EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO
Marisol Arrieta y Otros
Demandantes-Recurridos Certiorari v. 2005 TSPR 126 Dr. Alberto de la Vega y Otros 165 DPR ____ Demandados-Peticionarios
Número del Caso: CC-2004-909
Fecha: 9 de septiembre de 2005
Tribunal de Circuito de Apelaciones:
Circuito Regional de San Juan Panel I
Juez Ponente:
Hon. Pierre E. Vivoni del Valle
Abogado de la Parte Recurrida:
Lcdo. Juan Carlos Negrón Rodríguez
Abogado de la Parte Peticionaria:
Lcdo. Igor J.Domínguez Lcda. Doris Quiñones Tridas Lcda. Nanette Alomar Camacho
Materia: Daños y Perjuicios
Este documento constituye un documento oficial del Tribunal Supremo que está sujeto a los cambios y correcciones del proceso de compilación y publicación oficial de las decisiones del Tribunal. Su distribución electrónica se hace como un servicio público a la comunidad. EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO
Demandantes-Recurridos
CC-2004-909 v.
Dr. Alberto de la Vega y Otros
Demandados-Peticionarios
PER CURIAM
San Juan, Puerto Rico, a 9 de septiembre de 2005
Los peticionarios, doctores de profesión, nos
solicitaron que revisáramos una sentencia dictada
por el Tribunal de Apelaciones donde se concluyó
que éstos habían incurrido en impericia médica en
el tratamiento postoperatorio de la demandante. Al
así concluir, el foro apelativo intermedio revocó
la determinación en contrario del Tribunal de
Primera Instancia.
El tribunal apelativo determinó que los
peticionarios, Dr. Alberto de la Vega y la
Dra. Daisy J. Vázquez, le perforaron la vejiga a la
demandante al efectuarle una esterilización con CC-2004-909 2
laparascopio y negligentemente tardaron en diagnosticar la
perforación, lo que tuvo como resultado que ésta padeciera
posteriormente de endometriosis y que tuviera que someterse
a una histerectomía.
Evaluado el recurso a la luz de la prueba presentada
en el tribunal de instancia, revocamos el dictamen del
Tribunal de Apelaciones. Del expediente se desprende que
los doctores emplearon su mejor juicio clínico en el
tratamiento ofrecido a la demandante con posterioridad a su
esterilización por lo que no incurrieron en mala práctica
médica.
I
El Dr. Alberto de la Vega es especialista en
obstetricia y ginecología y tiene una sub-especialidad en
sonografía. Tiene constituida una sociedad profesional
para la práctica de la obstetricia y ginecología con la
Dra. Daisy Vázquez. Los doctores de la Vega y Vázquez
tienen privilegios en el Hospital Ashford Community
Presbyterian y ambos tienen los “boards” de su
especialidad.
La demandante, Marisol Arrieta, había sido paciente
del doctor de la Vega desde el año 1992, cuando éste la
atendió durante su primer parto. Parto, que presentó
complicaciones por presión alta crónica de la señora
Arrieta que requirió que se le efectuase una cesárea.
Luego de su segundo embarazo, en el 1995, la señora Arrieta
discutió con el doctor de la Vega en varias ocasiones la CC-2004-909 3
posibilidad de someterse a una operación de esterilización.
En mayo de 1996, en una visita a su médico, se discutió el
proceso de esterilización y los distintos métodos
disponibles para ello.
Su médico le recomendó que se hiciera la
esterilización con laparoscopio conocida como laparoscopia.
El doctor de la Vega le explicó a la señora Arrieta la
naturaleza de la intervención, indicándole la forma en que
se realizaba la misma y que ésta era ambulatoria, lo cual
le permitiría regresar a su casa el mismo día.1 Además, del
expediente médico y de los testimonios de ambas partes se
estableció que la señora Arrieta firmó una hoja donde
consentía a la esterilización y admitía conocer la
naturaleza de la intervención, así como los riesgos
inherentes de ésta, incluyendo, entre otros, riesgo de
infección y perforación de órganos.2
El 11 de julio de 1996, en horas de la tarde, los
doctores de la Vega y Vázquez le realizaron la laparoscopia
a la señora Arrieta en el Hospital Ashford. Se le
administró anestesia general. Como parte del proceso
1 La laparoscopia es un proceso en el que se inyecta bióxido de carbono u otro gas en el vientre, que ocasiona la distensión y separación de los órganos para ayudar a detectar los órganos reproductores. Se realiza una pequeña incisión abdominal a través de la cual se introduce el laparoscopio. Se ilumina el interior del abdomen y con un instrumento que asemeja garfios se agarran los tubos de falopio, se colocan unos anillos que ligan y comprimen los tubos para evitar que pasen los óvulos. Luego de separar los tubos se sacan los instrumentos y el gas. Torres Ortiz v. Plá, 123 D.P.R. 637, 640 (1989). 2 Apéndice del recurso de certiorari, pág. 441. CC-2004-909 4
preoperatorio el doctor de la Vega le insertó una sonda
(“folley”) para vaciarle la vejiga.3 En la noche de ese
mismo día fue dada de alta del hospital por no tener
ninguna complicación. Se le instruyó, que de tener algún
problema se comunicara con los médicos de inmediato.4
Al día siguiente, el esposo de la señora Arrieta llamó
a la oficina de los médicos para informar que su esposa
estaba adolorida. El doctor de la Vega le instruyó que
fueran a su oficina. La paciente tenía dolor a la
palpación abdominal y vómitos.5 La señora Arrieta le indicó
que orinaba normalmente.6 Los médicos descartaron abdomen
quirúrgico (abdomen operable), ya que la paciente no tenía
rebotes7 ni “guardings” 8 a la palpación.
El examen reveló distensión abdominal (abdomen
hinchado), por lo que sospecharon un posible diagnóstico de
íleo paralítico (parálisis de los intestinos), y ordenaron
que fuese recluida de inmediato para evaluación y
mantenerla bajo observación. Le realizaron pruebas de
3 Véase en el apéndice, Hoja de Sala de Operaciones-Proceso Operatorio del Hospital Ashford. 4 Exposición narrativa, 4 de mayo de 2000, pág. 11. 5 Id., pág. 19. 6 Apéndice del recurso de certiorari, pág. 252. 7 El “rebote” se define como contracción brusca del músculo después de un periodo de relajación, observado con frecuencia en enfermedades en las que se pierden los reflejos inhibidores. Diccionario Mosby, Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud, Ed. Elsevier Science, 2003, Tomo 2, pág. 1348. Es el dolor que se produce cuando se presiona sobre la barriga provocando un movimiento súbito de los intestinos. Véase Exposición Narrativa, supra, nota 4, pág. 18. 8 El “guarding” se define como posición protectiva de alguien que tiene tanto dolor, que no te permite tocarlo. Id. CC-2004-909 5
orina, de sangre, radiografía del abdomen (KUB) y
sonografía pélvica. Se le ordenaron pruebas de amilasa y
lipasa, enzimas que detectan la posibilidad de
pancreatitis. También se le administró toradol (para el
dolor), el antibiótico mefoxin y fernergán (para los
vómitos).9 No reportó fiebre.
Al otro día, 13 de julio de 1996 a las 10:45 a.m., la
señora Arrieta fue evaluada por la doctora Vázquez. La
paciente le indicó que se “sentía mejor”, aunque tenía
gases y dolor abdominal. La doctora examinó los resultados
de laboratorio que reflejaban que el contaje de glóbulos
blancos, el BUN (“urea nitrogenada”) y la creatinina10
estaban elevados. Determinó que la amilasa y la lipasa
estaban normales, descartando así un diagnóstico de
pancreatitis. La doctora Vázquez le hizo un examen físico
donde detectó sonidos hiperkinéticos de los intestinos
(movimiento de intestinos). Del expediente médico se
desprende que la paciente no reflejaba rebotes ni
“guardings” a la palpación abdominal. Con esos hallazgos,
la doctora corroboró que la paciente no tenía abdomen
agudo. La doctora Vázquez decidió continuar con el mismo
tratamiento (dosis de toradol, fenergán, líquido
intravenoso de 150cc por hora). Ordenó una muestra de
9 Id., págs. 24-25. 10 Tanto el BUN como la creatinina son indicadores de la función renal. Niveles bajos pueden indicar que no se come suficiente proteína, enfermedad del hígado o daños en los riñones. Niveles altos pueden indicar daños en los riñones en el caso de la creatinina o ingesta excesiva de proteínas en el caso del BUN. CC-2004-909 6
orina y que le notificaran los resultados del KUB una vez
estuvieran listos.11
El 14 de julio de 1996, a las 9:30 de la mañana, el
doctor de la Vega visitó a la paciente. La paciente le
indicó que tenía gases y dolor abdominal. El KUB efectuado
detectó aire en el abdomen lo que el galeno describió en su
notas en el récord médico, como “algo esperado después de
una laparoscopia.” La placa no reflejó presencia de íleo
paralítico ni mostraba presencia alguna de líquido en el
abdomen. Los resultados de laboratorio de la prueba de
sangre reflejaron niveles en la urea nitrogenada y
creatinina por encima de lo normal, mientras que los
glóbulos blancos disminuyeron. El récord reflejaba que le
había dado un poco de fiebre el día anterior y se detectó
sangre en la orina. Ante ese cuadro, el doctor de la Vega
consideró la posibilidad que la paciente estuviese
padeciendo de pielonefritis (inflamación renal) y decidió
consultar a un especialista en medicina interna.
A eso de las 11:00 a.m., el doctor de la Vega reevaluó
a la paciente. Ese día le pasó una sonda y se le removió
2,800cc de orina, por lo que se hizo un diagnóstico de
retención urinaria por atonía de vejiga (ausencia de tono
muscular o debilidad de la vejiga). Más adelante, unas
nuevas pruebas de laboratorio demostraron una normalización
de la creatinina y úrea en la sangre. El doctor de la Vega
11 Ese mismo día, a las 4:50 p.m., la doctora Vázquez volvió a reevaluar a la paciente y descontinuó el toradol. Id., págs. 136-137. CC-2004-909 7
ordenó que se mantuviera un récord de ingestión y
eliminación de la paciente.
El 15 de julio de 1996 la paciente indicó sentirse
mucho mejor. Se le removió la sonda por recomendación del
internista consultado.12 Ese mismo día, la paciente tuvo
recurrencia de síntomas al removérsele la sonda. Se
mantuvo el mismo diagnóstico de atonía de la vejiga con
insuficiencia aguda obstructiva, por lo que se volvió a
insertar la sonda con drenaje continuo. Los resultados del
sonograma pélvico fueron reportados como negativos. Esta
prueba detectaría la presencia de líquido en el abdomen.
Por instrucciones del internista se repitieron los exámenes
de sangre cuyos resultados demostraron mejoría.
El 16 de julio de 1996, la paciente indicó que no
tenía deseos de orinar y el doctor de la Vega
decidió consultar con un urólogo. Se refirió el caso al
Dr. Roberto Canto. El doctor Canto la evaluó ese mismo día
en la tarde y ordenó un cistograma --estudio que se utiliza
para verificar perforaciones de vejiga-- el cual se llevó a
cabo al día siguiente. El estudio reflejó que había una
pequeña perforación en la parte superior de la vejiga que
12 El doctor López Dávila, internista, también diagnóstico “retención urinaria aguda con insuficiencia aguda renal obstructiva”. Exposición narrativa, supra, nota 4, pág. 35. La doctora Vázquez la reevaluó ese día y ordenó que le pusieran nuevamente la sonda de forma intermitente. Mas adelante, el internista ordenó que le quitaran la sonda y le hicieran un cultivo de orina. CC-2004-909 8
ocasionaba un pequeño derrame de contrataste (orina) hacia
la cavidad peritoneal.13
El urólogo discutió las alternativas de tratamiento
con la paciente y su esposo. El doctor Canto recomendó que
continuara con la sonda con drenaje continuo y no
intervenir quirúrgicamente toda vez que la perforación de
la vejiga era pequeña y sanaría sola. Los esposos
acogieron la recomendación de tratamiento del doctor y la
paciente continuó mejorando. El 18 de julio de 1996 la
señora Arrieta fue dada de alta y continuó utilizando la
sonda como drenaje urinario por un periodo de
aproximadamente 10 días adicionales.14 Estudios realizados
en la evaluación de seguimiento demostraron que el defecto
en la vejiga había sellado en su totalidad.15 No se
requirió tratamiento ulterior.
Meses más tarde, en octubre de 1996, la señora Arrieta
comenzó a experimentar dolores pélvicos. En esta ocasión
acudió al Hospital San Pablo donde fue atendida por el
doctor José Bermúdez. Éste le diagnosticó inflamación
pélvica e infección de orina. Fue hospitalizada por una
semana. Como parte del tratamiento que recibió se le drenó
la cavidad abdominal mediante el proceso de paracentesis
13 Apéndice del recurso de certiorari, pág. 271. 14 Exposición narrativa, 3 de mayo de 2000, pág. 35. 15 El Dr. Roberto Canto le hizo otro cistograma de seguimiento a la paciente, que demostró que la perforación había sanado. Id. CC-2004-909 9
guiada con ultrasonido.16 Un estudio citopatológico reportó
sangre y células de inflamación aguda.17 Se le diagnosticó
“Pelvis Inflamatory Disease” y fue dada de alta una semana
más tarde.
El primero de noviembre de 1996 fue hospitalizada
nuevamente en esta ocasión por un periodo de 17 días. Fue
atendida por el doctor Bermúdez quien le recomendó
realizarse una laparoscopia exploratoria. Los hallazgos de
esa intervención confirmaron el diagnóstico de inflamación
pélvica. Se le hizo una biopsia del endometrio que reveló
inflamación crónica. No se le diagnosticó endometriosis.
Posteriormente, la paciente continuó quejándose de
dolores abdominales y fue hospitalizada por tercera vez en
el Hospital San Pablo. Le realizaron varios estudios,
cistogramas y tomografías computadorizadas que resultaron
negativos.18 Se le volvió a hacer una paracentesis y le
removieron líquido el cual reveló, una vez más, presencia
de células inflamatorias.19 El 15 de enero de 1997 y en
vista de que continuaba con los dolores abdominales, el
doctor Bermúdez le realizó una histerectomía. Se le
removió también el apéndice y un quiste en el ovario
16 Procedimiento consistente en extraer líquido de una cavidad corporal mediante una incisión que se hace en el vientre. 17 Se aspiraron 40cc de líquido color ámbar del abdomen. Véase, apéndice del recurso de certiorari, pág. 274. 18 Los estudios no reflejaron patología urinaria y las pruebas de función renal (BUN y creatinina) resultaron normales. 19 La señora Arrieta es hospitalizada el 30 de diciembre de 1996 por cuatro días. CC-2004-909 10
derecho. Además, se le cauterizó el endometrio en el
ovario izquierdo.20 Las pruebas patológicas postoperatorias
confirmaron que la paciente sufría de endometriosis en uno
de los ovarios.21 Luego de la histerectomía dejó de sufrir
los dolores que la aquejaban.
El 10 de julio de 1997, la señora Arrieta y su esposo
Manuel José Catinchi Balasquide, por ellos y en
representación de la sociedad legal de gananciales
compuesta por ambos, y en representación de sus dos hijos
menores de edad, así como del padre y la madre de la señora
Arrieta, presentaron demanda en daños y perjuicios contra
el doctor de la Vega, la doctora Vázquez, la sociedad
profesional compuesta por ambos, el Ashford Presbyterian
Community Hospital y otros.22
En octubre de 1997 el doctor de la Vega contestó la
demanda negando las alegaciones. Una semana más tarde, la
doctora Vázquez hizo lo propio. En julio de 1998, la
sociedad profesional constituida por ambos médicos contestó
la demanda, adoptando las alegaciones de cada uno de los
doctores en sus contestaciones individuales.
En mayo de 2000 se llevó a cabo el juicio en este
caso. Testificaron en el mismo los demandantes y su perito
el Dr. Vincent W. Masters, ginecólogo-obstetra. El doctor
Masters tiene un entrenamiento en laparoscopia de tres días
20 Cabe señalar que en esta ocasión también sufrió una perforación de vejiga. 21 Apéndice del recurso de certiorari, págs. 282. 22 Posteriormente, los demandantes transaron su reclamación con el Ashford Presbyterian Community Hospital. CC-2004-909 11
que tomó en Phoenix en el año 1972. Su última intervención
utilizando este procedimiento fue en el año 1975.
Por la parte demandada testificaron los doctores
demandados y su perito el doctor Héctor Rosario. El doctor
Rosario es ginecólogo-obstetra y profesor en el Recinto de
Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico y ha
realizado sobre 2,500 laparascopias. Como prueba
documental, se presentaron los expedientes médicos de los
doctores de la Vega y Vázquez, así como del Hospital
Ashford Presbyteran; así como de las hospitalizaciones de
la señora Arrieta en el Hospital San Pablo.
Luego de aquilatar la prueba, el Tribunal de Primera
Instancia dictó sentencia desestimando la demanda. Señaló
que los demandantes no rebatieron la presunción de
corrección que cobija a los médicos. En síntesis,
determinó que la señora Arrieta conocía la posibilidad de
una perforación de órganos en la laparoscopia y que el mero
hecho de que haya surgido una complicación en la cirugía no
hacía del procedimiento uno negligente.23 Adujo que la
prueba no estableció una relación causal entre el
tratamiento postoperatorio realizado por los doctores de la
Vega y Vázquez y los dolores abdominales que culminaron con
el hallazgo de endometriosis e inflamación pélvica, lo cual
causó que le extirparan varios órganos a la paciente. El
23 Sentencia del Tribunal de Primera Instancia, apéndice del recurso de certiorari, págs. 93-110. CC-2004-909 12
tribunal de instancia le dio entera credibilidad al
testimonio del perito de la parte demandada.
Inconformes, los demandantes acudieron al Tribunal de
Apelaciones. El tribunal apelativo revocó la sentencia
apelada. El foro apelativo basó su determinación,
esencialmente, en las declaraciones del perito de los
demandantes. Concluyó que los doctores de la Vega y
Vázquez incurrieron en mala práctica médica en su
diagnóstico postoperatorio al no detectar la perforación en
la vejiga a pesar que ello era un riesgo inherente a la
laparoscopia. Indicó que según la prueba desfilada, el
riesgo de una perforación en la vejiga se intensificaba
cuando una mujer había tenido una cesárea ya que la vejiga
se puede mover de lugar. Determinó que los doctores fueron
negligentes al no vaciar la vejiga de la señora Arrieta
antes de la laparoscopia y por esperar cinco días antes de
referirla a un urólogo.
No conforme con la determinación del foro apelativo,
los doctores de la Vega y Vázquez, acudieron ante este
Tribunal solicitando que se revocase al foro apelativo
intermedio. Señalaron como error lo siguiente:
Erró el Tribunal de Circuito de Apelaciones (sic) al determinar que medió impericia médica por parte de los doctores de la Vega y Vázquez, en ausencia de prueba que rebata la presunción de corrección que cobija a los médicos.
Erró el Tribunal del Circuito de Apelaciones (sic) al concluir que la paciente no fue debidamente informada de los riesgos de la laparoscopia, en ausencia de controversia o reclamo sobre ello. CC-2004-909 13
Erró el Tribunal de Circuito de Apelaciones (sic) al determinar que [sic] la existencia de relación causal en el caso de autos, en ausencia de prueba que sustente dicha conclusión.
Expedimos el auto. Contando con la comparecencia de
ambas partes procedemos a resolver.
II
En una acción en daños y perjuicios por impericia
médica instada bajo el Artículo 1802 del Código Civil, 31
L.P.R.A. sec. 5141, el demandante tiene que demostrar
primero, cuáles son las normas mínimas de conocimiento y
cuidado médico aplicables a los generalistas o a los
especialistas; segundo, demostrar que el demandado
incumplió con estas normas en el tratamiento del paciente;
y, tercero, que esto fue la causa de la lesión sufrida por
el paciente. Medina Santiago v. Vélez, 120 D.P.R. 380, 385
(1988).
Conforme la norma mínima de cuidado médico exigible,
hemos requerido que el médico brinde a sus pacientes
aquella atención médica que a la luz de los modernos medios
de comunicación y enseñanza y, conforme al estado de
conocimiento de la ciencia y práctica prevaleciente de la
medicina, satisfaga las exigencias generalmente reconocidas
por la propia profesión médica. López Delgado v. Cañizares,
res. 5 de octubre de 2004, 162 D.P.R.____, 2004 T.S.P.R.
160; Sepúlveda de Arrieta v. Barreto, 137 D.P.R. 735, 759
(1994); Marti Méndez v. Abreu Feshold, 143 D.P.R. 520
(1997); Castro Ortiz v. Municipio de Carolina, 134 D.P.R. CC-2004-909 14
783 (1993); Ramos Escobales v. García González, 134 D.P.R.
969 (1993); Torres Ortiz v. Plá, 123 D.P.R. 637 (1989);
Rodríguez Crespo v. Hernández, 121 D.P.R. 639 (1988); Ríos
Ruiz v. Mark, 119 D.P.R. 816, 820 (1987); Pérez Cruz v.
Hospital La Concepción, 115 D.P.R. 721 (1984); Cruz v.
Centro Médico de P.R., 113 D.P.R. 719 (1983); López v.
Hospital Presbiteriano, Inc., 107 D.P.R. 197 (1978); Sáez
v. Municipio de Ponce, 84 D.P.R. 535 (1962).
Todo médico posee amplia discreción para formular
juicio profesional en cuanto al diagnóstico y tratamiento
médico. El diagnóstico de una enfermedad es una etapa
crítica en la atención al paciente toda vez que a partir de
los resultados del mismo se determina o elabora el
tratamiento a seguir. Es el primer paso antes de emprender
el tratamiento adecuado. R. Vázquez Ferreyra, Daños y
perjuicios en el ejercicio de la medicina, Ed. Hammurabi,
Buenos Aires, Argentina, 2da. ed. 2002, pág. 106-107.
Hemos reconocido que al médico le asiste una presunción de
haber ejercido un grado razonable de cuidado y haber
ofrecido un tratamiento adecuado. Crespo v. Hernández, 121
D.P.R. 639 (1988). Para rebatir esta presunción, la parte
demandante no puede descansar en una mera posibilidad de
que el daño se debió al incumplimiento por parte del médico
de su obligación profesional. El hecho de que un paciente
haya sufrido un daño o que el diagnóstico haya fracasado o
que el tratamiento no haya tenido éxito no crea la
presunción de negligencia por parte del facultativo médico. CC-2004-909 15
Un médico no puede garantizar un resultado favorable en
toda intervención. Ramos Robles v. García Vicario, supra;
Rodríguez Crespo v. Hernández, supra; Medina Santiago v.
Vélez, supra; Sáez v. Municipio de Ponce, 84 D.P.R. 535
(1962).
Partiendo de un enfoque justo y realista se admite que
en la profesión médica, puede haber errores razonables de
juicio. Morales v. Hospital Matilde Brenes, 102 D.P.R. 188
(1974). El criterio de razonabilidad, supone sin embargo,
que el médico efectúe todos los exámenes necesarios para
llegar a un diagnóstico correcto. Morales v. Hospital
Matilde Brenes, supra. En Oliveros v. Abreu, 101 D.P.R.
209 (1973), señalamos que el error de juicio en el
diagnóstico es una defensa cuando está presente una de las
siguientes circunstancias: 1) existe una duda razonable
sobre la condición o enfermedad del paciente; 2) las
autoridades médicas reconocidas están divididas en cuanto a
cual debe ser el procedimiento de diagnóstico a seguirse; o
3) el diagnóstico se hace después de un esfuerzo
concienzudo del médico para enterarse de los síntomas y
condición del paciente.
Por tanto, el médico tiene el deber de hacer un
esfuerzo para enterarse de los síntomas y de la condición
del paciente, agotando los medios de diagnóstico
diferencial que el estado del conocimiento pone a CC-2004-909 16
disposición de la profesión médica.24 Véase, H. Brau del
Toro, Los Daños y Perjuicios Extracontractuales en Puerto
Rico, Publicaciones JTS, Inc., Segunda Edición, 1986, Vol.
I, pág. 248. La doctrina de diagnóstico diferencial está
basada en la exigencia de un procedimiento para distinguir
entre posibles padecimientos que requieren tratamientos
diferentes y específicos. Lozada v. E.L.A., 116 D.P.R.
202, 217 (1985).
Finalmente, cuando se trata de evaluar las
determinaciones sobre impericia médica que están
fundamentadas en la prueba pericial y documental ofrecida,
este Tribunal está en igual posición para evaluarlas y
hacer sus propias conclusiones. López v. Cañizares, supra;
Ramos Robles v. García, supra; Ríos Ruiz v. Mark, supra;
Rodríguez Cancel v. AEE, 116 D.P.R. 443 (1985); Cruz v.
Centro Médico, supra.
Procede entonces aplicar la normativa previamente
reseñada a los hechos del caso de epígrafe.
III
Como cuestión inicial, debemos evaluar si la tardanza
de los doctores recurridos en detectar la perforación en la
vejiga de la señora Arrieta fue una actuación negligente a
la luz de los hechos de este caso. Si esa pregunta se
contesta en la afirmativa, entonces y sólo entonces, hay
24 El diagnóstico diferencial es el diagnóstico de un estado patológico cuyos signos y síntomas están compartidos por otros estados patológicos semejantes. Hernández Rivera v. Municipio de Bayamón, 135 D.P.R. 901, 903 (1994). CC-2004-909 17
que analizar si existe un nexo causal entre el acto
negligente y el daño alegado, a saber, la operación de
histerectomía a que se tuvo que someter la recurrida. Si
concluimos que no se probó que los doctores demandados
incurrieran en mala práctica médica por error en el
diagnóstico postoperatorio ahí concluye nuestro análisis
pues no habría actuación negligente alguna.
Hay que señalar primeramente que no hay controversia
sobre el hecho que la señora Arrieta fue informada de los
posibles riegos de una laparoscopia, incluyendo la
perforación de órganos. Ambas partes están contestes que a
la señora Arrieta se le informó y así firmó un
consentimiento informado, de los riesgos que podía
enfrentar en este tipo de cirugía debido al tipo de
instrumentos que se utilizaban en el mismo. Se le orientó
además sobre el procedimiento quirúrgico y la naturaleza
del mismo. Procede entonces evaluar cuál fue la
sintomatología de la señora Arrieta luego de su
laparoscopia.
Del récord del caso se desprende que la señora Arrieta
presentaba síntomas confusos los cuales podían dar margen a
múltiples diagnósticos; incluyendo claro está, el de
perforación de la vejiga. Entre los síntomas que ésta
presentó durante los días posteriores a su operación se
encuentran los siguientes: vómitos, dolor abdominal,
gases, niveles elevados de glóbulos blancos, de BUN y de la
creatinina, aire en el abdomen, sangre en la orina y, CC-2004-909 18
dificultad al orinar. Valga señalar que ésta no tuvo todos
estos síntomas a la vez sino que variaron de día a día. De
otro lado, algunos de estos síntomas, independientes o en
combinación, pueden sugerir las siguientes condiciones:
vejiga perforada, abdomen agudo, íleo paralítico,
pancreatitis e infección renal. Véase, Diccionario Mosby,
Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud, Ed. Elsevier
Science, 2003, Tomo 1, págs. 2, 841; Tomo 2, págs. 1159,
1381; Gordy & Gray, Attorney’s Textbook of Medicine, Ed.
Mathew Bender & Company, 2004, Tomo 17, pág. 280-96.
Cabe señalar que los síntomas de una perforación de
vejiga no son específicos y un padecimiento de uno de ello
por sí solo, no es determinante. Gordy & Gray, op. cit,
pág. 285B-13. Algunos de los síntomas identificados con
esta condición son los siguientes: dolor abdominal,
incapacidad de orinar, presencia de sangre en la orina,
ausencia de peristaltismo intestinal (íleo paralítico),
presencia de sangre en la cavidad externa de la uretra
(“urethral meatus”) y presencia de líquido o aire en el
abdomen. Id., págs. 285B-14-285B-16. Conforme se señaló
anteriormente, la señora Arrieta reflejó varios de estos
síntomas en los días postoperatorios.
Del récord del caso se desprende que los doctores
demandados comenzaron a tratar a la demandante
inmediatamente y fueron descartando distintas condiciones a
medida que la sintomatología de la señora Arrieta variaba. CC-2004-909 19
Es decir, a la señora Arrieta se le hicieron diagnósticos
diferenciales de enfermedades o padecimientos probables.
Como primer paso, los médicos realizaron una
evaluación de los dolores abdominales de la paciente para
descartar un abdomen agudo que conlleva la probabilidad de
una cirugía de emergencia.25 Posteriormente determinaron la
posibilidad de íleo paralítico, un diagnóstico que era
probable ante la reciente cirugía abdominal y los vómitos.
Adviértase que el íleo paralítico también podía ser un
síntoma de perforación de vejiga.26 Sin embargo, este
diagnóstico fue descartado luego de las pruebas
radiológicas y de los exámenes de los doctores.
Igualmente, en forma paralela a dichos diagnósticos,
realizaron pruebas para diagnosticar pancreatitis,
enfermedad que también tiene síntomas de dolor abdominal,
vómitos y fiebre.27
También se pasó prueba en el juicio, y ambos peritos
estuvieron de acuerdo, que luego de una laparoscopia no es
inusual que la paciente retuviera aire en el abdomen,
especialmente durante las primeras 48 horas después de la
operación. De la prueba se estableció que el examen
radiológico se realizó cuando habían pasado 43 horas. Ello
fue corroborado con las notas de progreso del doctor de la
Vega y por las autoridades médicas presentadas en
25 Diccionario Mosby, supra, nota 7, Tomo 1, pág. 2. 26 Id., pág. 841. 27 Id., Tomo 2, pág. 1159. CC-2004-909 20
evidencia.28 Por lo tanto, la presencia de aire en el
abdomen en el momento que fue detectado no era conclusiva
de la perforación de la vejiga.
Surge también del récord médico y los reportes de
enfermería que no fue sino hasta el día 13 de julio
(segundo día postoperatorio) que la paciente reflejó
problemas con la orina.
De otra parte, los indicadores de función renal (BUN y
creatinina) indicaban que había algo anormal en los
riñones. Una vez el doctor de la Vega analizó dichos
estudios y al mismo tiempo detectó sangre en la orina y
fiebre, hizo un diagnóstico preliminar de pielonefritis por
lo que consultó con un especialista en medina interna. No
podemos concluir que esa determinación fuera irrazonable.
Nótese que hasta ese momento no había surgido problemas con
la orina, no había líquido en el abdomen, el aire en el
abdomen estaba bajo los parámetros normales y se había
descartado el íleo paralítico.
En cuanto al tratamiento con la sonda, el doctor de la
Vega consultó con un internista, el cual concluyó, según
los síntomas y análisis médicos de la paciente, que podía
28 El perito de los demandantes testificó que “no es normal” que quede aire en el abdomen luego de 48 horas de la operación. Por su parte, el perito de los demandados indicó que el aire puede durar “más de tres días en el abdomen”. El doctor Wade citó el libro de laparoscopia de Richard Soderstrom, el cual discute los síntomas de una perforación de intestino, mientras que el doctor Rosario utilizó el libro “Radiology Diagnostic Intervention.” Véase, Exposición Narrativa, 3 de mayo de 2000, pág. 24; 9 de noviembre de 2000, pág. 26. CC-2004-909 21
tener retención urinaria por atonía de vejiga. Lo cierto
es que este tratamiento ayudó a mantener la vejiga de
Arrieta vacía y las pruebas de laboratorio demostraron
mejoría inmediatamente.
Finalmente, hay que indicar que el tratamiento que
llevó a cabo el urólogo para sellar la perforación de la
vejiga era el mismo tratamiento que había comenzado el
doctor de la Vega el día 14 de julio.
En general, de los autos se evidenció que los médicos
no abandonaron la paciente, realizaron diagnósticos
diferenciales --según su juicio médico razonable a la luz
de los hechos del caso-- y consultaron con especialistas
para atender a la señora Arrieta. Los médicos estuvieron
alertas a los cambios acaecidos en la condición de la
señora Arrieta mientras ésta estuvo recluida.
Ciertamente no hay duda que erraron en diagnosticar
correctamente la condición de la señora Arrieta.
Entendemos sin embargo, que éste fue un error de juicio
razonable de parte de los doctores codemandados a la luz de
los hechos en este caso. Éstos hicieron esfuerzos
concienzudos para detectar la condición que aquejaba a la
señora Arrieta, descartando diagnósticos posibles a la luz
de la patología que reflejaba. En el pasado hemos indicado
que los médicos tienen amplia discreción para establecer su
diagnóstico y diseñar el tratamiento correspondiente
siempre y cuando ello se efectúe de forma razonable. Nada CC-2004-909 22
hay en el récord de este caso que requiera que nos
apartemos de dicha norma.
Concluimos, a la luz de lo anterior, que los doctores
de la Vega y Vázquez no incurrieron en negligencia en el
diagnóstico y tratamiento postoperatorio de la Sra. Marisol
Arrieta. Por no haber encontrado negligencia de partes de
los doctores demandados, no entraremos a discutir la
alegación de nexo causal.
IV
Por los fundamentos anteriormente expuestos, los
cuales incorporamos, revocamos la sentencia emitida por el
Tribunal de Apelaciones y se confirma la sentencia del
Tribunal de Primera Instancia, desestimando la demanda
instada contra los doctores Alberto de la Vega y Daisy
Vázquez.
Se dictará sentencia de conformidad. EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO
v. CC-2004-909
SENTENCIA
Por los fundamentos expuesto en la Opinión Per Curiam que antecede, los cuales se incorporan íntegramente a la presente, revocamos la sentencia emitida por el Tribunal de Apelaciones y se confirma la sentencia del Tribunal de Primera Instancia, desestimando la demanda instada contra los doctores Alberto de la Vega y Daisy Vázquez
Así lo pronunció, manda el Tribunal y certifica la Secretaria del Tribunal Supremo. El Juez Asociado señor Fuster Berlingeri no intervino.
Aida Ileana Oquendo Graulau Secretaria del Tribunal Supremo