre el tiempo de espera para
la cirugía y sobre otras alternativas de tratamiento
fuera de Puerto Rico. De modo que la decisión de la Sra. CC-2019-0518 31
Sheila De Jesús Pagán de continuar con el plan
establecido por la Clínica constituye causa suficiente
para eximirlos de responsabilidad.
Ante los planteamientos encontrados, corresponde
determinar si la parte peticionaria logró establecer un
caso prima facie de negligencia médica. Para ello, se
debe evaluar si, en primer lugar, demostró cuáles son
las normas mínimas de conocimiento y cuidado médico
aplicables al presente caso y, que la UPR causó los
daños que resultaron de su incumplimiento con las
mismas. En segundo lugar, si demostró que la UPR - como
institución hospitalaria - se apartó de los criterios de
razonabilidad y previsibilidad en el cuidado de la Sra.
Sheila De Jesús Pagán.
Con ello en mente y luego de evaluar la prueba
pericial vertida en el juicio, es forzoso concluir que
el Tribunal de Apelaciones se apartó del estándar
probatorio requerido en este tipo de caso, relevando
equivocadamente a la UPR de responsabilidad. Veamos.
Respecto a las normas de conocimiento y cuidado
médico, existe consenso unánime entre los testigos y
peritos de las partes en cuanto a que la cirugía de
estadio es el procedimiento adecuado para una paciente
con cáncer de ovario y endometrio. En palabras
sencillas, una cirugía de esta naturaleza sirve para
identificar la magnitud y extensión de la enfermedad que
aqueja a la paciente. Conforme al resultado que revele CC-2019-0518 32
la intervención, se procede a delinear el tratamiento
adecuado; ya sea la remoción de tejidos, quimioterapia o
radioterapia, según sea el caso. En ese sentido, la
cirugía de estadio como plan a seguir no fue ni ha sido
cuestionada en el presente caso.
Es decir, el verdadero problema estriba en el factor
tiempo. Nos debemos preguntar, ante un cuadro clínico
como el de la Sra. Sheila De Jesús Pagán y a tenor con
el estándar médico, ¿cuál es el término de tiempo
razonable que debe esperar una paciente para ser
sometida a una cirugía de estadio? Distintas son las
respuestas que brindaron los peritos de las partes. Por
un lado, la doctora Ortiz Roque - perito de la parte
peticionaria – afirmó que la cirugía debe realizarse
dentro de sesenta y dos (62) días siguientes al
diagnóstico. Fundamentó su contestación en el estándar
médico prevaleciente en Europa para estos casos. Por
otra parte, el doctor Rodríguez Arroyo – perito de la
UPR - explicó que lo correcto es intervenir a la
pruebas. Tal aseveración está predicada en las normas de
cuidado médico establecidas por el Gynecologic Oncology
Group (GOG).
Ante la diferencia de criterios, se le debió otorgar
mayor credibilidad y valor probatorio a las declaraciones
del doctor Rodríguez Arroyo al respecto, dado que a CC-2019-0518 33
diferencia de la perito de la parte peticionaria, éste es
especialista en ginecología-oncológica. Por tanto, a
tenor con el testimonio del perito de la UPR, la cirugía
de estadio de la Sra. Sheila De Jesús Pagán debía
realizarse en un periodo de seis (6) semanas desde que se
obtuvo el diagnóstico. Así, establecida la norma mínima
de conocimiento y cuidado médico prevaleciente y
aplicable al caso de autos, corresponde evaluar si la UPR
se apartó de la misma. Para ello, debemos auscultar desde
qué fecha comenzó a contar dicho término.
La parte peticionaria sugiere que las seis (6)
semanas comenzaron a contar desde el 8 de agosto de 2012
cuando la paciente acudió por primera vez a la Clínica.
Para ese entonces el cáncer de ovario ya había sido
diagnosticado como resultado de la biopsia que le habían
realizado en junio del mismo año; de modo que era
suficiente para proceder con la cirugía de estadio. Sin
embargo, debemos rechazar tal propuesta dado que surge de
la prueba que la UPR tiene como política institucional
referir a sus patólogos toda biopsia anterior que fuera
realizada por otro centro patológico. Ello, a los fines
de corroborar el diagnóstico original y evitar errores en
el tratamiento. Tal proceder ciertamente es apropiado y
se ajusta a la buena práctica de la medicina, según
declarado por el perito de la UPR. Además, tampoco se
debe tomar dicha fecha como punto de partida dado que era
necesario y recomendable realizarle a la paciente una CC-2019-0518 34
biopsia de endometrio, junto con otros estudios
pertinentes para tener un cuadro clínico más completo y
certero previo al correspondiente tratamiento.
Por su parte, la UPR sostiene que las seis (6)
semanas comenzaron a transcurrir el 17 de octubre de
2012, cuando la Clínica obtuvo oficialmente los
resultados de las laminillas de la biopsia de ovario,
confirmando el diagnóstico original: cáncer de ovario. Es
decir, fue ese día cuando se logró completar el cuadro
clínico de la paciente. Aun cuando pareciera correcta la
teoría de la parte recurrida, debemos rechazarla.
Primero, porque de haber sido el caso, con un simple
cálculo matemático podemos concluir que las seis (6)
semanas se cumplieron el 28 de noviembre de 2012, sin que
la Sra. Sheila De Jesús Pagán fuera intervenida.
Segundo, porque surge de la prueba que para el 5 de
septiembre de 2012 el reporte de las laminillas de la
biopsia de ovario ya estaba disponible. No obstante, la
Clínica advino en conocimiento del resultado el 17 de
octubre de 2012, cuando finalmente procuró el mismo
directamente con patología. O sea, la UPR desperdició más
de un mes en el tratamiento de la paciente; cuando
mediante una simple gestión pudo haber conocido el
resultado semanas antes. Ante tales circunstancias,
parece ser lo más adecuado computar las seis (6) semanas
a partir del 5 de septiembre de 2012. No obstante, el
tiempo recomendado se cumplió el 17 de octubre de 2012 CC-2019-0518 35
sin que la Sra. Sheila De Jesús Pagán hubiera sido
intervenida.43
Vemos pues, que en cualesquiera de los escenarios
antes descritos la conclusión es la misma: la UPR se
apartó del “standard of care” al no actuar conforme a la
exigencia predicada en la profesión médica. Falló al no
realizarle a la Sra. Sheila De Jesús Pagán la cirugía de
estadio dentro de las seis (6) semanas recomendadas.
Esperar hasta el 4 de diciembre de 2012, como lo hizo,
para realizar la cirugía claramente no era concebible, ni
siquiera para la parte recurrida. Así por ejemplo, el
perito de la UPR declaró:
P …¿qué…? ¿Entiende usted que es adecuado esperar hasta diciembre 4 para hacer la cirugía de estadio?
R No.
P ¿Por qué?
R Yo digo que no porque nosotros establecimos que un paciente desde el momento en que lo recibo yo como profesional, al momento en que yo tenga una determinación de manejo de ese paciente, debe ser seis semanas.44
El doctor Rodríguez Arroyo reconoció que el cáncer
de ovario puede desarrollarse en cuestión de semanas.45
Éste estuvo de acuerdo en cuanto a que una oportuna
Aun si calculáramos el término de seis (6) semanas 43
a partir del 17 de octubre de 2012, el desenlace sería el mismo. La Sra. Sheila De Jesús Pagán no fue intervenida dentro del tiempo recomendado. 44Transcripción de la prueba oral de 9 de marzo de 2018, págs. 70-72. 45Íd., pág. 188. CC-2019-0518 36
intervención hubiera mejorado la prognosis de la Sra.
Sheila De Jesús Pagán.46 De igual manera, la doctora
Umpierre Catinchi admitió que el tiempo de espera para la
cirugía no era el apropiado, “no es lo óptimo”.47
P Le pregunto doctora, qué distinto hubiese hecho usted en el tratamiento de la paciente que no hizo en aquel momento del 2012.
R Me hubiera … me hubiera encantado poderla haber operado antes de lo que…llevarla a Sala de Operaciones, para por lo menos poder documentar cuan extensa era su enfermedad en ese momento.48
Hay que añadir que, desde temprano en el caso,
específicamente desde el 8 de agosto de 2012, la UPR
tenía conocimiento de la urgencia que ameritaba
intervenir a la paciente; cuando el doctor Santos Reyes,
quien también trabajaba en la Clínica, solicitó una cita
“lo antes posible para cirugía”. Además, advirtió que la
paciente tenía un diagnóstico de cáncer de ovario posible
estadio IA.
No cabe duda de que la prolongación de la cirugía en
este caso repercutió en el progreso mortal de la
enfermedad que padecía la Sra. Sheila De Jesús Pagán.
Como apuntáramos, para los médicos de la UPR ello era
totalmente previsible. “[S]iempre existe esa posibilidad
porque no tenemos manera de saber cuánto tiempo va a
tardar en progresar de una cosa a la otra. Por eso es que
se sugiere a la gente que se intervenga lo antes
Íd., pág. 198. 46
Transcripción de la prueba oral de 7 de marzo de 47
2018, pág. 51. 48Íd., pág. 59. CC-2019-0518 37
posible”.49 En ese sentido, todo apunta a que la UPR fue
negligente al no realizarle a la Sra. Sheila De Jesús
Pagán la cirugía de estadio dentro del parámetro
establecido para ello, apartándose del “standard of
care”. Es evidente que tal desviación es la causa próxima
de la muerte de la Sra. Sheila De Jesús Pagán y, en
consecuencia, de los daños sufridos por la parte
peticionaria.
Ahora bien, a pesar de que la parte peticionaria
estableció un caso prima facie de negligencia médica,
¿por qué el Tribunal de Apelaciones relevó a la UPR de
responsabilidad por los alegados daños? Para justificar
su decisión, el foro recurrido resaltó que la Sra. Sheila
De Jesús Pagán fue orientada sobre el tiempo de espera
para la cirugía y sobre su derecho de buscar otras
alternativas. No solo eso, sino que familiares de ésta le
ofrecieron ayuda para atenderse en los Estados Unidos.
Tales aseveraciones dan la impresión de que dicho foro le
atribuyó responsabilidad a la paciente por el hecho de
haberse negado a acudir a un doctor en la práctica
privada, en o fuera de Puerto Rico. No se puede validar
ni pretender subsanar la conducta negligente de la UPR,
fijándonos en la mera alegación de que la paciente tenía
conocimiento sobre el tiempo de espera y sobre su derecho
a indagar otras alternativas. Desde luego, es desacertado
Íd., pág.52. 49 CC-2019-0518 38
el razonamiento del tribunal apelativo intermedio al
respecto.
Primero, porque es harto conocido que la Sra. Sheila
De Jesús Pagán precisamente acudió a la Clínica porque
carecía de los recursos económicos necesarios para
sufragar cualquier tratamiento privado para su
enfermedad. Evidencia de ello es que no pudo costear el
tratamiento bajo el cuidado del doctor Santos Reyes en la
práctica privada, por lo que fue referida a la Cínica.
Además, no existe controversia en cuanto a que la
paciente era beneficiaria del plan de salud del gobierno.
Segundo, aun cuando la Sra. Sheila De Jesús Pagán tenía
familiares en Estados Unidos, no surge de la prueba que
el apoyo que pretendían brindarle fuera categóricamente
de índole económico. En cualquier caso, la Sra. Sheila De
Jesús Pagán entendió que la mejor decisión para su salud
era continuar con el plan establecido por la Clínica. No
por ello debe castigársele aminorando la validez de su
reclamación contra los recurridos.
Como bien declararon los testigos de la UPR y
reconoció el foro recurrido, para muchas mujeres con
cáncer ginecológico la Clínica es la única alternativa
que tienen para ser atendidas en el cuidado de su salud.
Sin importar las razones que tengan para acudir a la
misma, económicas o por conveniencia, confían en que
recibirán un tratamiento adecuado, digno de la profesión
que ejercen. De modo que la premisa del Tribunal de CC-2019-0518 39
Apelaciones respecto a que el conocimiento de la paciente
sobre el tiempo de espera es eximente de responsabilidad
- avalada por la UPR en su escrito, resulta patentemente
equivocada.
En segundo orden, para justificar el relevo de
responsabilidad de la UPR, el tribunal recurrido tomó
conocimiento judicial sobre la crisis de subespecialistas
en ginecología-oncológica en Puerto Rico para el 2012-
2013. Hecho que no pretendo refutar, puesto que surge de
la prueba que para la fecha solo existían tres (3)
ginecólogos-oncólogos en la Isla, de los cuales dos (2)
trabajaban para la Clínica. Ahora bien, hay que destacar
que la crisis económica a la que alude tanto el foro
recurrido como la UPR, no es reciente ni tampoco se
remonta a la fecha de los hechos. Sino que la falta de
subespecialistas en la materia es un hecho que viene
ocurriendo hace más de treinta (30) años.50 Atribuyen tal
La doctora Romaguera Agrait declaró: 50
P ¿A qué usted se refiere con “problemas de infraestructura”? R Primero que nada, los fondos para poder tener más personal… P Unjú… R …verdad, específicamente los ginecólogos oncólogos… […] P Ajá. ¿Para tener personal? Okey. R Sí, porque si no tenemos la infraestructura económica para poder pagarle, no podemos tener… […] R Muchas veces equipo… […] R …que llevamos hace mucho tiempo, pero ahora esta más…mas presente en nuestra mesa, pues, muchas veces tenemos que cancelar pacientes porque no tenemos el equipo. CC-2019-0518 40
situación a la falta de recursos económicos para
contratar más personal y equipos.51 Sin importar lo
anterior y conscientes de su deficiencia en el manejo de
los casos, la Clínica continúa aceptando pacientes. Para
la doctora Romaguera Agrait – testigo de la UPR, esto no
cumple con el “standard of care”.
P “Sí”. ¿Y eso usted entiende que cumple con el “standard of care”?
R No, yo no considero que eso cumple con el “standard of care”. Muchas veces nosotros no podemos seguir nuestros “standard of care”.52
No podemos rayar en lo automático y avalar la
práctica de la Clínica de ofrecer sus servicios en
condiciones precarias. El que ello haya ocurrido así por
tantos años, convirtiéndose en un hábito, no justifica
que la UPR se desvíe de las normas establecidas en la
comunidad médica. Lo único que ello denota es la
irresponsabilidad de la UPR en la administración de sus
recursos y no por ello podemos perjudicar a los pacientes
que a ciegas ponen en sus manos el cuidado de su salud.
Como dijéramos, en una causa de acción por negligencia
médica los hospitales también responden por los daños
sufridos, siempre que su conducta se hubiese apartado de
P ¿Y eso es ahora o en el 2012? R Eso es desde que yo soy residente. P Esa era la próxima pregunta. O sea, ¿esto lo viene viendo desde que usted era estudiante? R Esto yo lo he vivido treinta y ocho años de mi vida. Véase, transcripción de la prueba oral de 8 de marzo de 2018, págs. 36-37. 51Íd.
52Íd., pág. 38. CC-2019-0518 41
los criterios de razonabilidad y previsibilidad en el
cuidado del paciente.
Según discutido a la saciedad, la cirugía de estadio
era esencial para conocer la extensión del cáncer y el
tratamiento a seguir. Así, aun cuando las salas de
operaciones son administradas por un tercero, es la
Clínica quien tiene el poder decisional de programar las
cirugías, siempre que lo haga durante los días asignados.
Aferrarse a la costumbre de calendarizar las cirugías por
orden de llegada, sin tan siquiera considerar elementos
de necesidad y de riesgo de la paciente resulta
inexcusable. No cabe duda de que los recurridos se
apartaron de su responsabilidad con las pacientes que los
visitan, faltando a su deber de diligencia en el cuidado
de sus vidas.
De igual modo, la salud y vida de una persona no
puede estar condicionada ni ser perjudicada por la falta
de recursos. En ese sentido, la UPR tiene la obligación
de contar con las facilidades, equipos y sistemas de
administración necesarios para suplir su capacidad de
asistencia. De lo contrario, incurre en negligencia.
Es un hecho incontrovertido que la Clínica tiene
asignado un (1) solo día en la semana, en ocasiones dos
(2), las salas de operaciones para realizar
procedimientos ginecológicos. Esta distribución de las
salas resulta similar a la práctica privada, donde al
doctor Rodríguez Arroyo le asignan dos (2) días en semana CC-2019-0518 42
para realizar sus procedimientos. No obstante, en el caso
de la UPR la limitación en el equipo es uno de los
factores que impide el aprovechamiento óptimo de las
salas de operaciones. Ello, toda vez que se utiliza el
mismo equipo en todos los procedimientos; permitiendo que
el proceso de limpieza de estos retrase las operaciones.
Bajo tales circunstancias, la Clínica solo logra realizar
hasta dos (2) operaciones por día; mientras que en la
práctica privada el perito de la UPR realiza hasta ocho
(8) operaciones al día. Ciertamente, la limitada
disponibilidad de equipos contribuye a la determinación
de incumplimiento de la UPR con su deber de contar y
proveer los recursos necesarios para los servicios que
ofrece. Recordemos que la responsabilidad de los
hospitales no se mide por el hecho de que sea una
institución hospitalaria pública o privada. Su sentido de
responsabilidad y compromiso para con sus pacientes y
visitantes debe cumplir siempre con las normas de cuidado
vigentes en la profesión.
Otro punto importante es que la UPR carece de un
protocolo de comunicación, que de alguna manera permita
una comunicación directa y eficiente entre la Clínica y
las salas de emergencias, respecto al cuidado de sus
pacientes. Ello cobra mayor importancia en este caso
puesto que la doctora Umpierre Catinchi le dio
instrucciones a la Sra. Sheila De Jesús Pagán para que
acudiera a sala de emergencias si su condición empeoraba CC-2019-0518 43
fuera de horas laborales. Lo cual, en efecto, ocurrió en
cuatro (4) ocasiones. En una de sus visitas a la sala de
emergencias, particularmente, el 22 de noviembre de 2012,
le identificaron una masa pélvica de 18 c.m. Dicha
información tan valiosa nunca llegó a oídos de la doctora
Umpierre Catinchi ni de la Clínica, por lo que no se tomó
acción sobre ello.
En definitiva, la UPR fue negligente al incumplir
con su obligación de proveerle atención médica de cuidado
a la Sra. Sheila De Jesús Pagán conforme a la mejor
práctica de la medicina y dentro de los linderos de la
prudencia y razonabilidad. La falta de recursos
económicos y de personal no debe servir de excusa para
ninguna institución hospitalaria que infrinja el derecho
de todo paciente a recibir servicios de salud de la más
alta calidad, consistente con los principios generalmente
aceptados en la práctica de la medicina. En consecuencia,
la UPR responde por los sufrimientos y angustias mentales
sufridos por la parte peticionaria.53 En virtud de lo
anterior, resulta innecesario entrar a considerar el
segundo señalamiento de error.
IV
Por los fundamentos antes expuestos, estoy conforme
con revocar la sentencia del Tribunal de Apelaciones y
Recordemos que la causa de acción contra el tercero 53
demandado - Gobierno de Puerto Rico, se encuentra paralizada en virtud de la Ley PROMESA. Una vez se decrete el levantamiento de la paralización, la UPR puede continuar con su reclamación contra esta parte. CC-2019-0518 44
reinstalar la sentencia emitida por el Tribunal de
Primera Instancia.
Luis F. Estrella Martínez Juez Asociado EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO
Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas y otros CC-2019-0518
Terceros demandados
Opinión Disidente emitida por el Juez Asociado señor MARTÍNEZ TORRES.
En San Juan, Puerto Rico a 25 de febrero de 2021.
Este Tribunal impone responsabilidad civil a la
Clínica de Ginecología-Oncológica de la Universidad de
Puerto Rico (en adelante, “Clínica UPR”), porque
alegadamente incumplió con su obligación de proveer
atención médica a la Sra. Sheila De Jesús Pagán. La
supuesta negligencia estriba en que la Clínica de la UPR
no le realizó a la señora De Jesús Pagán una cirugía de
estadio antes de la fecha establecida por la
Administración de Servicios Médicos de Puerto Rico (ASEM),
entidad encargada de proveer el acceso a las salas de
operaciones del Centro Médico, para que las usen las CC-2019-0518 2
clínicas de la Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias
Médicas de la UPR.
Lamentablemente, este Tribunal le imputa
responsabilidad a la Clínica de la UPR por algo que está
fuera de su control. No lo está por la sencilla razón de
que es ASEM y no la Clínica de la UPR la proveedora y
responsable de las salas de operaciones en las cuales los
doctores de la Clínica de la UPR realizan cirugías.
Por lo tanto, no se cumple el criterio de nexo causal
entre el acto médico y el daño sufrido. Weber Carrillo v.
ELA et al., 190 DPR 688, 722 (2014); Nieves Díaz v.
González Massas, 178 DPR 820, 843 (2010). Véanse, además:
López v. Porrata Doria, 169 DPR 135 (2006); Soto Cabral v.
ELA, 138 DPR 298, 309 (1995). Por eso disiento
respetuosamente.
I.
El 28 de junio de 2012, se removió el ovario derecho
a la señora De Jesús Pagán. Como parte de esta
intervención, se realizó una prueba patológica del tejido
removido, que arrojó que la señora De Jesús Pagán padecía
de cáncer de ovario.
Con este resultado, la señora De Jesús Pagan acudió
el 6 de agosto de 2012 a la oficina del Dr. Luis Santos
Reyes, quien tiene una práctica privada de ginecología-
oncológica. El doctor Santos Reyes refirió a la señora De
Jesús Pagán a la Clínica de la UPR, porque él no aceptaba
el plan médico del gobierno. CC-2019-0518 3
Así, el 8 de agosto de 2012, la señora De Jesús Pagán
visitó la Clínica de la UPR. Inmediatamente la atendió la
Dra. Sharee Umpierre Catinchi. Como parte de la evaluación
inicial, la doctora Umpierre Catinchi le realizó a la
señora De Jesús Pagán un examen pélvico, una biopsia de
endometrio y un Papanicolau. La Clínica de la UPR
calendarizó una cita de seguimiento para el 29 de agosto
de 2012.
Ese día, la doctora Umpierre Catinchi informó a la
señora De Jesús Pagán que los resultados de los exámenes
arrojaron que padecía de cáncer en el endometrio. Así, la
Clínica de la UPR pautó la cirugía de estadio para el 4 de
diciembre de 2012, la cual era la próxima fecha disponible
que tenía ASEM para que operaran en sus facilidades.
Con el fin de estudiar las opciones de fertilidad de
la señora De Jesús Pagán, el 6 de septiembre de 2012 la
doctora Umpierre Catinchi la refirió al Programa de
Fertilidad de la Clínica de la UPR. Tras asistir a la
consulta, la señora De Jesús Pagan desistió de la idea de
preservar óvulos y decidió continuar con el tratamiento de
cáncer de ovario.
Una semana después de la visita al Programa de
Fertilidad de la Clínica de la UPR, el 12 de septiembre de
2012, la señora De Jesús Pagán y sus familiares acudieron
a una cita de seguimiento a la Clínica de la UPR. En esa
ocasión, según consta en el récord médico, fueron
orientados sobre la deseabilidad de adelantar la fecha de
la cirugía, pero que ello era bien difícil ante la CC-2019-0518 4
indisponibilidad de las salas de operaciones en el Centro
Médico. Así, se ofreció a la paciente la opción de
referirla a un ginecólogo-oncólogo privado para una
intervención quirúrgica más temprana.
El 17 de octubre de 2012, la señora De Jesús Pagán
visitó por última vez la Clínica de la UPR. Surge del
expediente que en esa ocasión se quejó de dolor
intermitente en el lado izquierdo. Luego de una primera
gestión por parte de la Clínica de la UPR, ASEM le remitió
los resultados de la patología de las laminillas que
recogían el tejido de la biopsia del ovario extirpado el
28 de junio de 2012. Ese resultado confirmaba la patología
hecha el 5 de julio de 2012. De igual manera, se le
informó a la Sra. De Jesús Pagán que si sentía dolor o si
su condición de salud empeoraba, acudiera a la Clínica de
la UPR y que si la condición empeoraba en horas no
laborables, acudiera a cualquier sala de emergencia.
Al transcurrir el tiempo, la condición de salud de la
señora De Jesús Pagán empeoró. Esto requirió que esta
acudiera en al menos siete (7) ocasiones a salas de
emergencias. En ninguna de esas vistas se le realizó a la
señora De Jesús Pagán estudio alguno para auscultar el
origen del dolor abdominal pélvico. Tampoco se desprende
del récord médico que la señora De Jesús Pagan o el
hospital donde fue atendida le notificara a la Clínica de
la UPR las complicaciones médicas que atravesaba.
El 4 de diciembre de 2012, la doctora Umpierre
Catinchi atendió a la señora De Jesús Pagan como parte del CC-2019-0518 5
proceso de exámenes previos al inicio de la cirugía de
estadio ese día. Estos exámenes demostraron,
lamentablemente, que la señora De Jesús Pagán ya no era
candidata para la cirugía de estadio, porque su cáncer de
ovario había metastizado.
Tras varios estudios, la señora De Jesús Pagán fue
dada de alta el 6 de diciembre de 2012. Una semana
después, el 13 de diciembre de 2012, la señora De Jesús
Pagan tuvo que ser llevada de emergencia al Hospital
Cristo Redentor y posteriormente trasladada al Hospital
Universitario de Adultos. El diagnóstico médico era sepsis
severa, hipocalemia y fallo renal. Lamentablemente, la
señora de Jesús Pagán falleció el 2 de enero de 2012.
Así las cosas, el 21 de noviembre de 2014, la parte
peticionaria presentó demanda sobre daños y perjuicios
contra la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias
Médicas, la Escuela de Medicina y varios demandados
desconocidos. Ap. Sol. Cert., págs. 77-80. Oportunamente,
la Universidad de Puerto Rico contestó la demanda y negó
la negligencia imputada.
Luego de varios tramites, el 19 de febrero de 2016,
la Universidad de Puerto Rico, presentó una demanda de
tercero contra el Estado Libre Asociado (ELA) y ASEM. La
causa de acción contra el ELA quedó paralizada en virtud
de la Ley Promesa, 48 U.S.C. secc. 2101, et seq. Ap. Sol.
Cert., pág. 166. En el caso de ASEM, el foro primario
desestimó la demanda de tercero, porque la estimó
prescrita. Ap. Sol. Cert., págs. 169-176. CC-2019-0518 6
II.
Como primer paso, es menester distinguir la
personalidad legal de la Clínica de la UPR de la de ASEM.
ASEM se creó mediante la Ley Núm. 66 de 22 de junio de
1978, 24 LPRA sec. 342 et seq., según enmendada, conocida
como la “Ley de la Administración de Servicios Médicos de
Puerto Rico”. Allí, el legislador estableció las funciones
y personalidad legal de ASEM. En específico, en el Art. 3,
24 LPRA sec.342b, se dispuso lo siguiente:
"Artículo 3. - Creación; exención de contribuciones y derechos. Se crea la Administración de Servicios Médicos de Puerto Rico, como instrumentalidad del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, adscrita al Departamento de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico independiente y separada de cualquier otra administración u organismo creado o que se cree en el futuro en el Departamento de Salud y la cual estará bajo la dirección y supervisión del Secretario de Salud. Dicha Administración tendrá personalidad legal separada de todo funcionario de la misma y del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico y sus agencias, instrumentalidades, corporaciones públicas y subdivisiones políticas. (Énfasis suplido.)
Como se advierte, el legislador confirió a ASEM
personalidad jurídica independiente de todas las
instrumentalidades o dependencias del Gobierno. Entre esas
está la Universidad de Puerto Rico, una corporación
pública. Véase, Art. 3.1 de la Ley Núm. 1 de 20 de enero
de 1966, según enmendada, conocida como la “Ley de la
Universidad de Puerto Rico”, 18 LPRA sec. 602a.
Por otro lado, las clínicas del Recinto de Ciencia
Médicas fueron creadas por la Ley de la Universidad de
Puerto Rico. Esta pieza legislativa autorizó a la CC-2019-0518 7
Universidad de Puerto Rico a crear planes de practica
universitaria intramural en sus unidades. Íd., Art. 12(g).
18 LPRA sec. 612(g). Véase, Rodriguez Ruiz v. Hosp. San
Jorge, 169 DPR 850, 868 (2007).
En virtud de dicha encomienda, se crearon los “Planes
de Práctica Universitaria Intramural” (en adelante
“Planes”). Certificación Numero 123, 1996-97, Reglamento
para la creación y administración de Planes de Practica
Universitaria Intramural en la Universidad de Puerto Rico.
Estos Planes tenían la encomienda de “ofrecer servicios
mediante contratos, a personas e instituciones públicas y
privadas utilizando personal docente y de apoyo que
participe voluntariamente, generando recursos para la
institución y el personal participante”. Art. 15(a)(10) de
la Ley de la Universidad de Puerto Rico, 18 LPRA sec.
614(a)(10). Además, los contratos hechos al amparo de los
Planes, como el de la Clínica de Ginecología-Oncológica,
se otorgan a nombre de la Universidad de Puerto Rico y son
suscritos, en representación suya, por el Rector de la
unidad correspondiente. Art. XII, Certificación Núm. 123
1996–97. De igual forma, la Universidad de Puerto Rico y
por consiguiente todas sus dependencias, “tendrá autoridad
para demandar y ser demandada”. Art. 3.1 de la Ley de la
Universidad de Puerto Rico, supra.
En resumen, queda claro que la UPR y ASEM ostentan
personalidad legal separada e independiente una de la
otra. Por lo tanto, están sujetas a responder de manera
individual por los daños que causen. CC-2019-0518 8
Delimitada la personalidad jurídica de ambas
entidades, veamos si la Clínica de la UPR es responsable
por los daños a los recurridos.
III.
Para la correcta disposición del caso, bastaba aplicar
los tres criterios básicos para probar cualquier acción en
daños por impericia médica, a saber: (1) la ocurrencia de
un acto médico culposo y negligente; (2) la producción de
un daño real y (3) la relación causal entre el acto médico
y el daño sufrido. Arrieta v. De la Vega, 165 DPR 538,
548-549 (2005).
Como los primeros dos criterios se cumplieron, paso a
discutir el tercero. Hemos expresado que, en materia de
relación causal, rige la doctrina de la causalidad
adecuada, lo cual quiere decir que no será causa toda
condición sin la cual no se hubiera producido el
resultado, sino la que ordinariamente lo produce según la
experiencia general. Nieves Díaz v. González Massas,
supra; López v. Porrata Doria, 169 D.P.R. 135, 151–152
(2006).
Ese principio establece que en todo caso en que se
reclame compensación por daños y perjuicios, el demandante
tiene que establecer en forma preponderante que la
negligencia del demandado fue la que con mayor
probabilidad causó el daño sufrido. Este concepto de la
causa próxima postula, además, que la ocurrencia del daño
que da base a la reclamación era previsible dentro del
curso normal de los acontecimientos. En otras palabras, CC-2019-0518 9
causa es la condición que ordinariamente produce el daño,
según la experiencia general, y este nexo causal puede
romperse ante la ocurrencia de un acto extraño. Nieves
Díaz v. González Massas, supra; López v. Porrata Doria,
supra. Ese nexo causal será imprescindible en una
reclamación en daños y perjuicios, ya que es el elemento
del acto ilícito que vincula al daño directamente con el
hecho antijurídico. Rivera v. S.L.G. Díaz, 165 D.P.R. 408,
422 (2005)
Evidentemente, la mayoría concluye que la Clínica de
la UPR se apartó de la norma mínima de cuidado médico, al
no realizarle a la señora De Jesús Pagan la cirugía de
estadio dentro de las seis semanas, como indicaron los
peritos. Es cierto que la espera que experimentó la señora
De Jesús Pagán para realizarse la cirugía de estadio no
fue adecuada, según los estándares médicos. No obstante,
difiero en imputarle la demora a la Clínica de la UPR,
porque esa institución académica no tiene el control de la
disponibilidad de las salas de operaciones.
Del expediente queda claro que la Clínica de la UPR -
al momento de los hechos- no contaba con salas de
operaciones para llevar a cabo sus procedimientos y
dependía de la disposición de las salas de operaciones del
Centro Médico de Puerto Rico, que administraba ASEM. Ap.
Sol. Cert., págs. 11 y 14. Además, esas salas de
operaciones de ASEM no son exclusivas para los pacientes
de la Clínica de la UPR. Se comparten con pacientes de
Ortopedia, Cirugía General, Neurocirugía, Oftalmología, CC-2019-0518 10
Otorrinolaringología, entre otros. Ap. Sol. Cert., pág.
11. Esas son facilidades independientes de la UPR.
La Opinión de Conformidad establece erróneamente que
“aun cuando las salas de operaciones son administradas por
un tercero, es la Clínica quien tiene el poder decisional
de programar las cirugías”. Opinión de Conformidad, pág.
35. A la Clínica de la UPR se le asignan los días de las
salas de operaciones a base de un libro que provee ASEM,
del que surgen las fechas disponibles. Ap. Sol. Cert.,
pág. 6. No es correcto que la Clínica era la responsable
de asignar las fechas de operación. Según se desprende de
los hechos incontrovertidos, la Clínica de la UPR asignaba
las fechas de operaciones según el orden de llegada de los
pacientes y de la disponibilidad que ASEM le proveía en el
libro de fechas elegibles para operaciones.
También hay que considerar que a un número
considerable de los casos que llegan a la Clínica de la
UPR se les tiene que hacer una cirugía de estadio. Tanto
los testigos como los peritos de las partes y hasta la
misma Opinión de Conformidad reconocen que esa
intervención quirúrgica es necesaria y acorde al estándar
médico para identificar la extensión de la enfermedad y el
tratamiento adecuado para los pacientes. Opinión de
Conformidad, pág. 27.
Ninguna de las partes estableció que, de los estudios
preliminares realizados a la señora De Jesús Pagán, se
desprendiera que su condición ameritaba una atención
preferencial sobre los demás pacientes que atendía la CC-2019-0518 11
Clínica de la UPR. Después de todo, esta es una clínica
que atiende pacientes en etapas críticas. Tampoco
argumentaron que se trataba de un caso clínico que
ameritara que la Clínica de la UPR abogara a ASEM por una
fecha antes de la que esta última proveyó.
Por otro lado, la Opinión de Conformidad aduce que “la
UPR tiene la obligación de contar con las facilidades,
equipos y sistemas de administración necesarios para
suplir su capacidad de asistencia. De lo contrario,
incurre en negligencia.” Opinión de Conformidad, págs. 35-
36. Si lo que se le está requiriendo a la Clínica de la
UPR, para que no haya impericia médica, es que no dependa
de las salas que le asigna ASEM, lamento que, tratando de
remediar un daño, se esté causando uno mayor. Como la
única manera de cumplir con eso es que la Clínica tenga
facilidades para operar bajo su control exclusivo y estas
no existen, la única solución para cumplir con este
criterio legal es cesar de operar pacientes.
La pérdida de una vida por falta de recursos médico-
hospitalarios nos indigna a todos. Sin embargo, eso no nos
puede llevar a imponer requisitos legales imposibles de
cumplir ni a imponer responsabilidad a una entidad por
razones que están fuera de su control. La Clínica de la
UPR tiene como propósito brindarle tratamiento médico al
pueblo puertorriqueño, en particular a los desventajados
económicamente. Imponerle responsabilidad civil por
impericia médica a la Clínica de la UPR, por un daño del
que no es responsable y que no puede remediar, CC-2019-0518 12
probablemente provoque el cese de sus funciones
quirúrgicas. Esto perjudicará directamente a los miles de
puertorriqueños de escasos recursos que dependen de los
servicios médicos que allí se ofrecen.
Conviene recordar lo que expresamos en Lozada v.
E.L.A., 116 DPR 202, 213 (1985), citando a Oliveros v.
Abréu, 101 D.P.R. 209, 226 (1973):
Aunque aspiramos al ideal de excelencia en la práctica de la medicina, la determinación de lo que constituye negligencia, por la posesión o carencia de equipo, necesariamente se nutre de diversos factores. Esta fórmula se explica porque al “fijar la norma debemos y queremos ser justos y razonables. No vamos a exigir requisito y condiciones que hagan imposible la práctica de la medicina en Puerto Rico o que hagan económicamente prohibitivos los servicios médicos” (Énfasis suplido). Véase, además, Blás v. Hosp. Guadalupe, 146 DPR 267,
324 (1998).
Por otro lado, el Tribunal erróneamente le imputa
responsabilidad a la Clínica de la UPR porque esta no
cuenta con el equipo necesario para realizar las cirugías.
La Opinión de Conformidad expone en lo pertinente:
En el caso de la UPR la limitación en el equipo es uno de los factores que impide el aprovechamiento óptimo de las salas de operaciones. Ello, toda vez que se utiliza el mismo equipo en todos los procedimientos; permitiendo que el proceso de limpieza de estos retrase las operaciones. Bajo tales circunstancias, la Clínica solo logra realizar hasta dos (2) operaciones por día; mientras que en la práctica privada el perito de la UPR realiza hasta ocho (8) operaciones al día. Ciertamente, la limitada disponibilidad de equipos contribuye a la determinación de incumplimiento de la UPR con su deber de contar y proveer los recursos necesarios para CC-2019-0518 13
los servicios que ofrece. Recordemos que la responsabilidad de los hospitales no se mide por el hecho de que sea una institución hospitalaria pública o privada. Su sentido de responsabilidad y compromiso para con sus pacientes y visitantes debe cumplir siempre con las normas de cuidado vigentes en la profesión. Opinión de Conformidad, pág. 36. Énfasis nuestro.
En primer lugar, la Opinión de Conformidad cataloga a
la Clínica de la UPR como una facilidad hospitalaria. Eso
no es correcto. La Clínica de la UPR solo brinda servicios
de diagnóstico a los pacientes y sus médicos realizan
intervenciones quirúrgicas en las facilidades
hospitalarias que al momento de los hechos administraba
ASEM. Es Centro Médico (administrado por ASEM) y no la
Clínica de la UPR, la institución que ofrece servicios
hospitalarios.
En segundo lugar, la Opinión de Conformidad deja
entrever que la Clínica de la UPR es la entidad que
suministra los equipos para realizar las intervenciones
quirúrgicas que se llevan a cabo en las facilidades
hospitalarias que administra ASEM. Eso también es erróneo.
La misma ASEM, en el “Informe sobre conferencia preliminar
entre abogados”, reconoce que es ella la que suministra
los equipos requeridos para las salas de operaciones.
Expresó:
[L]os médicos de x especialidad pueden usar además de la Sala asignada a sus Servicios o Departamento, cualquier otra sala de operaciones que no se esté utilizando en ese momento. Ello en particular cuando los equipos que se requieren para la cirugía no están fijos en la pared o piso de la sala de CC-2019-0518 14
operaciones. Los equipos necesarios en el caso que nos ocupa y que han sido mencionados por la UPR se pueden mover de una sala a otra al igual que se reúsan luego de sr limpiados y esterilizados. Ap. Sol. Cert., pág. 131.
Como se nos advierte con claridad, la Clínica de la
UPR no es la entidad responsable de proveer los equipos
necesarios para llevar a cabo las correspondientes
operaciones. Esa responsabilidad es de ASEM, como ente
administrador del Centro Médico.
En definitiva, el récord médico y el tracto de los
hechos demuestran que la Clínica de la UPR actuó conforme
a los estándares aceptados por la medicina, al brindarle a
la señora De Jesús Pagán un diagnóstico acertado y con la
premura que los recursos a su disposición permitían. Es
ante la falta de acceso a las salas de operaciones,
provistas por ASEM, que la Clínica de la UPR no pudo
candelarizar una fecha para operar antes de la pautada
para la cirugía de estadio. Es por eso que no se cumple el
requisito de nexo causal entre el daño que sufrió la
señora De Jesús Pagán y la Clínica de la UPR.
IV.
La determinación de una mayoría de este Tribunal
provocará que la Clínica de la UPR y sus médicos se
replanteen si les es factible continuar brindando los
servicios que ofrecen hoy a la comunidad. ¿Esa es la
justicia que este Tribunal busca? Estoy seguro de que no.
Sin embargo, esa es la consecuencia indirecta que tendrá
la determinación de este Tribunal. En el afán de que CC-2019-0518 15
alguien responda, no podemos imponer responsabilidad a
quien no la tiene. En otras palabras, para hacer justicia
no podemos cometer una injusticia. Por los fundamentos
antes expuestos, disiento respetuosamente.
RAFAEL L. MARTÍNEZ TORRES Juez Asociado
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Pagán Berríos Y Otros v. Universidad De Puerto Rico Recinto De Ciencias Médicas Y Otros, Counsel Stack Legal Research, https://law.counselstack.com/opinion/pagan-berrios-y-otros-v-universidad-de-puerto-rico-recinto-de-ciencias-prsupreme-2021.