Cruz Flores v. Hospital Ryder Memorial Inc.

• Court: Supreme Court of Puerto Rico
• Decided: September 2, 2022
• Docket: CC-2019-445
• Status: Published

Opinion

EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO

Aleicha Cruz Flores, et al Certiorari Peticionarios

v. 2022 TSPR 112

Hospital Ryder Memorial Inc., et al 210 DPR ____

Recurridos

Número del Caso: CC-2019-445

Fecha: 2 de septiembre de 2022

Tribunal de Apelaciones:

Panel III

Abogada de la parte peticionaria:

Lcda. Michelle A. Ramos Jiménez

Abogada de la parte recurrida:

Lcda. Teresa M. García Moll

Materia: Responsabilidad Civil Extracontractual – Deber de los hospitales de formular, adoptar y hacer cumplir aquellas políticas institucionales que garanticen la salud y bienestar de los pacientes, exigibles a la luz de la buena práctica de la medicina y que satisfacen las exigencias generalmente reconocidas por la profesión.

Este documento constituye un documento oficial del Tribunal Supremo que está sujeto a los cambios y correcciones del proceso de compilación y publicación oficial de las decisiones del Tribunal. Su distribución electrónica se hace como un servicio público a la comunidad. EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO

Aleicha Cruz Flores, et al

Peticionarios

v.

Hospital Ryder Memorial CC-2019-0445 Certiorari Inc., et al

Opinión del Tribunal emitida por el Juez Asociado señor RIVERA GARCÍA.

En San Juan, Puerto Rico, a 2 de septiembre de 2022.

En esta ocasión tenemos la oportunidad de reiterar y

especificar los contornos de la norma establecida en Márquez

Vega v. Martínez Rosado, 116 DPR 397 (1985), sobre la

adjudicación de responsabilidad civil extracontractual por

impericia médica a las instituciones hospitalarias que

incumplen con su obligación continua de velar por la salud y

bienestar de los pacientes que se encuentran en sus

facilidades. Además, en ese contexto, aclaramos el deber que

tienen los hospitales de formular, adoptar y hacer cumplir

aquellas políticas institucionales que garanticen la salud y

bienestar de los pacientes, exigibles a la luz de la buena

práctica de la medicina y que satisfacen las exigencias

generalmente reconocidas por la profesión.

Particularmente, debemos resolver si determinado

hospital incurrió en negligencia al no supervisar

adecuadamente los actos claramente negligentes de un médico CC-2019-0445 2

al cual le concedió el privilegio de utilizar sus facilidades

para atender a sus pacientes privados. Respondemos esta

interrogante en la afirmativa. Así, concluimos que el

hospital incurrió en negligencia al no tomar las medidas

previsoras que prudente y razonablemente debía desplegar.

Esto, en el contexto específico de este pleito, al omitir el

cumplimiento con aquellas normas o políticas institucionales

que prevén las consecuencias de determinados tratamientos

empleados según la buena práctica de la medicina.

A continuación, exponemos los hechos que originaron el

asunto ante nuestra consideración.

I

La génesis procesal de esta controversia se retrotrae al

22 de abril de 2015, fecha en la que la Sra. Aleicha Cruz

Flores (señora Cruz Flores o peticionaria) y el Sr. Melvin

Torres Peña (señor Torres Peña, en conjunto, peticionarios)

incoaron una demanda de daños y perjuicios por impericia

médica contra el Dr. Luis Flores Rivera (doctor Flores

Rivera), ginecólogo obstetra, el Centro Médico al Cuidado de

la Mujer P.S.C. y el Hospital Ryder Memorial Inc. (Hospital

Ryder o recurrido) por la muerte de su hija, Abril L. Torres

Cruz.

Según se desprende de la Demanda, la señora Cruz Flores

comenzó el cuidado prenatal de su segundo embarazo en el

Centro Médico al Cuidado de la Mujer bajo la supervisión del CC-2019-0445 3

doctor Flores Rivera.1 El periodo prenatal de la peticionaria

transcurrió con normalidad, ya que todos los sonogramas

demostraron un crecimiento fetal adecuado. Como parte de sus

visitas de rutina y monitoreo, el 30 de mayo de 2014, la

peticionaria asistió a la oficina del doctor Flores Rivera

donde este documentó que la señora Cruz Flores se encontraba

en 35 y 4/7 semanas de gestación. También, señaló que, tras

realizarle un examen pélvico, la peticionaria mostró un

cuello uterino blando y un (1) centímetro de dilatación.2 Así,

le recomendó a la peticionaria regresar a su oficina el 2 de

junio de 2014. Cumpliendo con esta recomendación, la

peticionaria se presentó en la oficina del galeno alrededor

de las 8:30 a.m. y este le realizó un examen pélvico en el

que documentó que esta contaba con treinta y seis (36) semanas

de embarazo y un (1) centímetro de dilatación. Empero, nada

registró relativo a que la peticionaria tuviera

contracciones. De igual forma, la señora Cruz Flores tampoco

manifestó tener dolores ni contracciones. Sin embargo, el

doctor Flores Rivera la refirió al Hospital Ryder, para

inducirle el parto, ya que este se iba de vacaciones.3

Demanda, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág. 45. 1

Íd., pág. 48. 2

3 Íd. Cabe destacar que del expediente médico prenatal de la oficina

del doctor Flores Rivera, no se desprende la razón por la cual la peticionaria fue enviada al hospital, ya que para esa fecha el feto se encontraba aún en estado prematuro. Tampoco surge que se hubiese obtenido un consentimiento informado de la señora Cruz Flores antes de enviarla al Hospital Ryder para la inducción del parto. CC-2019-0445 4

Ante tales circunstancias, y según se desprende del

expediente médico del Hospital Ryder, la peticionaria fue

admitida en esa institución el 2 de junio de 2014, a las 11:00

a.m. con un diagnóstico de treinta seis (36) semanas de

embarazo intrauterino y se identificó como problema,

dilatación sin dolor.4 Además, se registró que esta fue

admitida a la Sala de Parto a la 1:35 p.m. y acto seguido, se

le colocó un monitor fetal. Durante este proceso, la señora

Cruz Flores reiteró que no sentía ningún tipo de dolor o

molestia.5 Durante el periodo entre la 1:45 p.m. y las 6:50

p.m., el trazado fetal era completamente normal, con

evidencia de un latido cardiaco fetal con buena variabilidad,

sin evidencia de ninguna deceleración.6

Posteriormente, cerca de las 6:50 p.m., el doctor

Flores Rivera se presentó a la Sala de Parto, examinó a la

señora Cruz Flores y determinó proceder a inducir el parto

por lo cual rompió artificialmente la membrana amniótica.7 Al

realizar dicho procedimiento, se percató que el líquido

amniótico comenzó a salir color verde y con trozos de meconio8

e inmediatamente le administró a la peticionaria una dosis de

4 Íd., pág. 49. Véase, también, Expediente de Admisión del Hospital Ryder, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág. 235. 5 Íd.

6 Íd., págs. 250-300. 7 Véase, Delivery Report, Apéndice de la Petición de Certiorari,

pág. 238. 8 Para fines ilustrativos destacamos que el meconio es el material

verdoso que se encuentra en el intestino del feto. Consiste en las secreciones del intestino y estómago, bilis, etc., y constituye las primeras deposiciones del recién nacido. Véase J.E. Schmidt, Attorney's Dictionary of Medicine, LexisNexis Matthew Bender. CC-2019-0445 5

cien (100) microgramos de Misoprostol9 por el canal vaginal.10

Luego de colocar el Misoprostol, a menos de media hora de

esta intervención, la peticionaria comenzó a presentar dolor

severo y contracciones constantes, a cada minuto.11 Los

latidos del feto comenzaron a disminuir, por lo que el doctor

Flores Rivera ordenó una operación cesárea de emergencia.12

Según consta en el expediente médico,13 la cesárea tuvo que

ser realizada debido a la presencia de meconio y fetal

distress.14

Así las cosas, ese mismo día, a las 7:57 p.m. nació Abril

Torres Cruz (Abril), hija de los peticionarios, pesó 5 libras

con 14 onzas y midió 18 pulgadas. Al momento de su nacimiento,

la infante presentó un Apgar Score con una puntuación de siete

(7) y pasados los cinco minutos aumentó a ocho (8).15 No

9 De manera similar, ilustramos que el Misoprostol es una prostaglandina que en el área de la obstetricia se utiliza para ablandar y dilatar el cuello uterino en casos como la inducción de un parto. También puede utilizarse para inducir abortos en embarazos tempranos donde el feto está muerto. 10 Véase, Orden Médica, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág.

242. 11 Véase, Labor Record-History and Physical Examination, Apéndice

de la Petición de Certiorari, pág. 237. 12 Íd. 13 Expediente de Admisión del Hospital Ryder, Apéndice de la Petición

de Certiorari, pág. 235; Labor Record-History and Physical Examination, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág. 237; Delivery Report, Apéndice de la Petición de Certiorari, págs. 238-239. 14 De forma ilustrativa, el fetal distress o angustia fetal en el

área de la obstetricia, es una condición peligrosa del feto que se identifica por signos y síntomas de respuestas anormales de órganos y funciones vitales. Véase J.E. Schmidt, Attorney's Dictionary of Medicine, LexisNexis Matthew Bender. 15 Para fines ilustrativos destacamos que el Apgar Score es una

evaluación de la condición física de los bebes recién nacidos al primer minuto y a los cinco minutos de nacer. Se le asigna un valor de 0 a 2 a cada uno de los cinco criterios a evaluar. Los criterios son: el ritmo cardiaco, la respiración, el tono muscular, respuesta a la estimulación y el color de piel. La puntuación máxima es de 10. El Apgar Score se CC-2019-0445 6

obstante, la menor tuvo que ser ingresada en la Unidad de

Intensivo Neonatal del Hospital Ryder y fue diagnosticada

como bebé prematura, y posteriormente, con sepsis,

hipertensión pulmonar arterial persistente e incompatibilidad

ABO. Ante ese diagnóstico crítico de salud, y a ocho (8) días

después de su nacimiento, Abril tuvo que ser transferida al

Hospital HIMA San Pablo de Caguas (Hospital HIMA).16

El 10 de junio de 2014, una vez admitida al Hospital

HIMA, Abril fue diagnosticada con hipertensión pulmonar

severa, fallo respiratorio, pulmonía, hemorragia pulmonar,

disfunción cardiorrespiratoria, coagulopatía, anemia y

convulsiones.17 Consecuentemente, la infante dejó de orinar,

no tenía percusión tisular y estaba bajo sedación.18 Tras un

tratamiento médico intensivo, el 14 de junio de 2014, esto es

doce (12) días desde su nacimiento, Abril sufrió un arresto

respiratorio y no respondió al masaje cardiaco ni a la

epinefrina suministrada, por lo que falleció.19

Aproximadamente un año más tarde de ese suceso, el 27

de abril de 2015, los peticionarios radicaron la Demanda de

utiliza para conocer la condición del recién nacido. Véase J.E. Schmidt, Attorney's Dictionary of Medicine, LexisNexis Matthew Bender, 2003, Vol. 1 A-CG, pág. A-475. 16 Véase, Demanda, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág. 50.

Además, la peticionaria expresó que durante esos siete (7) días la bebé "estaba cianótica, violetita, siempre estuvo entubada, como que le faltaba oxígeno. A veces se veía como que estaba recuperándose, pero al otro día estaba peor, tenía más mangas”. Véase, Transcripción de Juicio en su fondo, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág. 417. 17 Véase, Demanda, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág. 51.

18 Véase, Transcripción de Juicio en su fondo, Vista del 31 de julio

2017, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág. 479. 19 Íd., pág. 493. CC-2019-0445 7

epígrafe y alegaron que los cuidados ofrecidos por el doctor

Flores Rivera y el Hospital Ryder se apartaron de la buena

práctica de la medicina y que esas desviaciones contribuyeron

al cuadro clínico de hipertensión pulmonar persistente que

desarrolló Abril, el cual provocó su muerte.20 Asimismo,

arguyeron que el doctor Flores Rivera se apartó de la buena

práctica de la medicina al inducir el parto sin haber

indicación médica para ello y al utilizar inadecuadamente el

medicamento Misoprostol.21 De igual forma, sostuvieron que el

Hospital Ryder debía responder solidariamente por los daños

sufridos al permitir que el doctor Flores Rivera indujera el

parto y no supervisar o monitorear adecuadamente los actos de

este.22 Consistentemente, apuntalaron que el Hospital Ryder

fue responsable solidariamente por los daños sufridos por los

peticionarios, debido a los actos u omisiones negligentes de

sus agentes, empleados y facultativos.23 Por consiguiente,

reclamaron una indemnización por los daños físicos y

angustias mentales sufridos tanto por ellos como por su hija

fallecida, incluyendo los daños físicos y angustias mentales

sufridos por Abril durante los doce (12) días que antecedieron

su muerte.24

20 Véase, Demanda, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág. 45. 21 Íd. 22 Íd., pág. 52.

23 Íd. De igual modo, indicaron que el Centro Médico al Cuidado de

la Mujer responde solidariamente por los daños sufridos debido a que los actos negligentes se llevaron a cabo por el doctor Flores Rivera estando en dichas facilidades. Íd. 24 Íd. La indemnización reclamada fue por una suma no menor de un

millón de dólares ($1,000,000.00) por los daños irreparables, CC-2019-0445 8

Así las cosas, el 3 de julio de 2015 el Hospital Ryder

contestó la demanda.25 En síntesis, negó la totalidad de su

responsabilidad e indicó que cumplió con todos los estándares

impuestos para el tratamiento de la peticionaria y su hija.26

También, negó las alegaciones dirigidas a los diagnósticos y

tratamientos ofrecidos por el doctor Flores Rivera,

fundamentándose en el juicio clínico del médico en el manejo

de su paciente obstétrica. Finalmente, negó la negligencia y

relación causal respecto a los daños reclamados por los

peticionarios. De igual modo, el doctor Flores Rivera y el

Centro al Cuidado de la Mujer, afirmaron que los tratamientos

ofrecidos cumplieron con la mejor práctica de la medicina.27

Luego de varios trámites procesales, el 26 de mayo de

2016, el doctor Flores Rivera y el Centro Médico al Cuidado

de la Mujer suscribieron un Acuerdo Privado de Transacción en

el cual estipularon su relevo de responsabilidad, luego del

pago de noventa y cinco mil dólares ($95,000) a favor de los

peticionarios.28 Con igual objetivo, tanto los peticionarios

sufrimientos y angustias mentales por la muerte de su hija, además, a la pérdida de ingresos que ellos sufrieron. De igual forma, reclamaron una indemnización no menor de quinientos mil dólares ($500,000.00) por los daños físicos y angustias mentales que tuvo Abril durante el periodo de doce (12) días que antecedieron su fallecimiento. 25 Véase, Contestación a la Demanda del Hospital Ryder, Apéndice de

la Petición de Certiorari, pág. 56. 26 Íd.

27 Véase, Contestaciones a la Demanda del doctor Flores Rivera y el

Centro Médico de Cuidado de la Mujer, Apéndice de la Petición de Certiorari, págs. 60 y 63. 28 El 24 de junio de 2016 el foro de instancia dictó una Sentencia

parcial declarando con lugar el desistimiento con perjuicio de las reclamaciones presentadas en contra del doctor Flores Rivera y el Centro Médico de Cuidado de la Mujer. CC-2019-0445 9

como el Hospital Ryder se cursaron ofertas y contraofertas

transaccionales, pero no alcanzaron un acuerdo.

Ante esas circunstancias, se celebró el juicio en su

fondo del 31 de julio al 2 de agosto de 2017. Durante el

mismo, comparecieron como testigos, la señora Cruz Flores y

el señor Torres Peña. Además, declaró la Dra. Basilisa Rivera

Rodríguez, neonatóloga del Hospital HIMA29, y el Dr. José A.

Gratacós Díaz (doctor Gratacós Díaz)30, perito de la parte

peticionaria. Mientras que, como testigo y perito de la parte

recurrida, compareció el Dr. Carlos A. Roure Llompart (doctor

Roure Llompart).31

Luego de aquilatar la prueba pericial desfilada, el 1

de agosto de 2018, el foro primario dictó Sentencia. En

síntesis, luego de realizar ciento cuarenta y tres (143)

determinaciones de hechos, concluyó que el Hospital Ryder fue

29 Conforme con el testimonio de la doctora Rivera Rodríguez, al momento de intervenir con la bebé esta tenía hipertensión severa pulmonar y su respuesta era pobre ante el tratamiento administrado. Además, relató que la bebé tenía una apariencia cianótica y su condición no mejoraba, lo cual provocó la muerte de la menor. Véase, Transcripción de Juicio en su fondo, Vista del 31 de julio 2017, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág. 479. 30 El doctor Gratacós Díaz lleva treinta y nueve (39) años en la

profesión médica, con especialización en ginecología y obstetricia. Ha sido perito por espacio de treinta y ocho (38) años de su carrera. Está certificado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y por el Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico. Como parte de su experiencia profesional fue Director del Departamento de Medicina Materno-Fetal de la Escuela de Medicina. Véase, Transcripción de Juicio en su fondo, Vista del 31 de julio 2017, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág. 519. 31 El doctor Roure Llompart posee cuarenta (40) años de experiencia

como ginecólogo obstetra, pero los últimos trece años se ha dedicado a la ginecología exclusivamente. Dirigió el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Escuela de Medicina y del Centro Médico de Rio Piedras, como también el Departamento de Obstetricia del Hospital Ashford Presbyterian. Véase, Transcripción de Juicio en su fondo, Vista del 2 de agosto 2017, Apéndice de la Petición de Certiorari, págs. 788-789. CC-2019-0445 10

responsable por los daños ocasionados a los peticionarios

debido a su omisión en no tomar las medidas previsoras que un

hombre prudente y razonable debía desplegar. Es decir,

responsabilizó al Hospital Ryder por no contar con los

protocolos necesarios ⎯recomendados por la literatura médica

para la buena práctica de esa profesión⎯ que hubieran

detenido la cadena de eventos ocurridos el 2 de junio de 2014,

los cuales ocasionaron la eventual muerte de Abril.

Particularmente, el foro de instancia adjudicó que el

Hospital Ryder fue negligente al omitir y ejecutar las

siguientes acciones: (1) al no tomar el consentimiento

informado de la señora Cruz Flores para la inducción del parto

según requerido en la literatura médica;32 (2) al no tener un

protocolo para el uso del medicamento Misoprostol; (3) al no

procurar obtener el consentimiento informado de la

peticionaria antes de suministrarle este medicamento, estando

bajo el control y custodia del Hospital; y (4) al despachar

el Misoprostol contraindicadamente, en una dosis cuatro (4)

veces mayor de la aceptada.33 Por consiguiente, concluyó que

los actos y omisiones negligentes del Hospital Ryder fueron

la causa adecuada de los daños sufridos por los

No se desprende del expediente el consentimiento informado sobre 32

la inducción del parto o la utilización de Misoprostol. Véase, Expediente de Admisión del Hospital Ryder, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág. 235. 33 Véase, Sentencia, Apéndice de la Petición de Certiorari, págs. 161-162. CC-2019-0445 11

peticionarios.34 Inconforme, la parte recurrida solicitó

reconsideración del dictamen, así como la inclusión de

determinaciones adicionales de hechos y conclusiones de

derecho, las cuales no fueron concedidas por el foro primario.

No conteste, el 5 de noviembre de 2018, la parte

recurrida presentó un recurso de Apelación ante el Tribunal

de Apelaciones.35 En esencia, planteó que el foro primario

34 Íd. Consecuentemente, el foro primario le imputó al Hospital Ryder un setenta por ciento (70%) de la responsabilidad y un treinta por ciento (30%) de responsabilidad al doctor Flores Rivera. A raíz de esta distribución de responsabilidad, el foro primario ordenó al Hospital Ryder el pago de: $304,970.72 por los daños y angustias mentales de la peticionaria, $304,970.72 por los daños y angustias mentales del señor Melvin Torres y $69,507.22 correspondientes a los doce (12) días que la bebé sufrió angustias mentales previo el deceso. Por su parte, también encontró negligente al doctor Flores Rivera, por inducir el parto a la peticionaria, utilizar un medicamento contraindicado y no explicarle los riesgos y consecuencias del uso de este. 35 Por su larga extensión, resumimos los señalamientos de error presentados por el Hospital Ryder ante el tribunal apelativo de la manera siguiente: Erró el Honorable Tribunal de Primera Instancia al: (1) distribuir los porcientos de responsabilidad; (2) determinar que el Hospital carecía de protocolos para el uso del medicamento Misoprostol; (3) determinar que la causa del fallecimiento de Abril obedeció a una ausencia de guías para la inducción de partos, así como guías de farmacia para evitar que el doctor Flores Rivera ordenara y administrara el Misoprostol/Cytotec de 100 microgramos; (4) imponer responsabilidad al Hospital Ryder aún cuando no se estableció el nexo causal requerido y aún cuando el perito de la demandante declaró que múltiples causas pudieron producir el desenlace; (5) apreciar la prueba pericial, aun cuando el perito de la demandante brindó testimonio contradictorio e inconsistente; (6) aquilatar la prueba pericial conforme al caso de Dye Tfjc Puerto Rico, Inc. v. Royal Insurance Inc., 160 DPR 658 (2000); (7) apreciar toda la evidencia testifical y documental, omitiendo relacionar correctamente los hechos ocurridos conforme demostrados en el juicio; y apreciar los daños y sumas concedidas. Véase, Apelación, Apéndice de la Petición de Certiorari, págs. 6- 36. CC-2019-0445 12

erró al adjudicarle responsabilidad al Hospital Ryder por los

daños causados a los peticionarios por la muerte de Abril.

Argumentaron que la ausencia de protocolos no fue la causa

adecuada de la muerte de Abril, sino, que fueron las

decisiones del doctor Flores Rivera, al ejercer su juicio

clínico como médico de la peticionaria, la causa directa y

decisiva que ocasionó el daño. Oportunamente, el 5 de marzo

de 2019, los peticionarios presentaron su Alegato en

oposición. Particularmente, sostuvieron que el foro primario

no cometió ninguno de los errores señalados y que la mayor

parte de sus argumentos no están sustentados con la prueba

declarada en juicio, no son fieles a los testimonios vertidos

y más bien son inferencias del recurrido sobre la prueba

presentada.

Trabada así la controversia entre las partes, el 29 de

marzo de 2019, el Tribunal de Apelaciones dictó Sentencia y

revocó la determinación del foro de instancia por entender

que los peticionarios no probaron el nexo causal existente

entre la omisión imputada al Hospital Ryder y los daños

sufridos.36 Estimó, que la prueba presentada demostró que fue

el doctor Flores Rivera quien administró una dosis

contraindicada de Misoprostol a la señora Cruz Flores, quien

presuntamente estaba de parto y presentó meconio al romper

fuente. Indicó, que fueron las actuaciones del doctor Flores

36 Véase, Sentencia, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág. 1206. CC-2019-0445 13

Rivera las que provocaron la necesidad de realizar una

cesárea. Asimismo, determinó que la ausencia de protocolos en

el hospital no fue el factor que desató la cadena de eventos

que produjeron los daños, sino que, por el contrario, fue el

juicio médico del doctor Flores Rivera, la causa adecuada que

provocó los daños.

Contrario al Informe pericial y testimonio del doctor

Gratacós Díaz, el foro intermedio expresó que los protocolos

de un hospital no son los que educan a los ginecólogos

obstetras sobre el uso de Misoprostol y sus posibles

consecuencias. Además, adujo que “por lo que parece una

transacción módica”, el perito, es decir, el doctor Gratacós

Díaz, ejecutó un cambio de teoría al indicar en su apéndice

que el Hospital Ryder era responsable por la ausencia de

protocolos. Razonó que como la ausencia de protocolos no fue

el factor determinante que suscitó la cadena de eventos, es

improcedente la adjudicación de responsabilidad al Hospital

Ryder. Por todo lo cual, concluyó que la responsabilidad debió

recaer exclusivamente en el doctor Flores Rivera.

Así las cosas, los peticionarios acuden ante esta Curia

mediante recurso de certiorari y nos solicitan revocar el

dictamen del Tribunal de Apelaciones y reinstalar el dictamen

del Tribunal de Primera Instancia. En esencia, nos señalan

que el foro intermedio erró al apreciar la prueba y determinar CC-2019-0445 14

que la ausencia de protocolos no guarda relación causal con

los daños sufridos por los peticionarios.37

Luego de expedir el recurso de autos, y tras examinar

los escritos de todas las partes, estamos en posición de

resolver.

II

De acuerdo con el Art. 1815 del actual Código Civil de

2020,38 infra, la responsabilidad civil extracontractual se

determinará por la ley vigente en el momento en que se suscitó

el acto u omisión que causó daño a otro.39 Por lo tanto, será

37 Por su larga extensión, resumimos los señalamientos de error presentados por los peticionarios ante este Tribunal de la manera siguiente:

Erró el Honorable Tribunal de Apelaciones al: (1) determinar que el testimonio del doctor Gratacós Díaz fue contradictorio en torno al uso de Misoprostol y al concluir que el doctor Gratacós Díaz concuerda en que la peticionaria estaba de parto activo a las [6:00pm]. (2) otorgar credibilidad al testimonio del Dr. Roure, en donde concluyó que no hubo stress fetal y al concluir que el testimonio del Dr. Roure fue más creíble, realista y razonable. (3) determinar que la ausencia de protocolos no guarda relación causal con los daños sufridos por los peticionarios y que “dichos protocolos poco podían aportar de haber existido, para evitar o remediar la situación, cuya nota discordante inicial fue la presencia de meconio al provocarle la ruptura de fuente”. (4) concluir que la parte peticionaria desarrolló una nueva teoría para implicar civilmente al Hospital de manera injusta e infundada.

3831 LPRA sec. 11720. 39Véase, Pérez Hernández y otros v. Lares Medical Center Inc. y otros, 2021 TSPR 123, 207 DPR ___ (2021). CC-2019-0445 15

de aplicación los preceptos del anterior Código Civil de 1930

(Código Civil) a la controversia ante nuestra consideración.40

A. Responsabilidad Civil Extracontractual

i. Responsabilidad Propia: Art. 1802

Conforme a nuestro ordenamiento jurídico en materia de

responsabilidad civil extracontractual, “[e]l que por acción

u omisión causa daño a otro, interviniendo culpa o

negligencia, está obligado a reparar el daño causado”.41 Es

decir, los actos y omisiones en los que intervenga cualquier

género de culpa o negligencia son fuentes de obligaciones que

generan responsabilidad civil extracontractual.

Específicamente, para incoar una causa de acción bajo

el Art. 1802, un demandante debe establecer: (1) la existencia

de un daño real; (2) el nexo causal entre el daño y la acción

u omisión del demandado; y (3) el acto u omisión tiene que

ser culposo o negligente.42 Según ponderados estos requisitos,

establecimos que la culpa o negligencia consiste en la falta

del debido cuidado en no anticipar y prever las consecuencias

de un acto u omisión, que una persona prudente y razonable

habría de prever en las mismas circunstancias.43 En ese

40 31 LPRA sec. 1, et seq. (derogado). 41 31 LPRA sec. 5141. (derogado). 42 Véase, Pérez Hernández y otros v. Lares Medical Center Inc.,

supra, pág. 8; López y otros v. Porrata Doria y otros, 169 DPR 135, 150 (2006). 43 Íd. Véase, además, Montalvo v. Cruz, 144 DPR 748, 755 (1998).

Así también definimos que “[l]a culpa consiste en la omisión de la diligencia exigible, mediante cuyo empleo podría haberse evitado el resultado dañoso”. En ese sentido, la diligencia exigible es la que se espera del ser humano medio o la persona razonable, es decir, la del buen padre de familia. Íd., pág. 756 (citando a C. Rogel Vide, La CC-2019-0445 16

sentido, la negligencia por omisión surge al no anticipar ni

evitar la ocurrencia de daños que racionalmente pudieron

preverse.44 Así, reiteradamente hemos sostenido que e1 deber

de previsión es el criterio centra1 para que se adjudique

responsabilidad por culpa o negligencia.45

Ahora bien, el deber de previsión no se extiende a todo

riesgo posible, más bien, se debe examinar si un daño pudo

ser el resultado natural y probable de un acto negligente. Es

decir, debemos evaluar si después del suceso, ponderado

retrospectivamente, tal daño aparece como la consecuencia

razonable y ordinaria del acto que se alega fue negligente.46

Pues, la norma es que el riesgo que debe preverse debe estar

basado en probabilidades y no en meras posibilidades.47

En sintonía con lo anterior, es requerido que entre

dicho acto culposo o negligente y el daño sufrido deba existir

un nexo causal adecuado. Esto es lo que en nuestro

ordenamiento jurídico conocemos como la doctrina de la

causalidad adecuada, la cual pregona que “no es causa toda

condición sin la cual no se hubiera producido el daño, sino

la que ordinariamente lo produce según la experiencia

Responsabilidad Civil Extracontractual, Madrid, Ed. Civitas, 1976, pág. 90). 44 H.J. Brau del Toro, Los daños y perjuicios extracontractuales en

Puerto Rico, San Juan, Pubs. T.T.S., 1986, Vol. 1, pág. 185. Véase, además Miranda v. E.L.A., 137 DPR 700, 706 (1994); Jiménez v. Pelegrina Espinet, 112 DPR 700, 704 (1982). 45 Dworkin v. S.J. Intercont. Hotel Corp., 91 DPR 584, 587 (1964).

46 Montalvo v. Cruz, supra, pág. 756-757.

47 López y otros v. Porrata Doria y otros, supra, págs. 164-165. CC-2019-0445 17

general”.48 De manera que, para surgir el elemento del nexo

causal, debe de existir una relación entre el daño y la

consecuencia razonable, común y natural de la acción u omisión

imputada al autor demandado.49 Por lo tanto, es esa relación

directa la que permite concluir que el acto torticero imputado

es la causa adecuada del daño reclamado.50

ii. Responsabilidad Vicaria: Art. 1803

Como norma general, la doctrina de responsabilidad

vicaria postula que la responsabilidad impuesta por el Art.

1802 no se extiende tan solo a los actos u omisiones propios,

sino a los de aquellas personas por las cuales se debe

responder, siempre que con la culpa o negligencia de estas

concurra la del principal, la cual se presume. De manera

excepcional nuestro Código Civil establece varias situaciones

en las que ciertas personas están llamadas a responder por

hechos ajenos a sí. El Art. 1803 dispone que

[l]a obligación que impone [el Art. 1802] es exigible, no sólo por los actos u omisiones propios, sino por los de aquellas personas de quienes se debe responder. (........) Lo son igualmente los dueños o directores de un establecimiento o empresa respecto de los perjuicios causados por sus dependientes en el servicio de los ramos en que los tuvieran empleados, o con ocasión de sus funciones. (........)

La responsabilidad de que trata esta sección cesará cuando las personas en ella mencionadas prueben que

48 Soc. de Gananciales v. Jerónimo Corp., 103 DPR 127, 134 (1974). 49 Montalvo v. Cruz, supra, págs. 756-757. 50 Íd. CC-2019-0445 18

emplearon toda la diligencia de un buen padre de familia para prevenir el daño. (Énfasis suplido).51

El precitado artículo constituye una excepción especial

al principio de la responsabilidad personal por los actos

propios y solo puede aplicarse a los casos incluidos

específicamente en el mismo. De igual forma, establece una

presunción legal de responsabilidad de las personas citadas

en él, pues, en atención a las relaciones de autoridad o

superioridad que mantienen con los autores del daño causado,

la ley presume que le es imputable la causa de aquel por su

propia culpa o negligencia.

De esta forma el Código Civil responsabiliza a los

patronos por los daños que ocasionen sus empleados en el

ejercicio de su trabajo.52 Sin embargo, el referido artículo

permite al patrono liberarse de esta responsabilidad si

demuestra que empleó toda la diligencia de un buen padre de

familia. Por lo tanto, el Art. 1803 establece una presunción

legal de que la culpa o negligencia es del patrono por no

ejercer la debida diligencia para evitar el daño ocasionado

por su empleado, salvo se pruebe lo contrario. Ello, por este

no haber demostrado el cuidado o la vigilancia necesaria para

evitar que aquellos dieran lugar al daño causado.53 A esta

forma de culpa es a la que tradicionalmente se le conoce como

31 LPRA sec. 5142 (derogado). 51 52 Véase, Pérez Hernández y otros v. Lares Medical Center Inc., supra, pág. 8. Véase, también, Blás Toledo v. Hospital Nuestra Señora de la Guadalupe, 146 DPR 267, 324 (1998); Roses v. Julia, 67 DPR 518, 527–28 (1947). 53 García v. E.L.A., 163 DPR 800, 811 (2005). CC-2019-0445 19

la culpa in vigilando, in instruendo o in eligiendo del

patrono.54 Es decir, que, de haber sido el patrono diligente

en vigilar, instruir o escoger a sus empleados, el daño no

hubiese ocurrido.

B. Responsabilidad por impericia médica

En Puerto Rico la responsabilidad civil

extracontractual por impericia médica tradicionalmente se

impone por la culpa o negligencia de un facultativo médico

según emana del Art. 1802.55 Ese racional máximo surge de la

norma mínima de cuidado médico exigible a la luz de los

modernos medios de comunicación y enseñanza y conforme al

estado de conocimiento de la ciencia y la práctica

prevaleciente de la medicina, que satisfacen las exigencias

generalmente reconocidas por la profesión.56

Sin embargo, hoy día es una incuestionable realidad que

una persona que requiere atención médica tiene la alternativa

de elegir entre la oficina de un médico privado o recurrir

directamente a una institución hospitalaria.57 Ello, ha sido

así por la importancia de estas instituciones al proyectarse

54Maderas Tratadas v. Sun Alliance, 185 DPR 880, 907 (2012). 55López v. Dr. Canizares, 163 DPR 119, 132 (2004). A tales efectos, es responsabilidad de los médicos “‘brindar a sus pacientes aquella atención que, a la luz de los modernos medios de comunicación y enseñanza’, y conforme al estado de conocimiento de la ciencia y la práctica prevaleciente de la medicina, ‘satisface las exigencias profesionales generalmente reconocidas por la propia profesión médica’. Íd. pág. 133. 56 López v. Hosp. Presbiteriano, Inc., 107 DPR 197 (1978); Negrón v.

Municipio de San Juan, 107 DPR 375 (1978); González v. E.L.A., 104 DPR 55, 60-61 (1975). 57 Márquez Vega v. Martínez Rosado, 116 DPR 397 (1985). CC-2019-0445 20

hacia la comunidad como centros de tratamiento médico

integral en el cuidado de la salud. Por consiguiente, esto ha

provocado una alta regulación por parte del Estado respecto

a la responsabilidad que tienen los hospitales en relación

con los pacientes y los actos de mala práctica profesional

ocurridos dentro de sus facilidades.58

Cónsono con lo anterior, este Tribunal reconoció que

las instituciones hospitalarias tienen el deber de ofrecer el

grado de cuidado que ejercería un hombre prudente y razonable

en circunstancias similares.59 Es decir, hemos validado que

los hospitales deben ejercer el cuidado y las medidas

previsoras que una persona razonablemente prudente

desplegaría ante determinadas situaciones, utilizando como

criterio la buena práctica generalmente reconocida por la

profesión. De modo que establecimos que la responsabilidad de

los hospitales no es absoluta. Los hospitales no tienen la

obligación de prever todo peligro imaginable, pues se limita

a aquellos riesgos que con algún grado de probabilidad serían

anticipables para una persona prudente y razonable.

Ahora bien, la tendencia actual para la imposición de

responsabilidad a los hospitales no sólo surge por los actos

negligentes cometidos por los médicos empleados y agentes de

58Hannola v. City of Lakewood, 426 N.E. 2d 1187 (Ohio App. 1980); Beeck v. Tucson General Hospital, 500 P.2d 1153 (Ariz. App. 1972); Ybarra v. Spangard, 154 P.2d 687 (Cal. 1944). 59 Núñez v. Cintrón, 115 DPR 598, 617 (1984); Crespo v. H. R.

Psychiatric Hosp., Inc., 114 DPR 796, 800 (1983); Hernández v. La Capital, 81 DPR 1031, 1038 (1960). CC-2019-0445 21

los mismos bajo la doctrina de respondeat superior, sino que

el hospital puede resultar responsable ante el paciente bajo

la llamada doctrina de responsabilidad corporativa.60 Esto es,

por los actos negligentes cometidos por médicos a quienes el

hospital meramente le concedió el privilegio de utilizar sus

facilidades para atender a sus pacientes privados.61

Por su parte, si el daño es causado por un empleado del

hospital, el hospital responderá solidariamente con el

empleado por razón de la responsabilidad vicaria impuesta por

el Art. 1803 del Código Civil. Veamos.

i. Responsabilidad Vicaria de los hospitales

El Art. 1803 dispone que, en cuanto a la responsabilidad

que alude el Art. 1802, también responden los dueños o

directores de un establecimiento o empresa respecto de los

perjuicios causados por sus empleados en el servicio que

ofrecen o con ocasión de su función.62 En el caso de las

instituciones hospitalarias, “el incumplimiento de ese deber

por el personal del hospital conlleva responsabilidad

extracontractual de la institución hospitalaria frente al

perjudicado”.63

En nuestro ordenamiento jurídico, la norma vigente en

cuanto a la responsabilidad de los hospitales se estableció

en Hernández v. La Capital, 81 DPR 1031 (1960). En ese

60 Márquez Vega v. Martínez Rosado, supra, pág. 403. 61 Íd. 62 31 LPRA sec. 5141 (derogado).

63 Núñez v. Cintrón, 115 DPR 598, 613 (1984) (citando a Roses v.

Julia, 67 DPR 518 (1947)). CC-2019-0445 22

momento, resolvimos que un hospital sí responde por aquellos

daños causados por actos de comisión u omisión realizados por

sus empleados y funcionarios y comprendidos en el ámbito de

sus funciones. Apuntalamos que una institución hospitalaria

tiene el deber de ofrecer al paciente el cuidado y la atención

razonable que las circunstancias exigen, y que estos se miden

por normas de razonabilidad y prudencia. Particularmente,

también indicamos que las prácticas prevalecientes en la

profesión pueden servir de índice en esta función.

Ahora bien, al momento de adjudicar responsabilidad

vicaria a los hospitales por los actos de los médicos que

laboran en su institución, es importante considerar la

relación jurídica existente entre estos.64 En primer lugar,

el hospital responde vicariamente por los actos de aquellos

médicos que son sus empleados.65 De igual forma, el hospital

responde vicariamente por aquellos médicos, que, aunque no

forman parte de su fuerza laboral, son parte de la facultad

o staff, encontrándose disponibles para consultas de otros

médicos.66 En tercer lugar, responden vicariamente los

hospitales en casos de impericia por los médicos

pertenecientes a concesionarios de franquicias exclusivas

para prestar servicios en el hospital.67 Por último, responden

64 Fonseca v. Hosp. HIMA, 184 DPR 281, 288 (2012). 65 Íd., pág. 289 (citando a Márquez Vega v. Martínez Rosado, supra, 116 DPR 397 (1985)). 66 Íd. Véase, además, Núñez v. Cintrón, 115 DPR 598 (1984)).

67 Íd. (citando a Sagardía de Jesús v. Hosp. Aux. Mutuo, 177 DPR

484, 515-16 (2009)). CC-2019-0445 23

los hospitales por aquellos médicos que sin ser empleados

gozan de privilegios en la institución.68 No obstante, en

estos casos, donde la víctima de impericia es un paciente

privado del médico con privilegios, el hospital solo responde

por su propia negligencia y no vicariamente. Pertinente a la

presente controversia de autos, veamos en detalle esta última

circunstancia.

ii. Responsabilidad Propia de los hospitales

Consistentemente esta Curia ha expresado que las

instituciones hospitalarias tienen el deber de ofrecer el

grado de cuidado que ejercería un hombre prudente y razonable

en circunstancias similares.69 Hemos reiterado que la “‘visión

tradicional de concebir a un hospital como simplemente una

estructura dotada de facilidades físicas, personal y equipo

para la práctica del arte de la medicina se ha ido

desvaneciendo’, y que desde ‘años recientes el deber de

cuidado hacia el paciente no sólo corresponde a su médico

sino al hospital’”.70 Por consiguiente, las instituciones

hospitalarias y su junta administrativa tienen el deber de

vigilar que los mecanismos utilizados con los pacientes sean

establecidos de manera segura y cuidados celosamente.71 Es

decir, el deber de cuidar al paciente no sólo corresponde a

68 Íd. Márquez Vega v. Martínez Rosado, 116 DPR 397 (1985)). 69 Núñez v. Cintrón, supra; Crespo v. H. R. Psychiatric Hosp., Inc., 114 DPR 796 (1983); Hernández v. La Capital, 81 DPR 1031, 1038 (1960). 70 Núñez v. Cintrón, supra.

71 Íd. (citando a Hernández v. Asoc. Hosp. del Maestro, 106 DPR

72, 80, 81 (1977). CC-2019-0445 24

su médico, sino al hospital como institución. En ese sentido,

esta Curia solo se ha expresado en una sola ocasión sobre la

responsabilidad de los hospitales por aquellos médicos que

sin ser empleados gozan de privilegios en la institución.

De manera congruente, en Márquez Vega v. Martínez

Rosado, 116 DPR 397 (1985), resolvimos que se puede

responsabilizar a los hospitales por los actos negligentes

cometidos por los médicos a quienes el hospital les concedió

el privilegio de utilizar sus facilidades para atender a sus

pacientes privados.72 De esta forma, adoptamos la doctrina de

responsabilidad corporativa, con relación a la adjudicación

de responsabilidad civil extracontractual de los hospitales.

Establecimos que, bajo esta doctrina, un hospital es

responsable si no cumple con la obligación continua de velar

por la salud de los pacientes y garantizar su seguridad y

bienestar mientras está en el hospital.73 Sostuvimos que se

les exige esta obligación a los hospitales por razones de

política pública. Por lo tanto, ello crea un deber indelegable

que el hospital le debe directamente al paciente. A esos

fines, establecimos que las instituciones hospitalarias deben

velar por el bienestar de sus pacientes a través de:

(a)una cuidadosa selección de los médicos a quienes, en la forma que sea, les ha conferido el privilegio de utilizar sus facilidades; (b) exigiendo que dichos médicos se mantengan al día a través de cursos de mejoramiento profesional; (c) “manteniéndose al tanto” (monitoring) del trabajo de los referidos médicos e interviniendo, cuando

72 Márquez Vega v. Martínez Rosado, 116 DPR 397 (1985). 73 Íd., pág. 409. CC-2019-0445 25

ello sea posible, ante un acto obvio de impericia médica por parte de los mismos; (d) descontinuando el privilegio concedido ante repetidos o crasos actos de mala práctica por parte de uno de esos médicos; y (e) manteniéndose razonablemente al día en cuanto a los adelantos tecnológicos habidos. (Énfasis Suplido).74

Conforme la norma establecida en este caso, un hospital

que en la práctica no actúe así es responsable, por

complicidad, del acto de impericia médica cometido en sus

facilidades por el doctor con su paciente privado. Máxime,

cuando la tendencia moderna es a considerar que el deber de

sino también al hospital.75 Como mencionáramos, la

responsabilidad del hospital sobre los actos de un médico no

empleado no es absoluta, pues depende de que el hospital

incurra en negligencia y que no haya desplegado el grado de

cuidado que ejercería un hombre prudente y razonable. Sin

embargo, en Márquez Vega v. Martínez Rosado, supra, el

Tribunal desestimó la demanda presentada en contra del

hospital debido a que no se estableció la negligencia del

hospital al observar esta obligación.

C. Consentimiento Informado

Sabido es que para llevar a cabo un procedimiento

médico-quirúrgico, tratamiento u otro procedimiento médico,

que resulte invasivo al cuerpo humano, es un elemento

indispensable requerir el consentimiento informado y expreso

74 Íd., págs. 409-10. 75 Íd. CC-2019-0445 26

del paciente previo a ejecutar tal acción.76 Tal precepto

surge del derecho a la intimidad consagrado expresamente en

nuestra Constitución.77 Este Tribunal ha resuelto en

reiteradas ocasiones que, como corolario de este derecho, los

doctores tienen la obligación de obtener el consentimiento

informado de sus pacientes previo a emplear cualquier

tratamiento o intervención quirúrgica.78 El concepto del

consentimiento informado les impone a los médicos la

obligación de ofrecer a sus pacientes toda la información que

sea indispensable para comprender la naturaleza de ciertos

procedimientos, lo que debe incluir datos de sus beneficios,

riesgos y posibles complicaciones.79

De esta forma, establecimos que el médico deberá

divulgar tanto los riesgos razonablemente previsibles, como

los beneficios del tratamiento o procedimiento invasivo.

Además, deberá informar sobre las alternativas disponibles y

sobre los riesgos probables en caso de que el paciente opte

por no tratarse la condición.80 Es decir, el estándar que

adoptamos “acarrea para el médico el deber de informar

aquellos riesgos, conforme lo establecido por la práctica

prevaleciente de la medicina”.81 De manera que, este estándar

76 Salvo las situaciones excepcionales de emergencia y perjuicio al estado psicológico de aprehensión del paciente. Rodríguez Crespo v. Hernández, supra, pág. 664; Rojas v. Maldonado, 68 DPR 818, 827 (1948). 77 Art. II, Sec. 8, Const. de PR, 1 LPRA. 78 Martínez Marrero v. González Droz, 180 DPR 579, 593 (2011).

79 Íd.

80 Rodríguez Crespo v. Hernández, supra, págs. 663-664.

81 Sepúlveda De Arrieta v. Barreto, 137 DPR 735, 743 (1994). CC-2019-0445 27

del “profesional de la medicina” es cónsono con las normas y

principios civilistas prevalecientes en Puerto Rico,

específicamente, con la doctrina de la causalidad adecuada,

predicada en “la causalidad legal entre la acción u omisión

negligente y el daño sufrido”.82

En ese sentido, determinamos que la cadena causal entre

la omisión del médico al informar, y la materialización del

riesgo no divulgado, debe cumplir con dos (2) requisitos: (1)

la falta de divulgación debió haber causado que el paciente

consintiera al procedimiento propuesto y (2) el procedimiento

le debió haber causado daño al paciente.83 Así pues, los

elementos esenciales en una reclamación por daños y

perjuicios basados en una alegación de impericia médica, por

no obtener el médico un consentimiento informado, antes de

efectuar una operación o tratamiento, son: (1) determinar si

el médico tenía el deber de divulgar determinada información;

(2) determinar la información específica que debió ser

divulgada y (3) determinar si la causa próxima del daño

alegado fue la falta de divulgación de los riesgos implícitos

en dicha operación o tratamiento.84

D. Prueba Pericial

La Regla 702 de Evidencia expone que una persona

capacitada como perito podrá testificar cuando algún

conocimiento científico, técnico o especializado sea

82 Hernández Rivera v. Mun. De Bayamón, 135 DPR 901, 925 (1994). 83 Sepúlveda De Arrieta v. Barreto, supra, págs. 756-757. 84 Íd. CC-2019-0445 28

necesario para ayudar al juzgador a comprender la

controversia.85 De igual modo, establece que el valor

probatorio dependerá de: (a) si el testimonio está basado en

hechos o información suficiente; (b) si el testimonio es el

producto de principios y métodos confiables; (c) si la persona

testigo aplicó los principios y métodos de manera confiable

a los hechos del caso; (d) si el principio subyacente al

testimonio ha sido aceptado generalmente en la comunidad

científica; (e) las calificaciones o credenciales de la

persona testigo; y (f) la parcialidad de la persona testigo.86

Asimismo, la Regla 703 de Evidencia regula lo

correspondiente a la calificación de los peritos y dispone

que toda persona está calificada para declarar como testigo

pericial si posee especial conocimiento, destreza,

experiencia, adiestramiento o instrucción suficiente para

calificarla como experta o perita en el asunto sobre el cual

habrá de prestar testimonio.87 Al momento de catalogar a una

persona como perito, no se requiere que el testigo posea

cierto tipo de credenciales académicas o profesionales, pues

basta con tener experiencia en la materia particular, que

pueda ser de ayuda al juzgador.88

En Pueblo v. Echevarría, 128 DPR 299, 334 (1991), esta

Curia determinó que no es un requisito que el perito tenga

85 R. Evid. 702, 32 LPRA Ap. IV (2010). 86 Íd. 87 R. Evid. 702, 32 LPRA Ap. IV (2010).

88 Ernesto L. Chiesa Aponte, Reglas de Evidencia Comentadas 243

(2016). CC-2019-0445 29

una licencia específica para que su testimonio sea aceptado

como pericial. Sin embargo, el hecho de “que existe

liberalidad en cuanto a la capacidad pericial . . . no

significa que la mayor o menor competencia del perito sea

irrelevante para apreciar su valor probatorio”.89 Por

consiguiente, la ausencia de credenciales suficientes puede

afectar el valor probatorio del testimonio pericial.90 Cuando

se trata de casos minuciosos, como lo son las controversias

de impericia médica, ”la especialidad de un perito en cierta

área puede ser decisiva en cuanto al valor probatorio de su

testimonio”.91 En cuanto a la apreciación de la prueba en

general, sabido es que la norma general y reiterada por esta

Curia es una de deferencia hacia los Tribunales de Primera

Instancia a menos que se perciban rastros de pasión,

prejuicio, parcialidad o error manifiesto.92

No obstante, en lo que respecta al testimonio pericial,

existe una excepción a la norma anterior, que le concede a

los foros apelativos amplia discreción al momento de evaluar

la prueba pericial.93 Consecuentemente, en Diaz v. Pneumatics

& Hydraulics este Tribunal expresó que “[t]enemos plena

89 Dye-Tex Puerto Rico, Inc. v. Royal Ins. Co. of Puerto Rico, 150 DPR 658, 663–64 (2000) (citando a Chiesa, Tratado de derecho probatorio: reglas de evidencia de Puerto Rico y federales, op. cit., pág. 593). 90 Íd.

91 Dye-Tex Puerto Rico, Inc, 150 DPR en la pág. 664 (citando a

Chiesa, Tratado de derecho probatorio: reglas de evidencia de Puerto Rico y federales, op. cit., pág. 594.). Véase, también, Vda. de Torres v. Womble, 99 DPR 859, 870 (1971). 92 Suárez v. Com. Estatal de Elecciones, 176 DPR 31, 65 (2009).

93 González Rivera v. Junta de Retiro para Maestros, 93 DPR 70, 78

(1966). CC-2019-0445 30

libertad de adoptar nuestro propio criterio en la apreciación

de la prueba pericial. Incluso, podemos descartarla, aunque

resulte técnicamente correcta”.94 Por consiguiente, los foros

revisores poseen la facultad de examinar y evaluar la prueba

pericial según estimen prudente.

E. Alcance del descubrimiento de prueba

Según establece la Regla 23.1 de Procedimiento Civil

[l]as partes podrán hacer descubrimiento sobre cualquier materia, no privilegiada, que sea pertinente al asunto en controversia en el pleito pendiente, ya se refiera a la reclamación o defensa de cualquier otra parte, incluso la existencia, descripción, naturaleza, custodia, condición y localización de cualesquiera libros, información almacenada electrónicamente, documentos u otros objetos tangibles y la identidad y dirección de personas que conozcan hechos pertinentes. No constituirá objeción el que la información solicitada sea inadmisible en el juicio, siempre que exista una probabilidad razonable de que dicha información conduzca al descubrimiento de evidencia admisible.95

Ha sido norma reiterada bajo este ordenamiento que el

descubrimiento de prueba será uno amplio y liberal.96 Es por

esto que nuestro ordenamiento solo restringe el

descubrimiento de prueba bajo dos (2) preceptos: (1) que la

información objeto del descubrimiento no sea privilegiada y

(2) que la misma sea pertinente a la controversia.97

Sobre este particular, el tratadista José Cuevas ha

señalado lo siguiente:

94 Díaz v. Pneumatics & Hydraulics, 169 DPR 273, 297 (2006). 95 Regla 23.1 de Procedimiento Civil. 96 Rivera y Otros v. Bco. Popular, 152 DPR 140, 152 (2000).

97 Íd. CC-2019-0445 31

“El descubrimiento es punto de arranque en la investigación y lo descubierto sirve de base para descubrimiento adicional, según surja de lo descubierto de primera intención. Por esa razón, un solo interrogatorio es muy rara vez suficiente, pues lo descubierto abre las puertas a preguntas adicionales…”. (Énfasis Suplido).98

Así las cosas, hemos expresado que los tribunales de

instancia tienen amplia discreción para regular el ámbito

del descubrimiento, pues es su obligación garantizar una

solución justa, rápida y económica del caso, sin ventajas

para ninguna de las partes.99 Consistente con lo anterior,

también hemos aludido que

[n]o hemos de interferir con los tribunales de instancia en el ejercicio de sus facultades discrecionales, excepto en aquellas situaciones en que se demuestre que este último (1) actuó con prejuicio o parcialidad, (2) incurrió en un craso abuso de discreción, o (3) se equivocó en la interpretación o aplicación de cualquier norma procesal o de derecho sustantivo.100

F. Valoración de daños y porcentaje de

responsabilidad

En acciones de daños y perjuicios resulta ser una tarea

difícil y angustiosa la estimación y valoración de daños, ya

que conlleva cierto grado de especulación y elementos

subjetivos, tales como la discreción y el sentido de justicia

98 José A. Cuevas Segarra, Tratado de Derecho Procesal Civil, Tomo I, Ed.2000, pág. 501. 99 Rivera y Otros v. Bco. Popular, 152 DPR 140, 152, (2000) (citando

a Martínez Rivera v. Tribunal Superior, 85 DPR 1, 13 (1962)). Véanse, también: Machado Maldonado v. Barranco Colón, 119 DPR 563, 566 (1987); Rivera v. Tribunal Superior, 99 DPR 276, 278 (1970). 100 Íd. (citando a Lluch v. España Service Sta., ante, pág. 745). CC-2019-0445 32

del juzgador de los hechos.101 Asimismo, este Tribunal ha

reiterado que

dado que el foro de instancia es quien ha estado en contacto directo con la prueba —en especial la prueba testifical— los tribunales apelativos deberán abstenerse de intervenir respecto a las cantidades concedidas a menos que éstas sean ridículamente bajas o exageradamente altas, ello fundado en criterios de estabilidad y de respeto a los tribunales de primera instancia. (Énfasis Suplido).102

No obstante, de entender que las circunstancias

ameritan una modificación debido a algún perjuicio, error

manifiesto o parcialidad, el foro revisor procederá a

realizarla basándose en su sano juicio, experiencia y

discreción como juzgador.103 Así, esta Curia expresó que es

una norma reiterada en nuestro ordenamiento que los foros

revisores deben abstenerse de

intervenir con la apreciación de la prueba y la determinación de daños que un foro de instancia haya emitido. Así, pues, es norma clara que en deferencia y respeto a los foros de instancia, y en pro de la estabilidad, los tribunales apelativos solamente tienen la facultad de modificar las cuantías concedidas en aquellos casos en que “sean ridículamente bajas o exageradamente altas”.104

III

En el caso ante nuestra consideración, en esencia,

tenemos que determinar si el Hospital Ryder cumplió con su

101 Santiago Montañez v. Fresenius Medical, 195 DPR 476 (2016); S.L.G. Rodríguez v. Nationwide, 156 DPR 614, 622 (2002). 102 S.L.G. Rodríguez v. Nationwide, supra, citando a Urrutia v.

A.A.A., 103 DPR 643, 647 (1975). 103 Íd.

104 Sagardía de Jesús v. Hosp. Aux. Mutuo, 177 DPR 484, 509-

10(2009). CC-2019-0445 33

obligación continua de velar por la salud y bienestar de la

peticionaria y su hija Abril. Como adelantamos, respondemos

en la negativa. Concluimos que el Hospital Ryder no tomó las

medidas previsoras que un hombre prudente y razonable debía

desplegar e incumplió con el estándar adecuado de atención

que se le debe al paciente, en aras de garantizar su seguridad

y bienestar mientras está en el hospital.

Ahora bien, la controversia ante nuestra consideración

nos exige ⎯como parte integral del análisis⎯, sopesar y

ponderar las acciones que realizó tanto el Hospital como el

Doctor, para poder disponer de la misma de una forma

responsable. Veamos.

Los peticionarios argumentan en su Petición de

Certiorari que el foro intermedio erró en su evaluación de la

prueba.105 En síntesis, arguyen que la ausencia de protocolos

representa la causa adecuada de los daños sufridos por los

peticionarios y su hija. Es decir, aducen que si estos

protocolos o guías hubieran existido y hubieran sido seguidos

por el Hospital Ryder, se habría evitado la inducción del

parto, el uso contraindicado y excesivo del medicamento

Misoprostol y la consecuente muerte de Abril. Los

peticionarios sostienen, además, que la presencia de meconio

no fue la causa principal de la hipertensión pulmonar de

Abril, sino que fueron varios factores, en conjunto, los

105 Véase, Petición de Certiorari, págs. 1-35. CC-2019-0445 34

causantes de la hipertensión pulmonar.106 A saber: (1) un

parto inducido, (2) fetal distress, (3) meconio, y (4) el

estado prematuro del infante.107 Precisan que el caso de

epígrafe presentó todos estos factores, a saber, la bebé era

prematura, el parto de la peticionaria fue inducido con una

sobredosis de un medicamento contraindicado y Abril sufrió

fetal distress. Arguyen que esto se desprende inequívocamente

del expediente médico.

Por su parte, el Hospital Ryder destaca en su Alegato,

que: (1) no hubo prueba del nexo causal entre las imputaciones

formuladas en su contra y el desenlace del caso, y (2) que no

debió merecer crédito el testimonio del perito, doctor

Gratacós Díaz, por tratarse, presuntamente, de una opinión

parcializada, que carece de bases para sustentar la misma.

Afirma que el testimonio de su perito, el doctor Roure

Llompart, fue consistente en la interpretación de la prueba

médica. En ese sentido, sostiene que según se desprende del

testimonio del doctor Roure Llompart, en este caso no se hizo

una inducción del parto sino un aumento de parto. De forma

similar, el recurrido arguye que la decisión de utilizar el

Misprostol fue producto del juicio clínico del doctor Flores

Rivera, por lo que representa una exclusiva y entera

responsabilidad de este como obstetra. Referente a la

ausencia de consentimiento informado ⎯tanto para la inducción

Véase, Transcripción de Juicio en su fondo, Vista del 1 de 106

agosto 2017, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág. 694. 107 Íd. CC-2019-0445 35

del parto como para el uso de Misoprostol⎯ alega que también

es responsabilidad del doctor Flores Rivera obtenerlo y no es

delegable al personal de enfermería del Hospital Ryder.

Por estar íntimamente relacionados, consideraremos

conjuntamente los señalamientos de error de los

peticionarios.

Primeramente, para establecer si el Hospital Ryder

tiene algún grado de responsabilidad por los daños

ocasionados en el caso de autos, es indispensable puntualizar

el tipo de relación jurídica que existe entre este y el doctor

Flores Rivera. Según surge de los hechos del caso, el doctor

Flores Rivera posee privilegios en el Hospital Ryder, por lo

que no se le cataloga como un empleado de la institución

hospitalaria. Así las cosas, la responsabilidad del Hospital

Ryder ante los actos del doctor Flores Rivera no es absoluta,

pues solo responde por sus propios actos negligentes y no

vicariamente. No obstante, según se desprende de la demanda

y los hechos del caso, los peticionarios responsabilizaron al

Hospital Ryder por los daños sufridos, al permitir que el

doctor Flores Rivera indujera el parto y al no supervisar

adecuadamente los actos de este. Consistentemente,

apuntalaron que el Hospital Ryder fue responsable

solidariamente por los daños sufridos por los peticionarios,

debido a los actos u omisiones negligentes de sus agentes,

empleados y facultativos. CC-2019-0445 36

De entrada, al analizar la prueba en el caso de autos,

encontramos el testimonio del perito de los peticionarios, el

doctor Gratacós Díaz. Este declaró que evaluó el expediente

médico de la señora Cruz Flores y que no existía indicación

de que esta tuviera contracciones.108 Además, opinó que a las

treinta y seis (36) semanas de embarazo, la bebé aún era

prematura. Sobre el consentimiento requerido para un proceso

de inducción de parto, el galeno expresó:

P. ¿Qué consentimiento, alguno, debía aparecer si la paciente iba ser enviada al hospital para parto?

R. Si yo envió a la paciente al hospital para una inducción de parto, tiene que haber un consentimiento escrito donde se le explica al paciente la razón para la inducción de parto, las alternativas que hay. La paciente puede decirme, “No quiero que me induzca el parto” Y tiene su derecho. Hay que explicarle por qué le voy a inducir y hay que decirle cuáles son los riesgos de la inducción del parto”. (Énfasis suplido).109

Como se puede apreciar, esta responsabilidad recae

exclusivamente en el Doctor. De igual forma, sobre la

intervención del Hospital Ryder en la obtención de ese

consentimiento, el doctor Gratacós Díaz indicó:

P. Continuamos Doctor. ¿qué consentimiento si alguno debería tomar el personal del Hospital Ryder a esta paciente?

. . .

108 Véase, Transcripción de Juicio en su fondo, Vista del 31 de julio de 2017, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág. 535. 109 Íd., págs. 539-540. CC-2019-0445 37

R. El hospital, el personal del hospital, el personal de enfermería no tiene como responsabilidad tomar consentimiento. Eso es responsabilidad del médico. La responsabilidad del personal de enfermería es documentar que los permisos pertinentes estén tomados en el expediento médico. Y en este caso de esta paciente, el uso de [Misoprostol] requiere un permiso. La inducción requiere un permiso. Le toca al personal de enfermería revisar que en el expediente esto esté.

Si este permiso no está en el expediento médico pues, entonces no se debe proceder con la orden médica hasta que el médico no complete esto. (Énfasis suplido).110

En relación con la falta protocolos de inducción de

partos o de uso de Misoprostol, el Informe Pericial del doctor

Gratacós Díaz concluyó que la ausencia de esos protocolos

“expuso tanto a la Sra. Aleicha Cruz, como a su bebé, a una

inducción del parto la cual no estaba medicamente indicada,

utilizando un medicamento que en este caso estaba

contraindicado y una dosis exagerada y contraindicada”.

(Énfasis suplido).111 Es de notar que el llamado clínico de

inducir un parto queda bajo el criterio absoluto del Doctor,

más no así de ninguna institución o empleados de esta.

A su vez, el perito sostuvo que

“[a]ntes de comenzar la utilización de [Misoprostol] es responsabilidad del médico obtener un consentimiento informado donde se discute con la paciente sobre el plan de tratamiento. Este consentimiento debe ser documentado en el expediente médico. Este consentimiento no aparece en el expediente médico de la Sra. Aleicha Cruz en el Hospital Ryder el 2 de junio de 2014. Las enfermeras a cargo del

110 Íd., págs. 551-552. 111 Íd. CC-2019-0445 38

cuidado de la paciente también son responsables de revisar, antes de ejecutar una orden médica como lo es la utilización de [Misoprostol] de que no exista una contraindicación y que se haya tomado un consentimiento. Nada de eso se hizo en el Hospital Ryder”. (Énfasis suplido).112

Por otro lado, el doctor Gratacós Díaz aludió a un

documento intitulado Patient Safety Checklist y mencionó que

era importante no inducir un parto antes del tiempo requerido.

Ahora, señaló que es el médico quien tiene la responsabilidad

de explicarle al paciente las alternativas de

tratamiento. Sin embargo, indicó que “[l]os hospitales tienen

como norma, por las instituciones que los acreditan, que se

tomen estas medidas para evitar que se hagan inducciones

innecesarias”.113 Así, reiteró que los protocolos para seguir

este tipo de procedimientos son una práctica estandarizada de

la medicina y se encuentran en la literatura médica y han

sido avalados por el Colegio Americano de Obstetras y

Ginecólogos.114

Con relación al medicamento Misoprostol, el galeno

explicó que cuando se trata de inducir el parto con ese

medicamento, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos,

así como la literatura médica, recomiendan una dosis de

veinticinco (25) microgramos.115 Explicó que es así, porque al

subir la dosis a cincuenta (50) microgramos, el riesgo de

112Íd. pág. 106. 113Véase, Transcripción de Juicio en su fondo, Vista del 1 de agosto de 2017, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág. 645. 114 Íd., pág. 646.

115 Íd., pág. 650. CC-2019-0445 39

complicaciones incrementa. Sostuvo que, para administrar una

dosis más alta, es necesario esperar cuatro (4) horas desde

la primera administración.

En cuanto al proceso de solicitar el medicamento

Misoprostol, el galeno explicó que, según su experiencia, es

el doctor quien solicita el medicamento a la farmacia del

hospital, la orden se procesa y la farmacia se lo envía o le

indica si hay que hacer algún tipo de modificación en cuanto

a dosis y hora de administración.116 Particularmente,

describió que en el caso del Misoprostol, al ser una tableta

de cien (100) microgramos, el médico solicita la dosis de

veinticinco (25) microgramos y es la farmacia la que envía el

medicamento ya cortado en esa dosis. Para el médico es un

double check de que lo están haciendo bien.117 Entonces, cabe

preguntarse, si los doctores son los encargados de solicitar

los medicamentos a la farmacia y esta de enviarlos según se

requirió o dosificado de otra forma, ¿a quién le corresponde

el cotejo final antes de administrar tal medicación al

paciente? Sin lugar a duda, la verificación última de los

medicamentos que se envían a sala para ser administrados recae

exclusivamente en la responsabilidad del doctor. Es el

facultativo médico, estrictamente según su juicio clínico,

quien lidera y está a cargo del tratamiento que le brinda al

paciente. Por ello, independientemente de que el doctor haya

116 Íd., págs. 656-657. 117 Íd. CC-2019-0445 40

solicitado la dosis correcta, o la farmacia le haya corregido

la misma y así corregida se la haya enviado, al recibir

finalmente la medicación es el galeno quien tiene la

responsabilidad de cotejar en última instancia, y previo a la

administración del medicamento, que éste y su dosis, son los

que corresponden.

Por otra parte, según se desprende del expediente

médico del Hospital Ryder, una vez se le administró el

Misoprostol, la señora Cruz Flores comenzó a tener

contracciones cada minuto, dolor severo y los latidos del

bebé comenzaron a bajar. También, sostuvo que una de las

complicaciones del Misoprostol es la taquisístole, o la

presencia de contracciones cada minuto. Expresó que esas

contracciones tienen efecto sobre la oxigenación del infante.

En cuanto al diagnóstico de fetal distress, indicó que

el mismo se encuentra en múltiples ocasiones en el expediente

médico de la peticionaria.118 Esto se puede constatar también

con los distintos testimonios vertidos en el juicio, como por

ejemplo, el de la doctora Rivera Rodríguez, quien indicó que,

según el expediente médico, la menor había nacido por cesárea

debido a un fetal distress.119 A su vez, el doctor Gratacós

Díaz indicó que, debido al trazado fetal presentado, una vez

118 Íd., pág. 686. Véase, Expediente de Admisión del Hospital Ryder, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág. 235; Labor Record-History and Physical Examination, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág. 237; Delivery Report, Apéndice de la Petición de Certiorari, págs. 238- 239. 119 Véase, Transcripción de Juicio en su fondo, Vista del 1 de agosto

de 2017, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág. 512. CC-2019-0445 41

se administró el medicamento, la bebé sí tuvo fetal distress

debido al uso contraindicado de Misoprostol y la inducción no

indicada o mal hecha.

El doctor Gratacós Díaz sostuvo que, en este caso, se

hizo una inducción de parto que estaba contraindicada y como

consecuencia Abril nació prematura.120 A su vez, al utilizar

el medicamento en una dosis incorrecta ⎯tres veces mayor de

lo recomendado⎯, ello provocó que la señora Cruz Flores

desarrollara las complicaciones mencionadas.

Por otro lado, en su testimonio, el perito del

recurrido, el doctor Roure Llompart, estableció que el punto

de referencia que deben utilizar los médicos al momento de

casos como el de autos es la literatura médica.121 Expresó que

las guías o protocolos son las guías del Colegio Americano de

Obstetricia y Ginecología.122 Indicó que los hospitales pueden

ajustar esas guías de acuerdo con sus necesidades, pero deben

mantenerse en la misma línea.123 A su vez, sostuvo que las

guías o protocolos no representan una manera única de hacer

las cosas. No obstante, el mismo perito del recurrido

reconoció que los hospitales tienen la facultad de tener sus

propias guías “para poderse medir y para que estén fácilmente

disponible”,124 las cuales deben estar basadas en las guías

120 Íd., pág. 686. 121 Véase, Transcripción de Juicio en su fondo, Vista del 1 de agosto de 2017, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág. 788. 122 Íd., pág. 860.

123 Íd.

124 Íd., pág. 858. CC-2019-0445 42

del Colegio Americano de Obstetras. Incluso, indicó que tales

guías o protocolos, “normalmente permanecen en la sala de

parto” con el propósito de que si un médico tiene alguna duda

las pueda consultar.125

De otra parte, el doctor Roure Llompart explicó que un

parto aumentado o augmentation of labor es un proceso en el

que la paciente está de parto, pero de momento el proceso se

detiene o aguanta.126 A su juicio, la señora Cruz Flores sí

estaba de parto, conforme al trazado de las contracciones de

la peticionaria. En el contrainterrogatorio, el perito

coincidió que el uso de Misoprostol debía ser de 25

microgramos y luego de 50.127 Aceptó que en el caso de la

señora Cruz Flores no había indicaciones de inducir un parto.

Del análisis hecho por el perito sobre los latidos del bebé,

concluyó que no hubo fetal distress porque la bebé tenía buena

variabilidad y al nacer presentó un buen APGAR.128 Finalmente,

reiteró que los protocolos del hospital no son relevantes

porque no era un caso de inducción de parto.

125 Íd., pág. 863. 126 Íd., pág. 864. 127 Íd., pág. 973.

128 No obstante, aunque el perito de la parte recurrida, testificó

que no había ocurrido fetal distress en el caso, éste fue impugnado en más de cinco ocasiones con el expediente médico, donde aparecía claramente el diagnóstico de fetal distress en diferentes instancias. Este diagnóstico fue confirmado en múltiples páginas del expediente médico estipulado por las partes. Íd. CC-2019-0445 43

Ahora bien, a nuestro juicio, estas expresiones del

doctor Roure Llompart confirman la importancia que tienen las

guías o protocolos dentro de las instituciones hospitalarias.

Aunque sus expresiones no indican que los protocolos de

Misoprostol son requeridos, sí reconoce que el uso de

Misoprostol puede estar supeditado a guías o protocolos con

el fin de garantizar la uniformidad de cómo se utiliza el

mismo entre los facultativos y por ende dentro de la

institución hospitalaria. No obstante, de los testimonios de

los peritos de ambas partes surge que en otras instituciones

hospitalarias existen protocolos para el uso de Misoprostol,

fundamentándose en las guías del Colegio Americano de

Obstetras, las cuales recogen las mejores prácticas de la

profesión.

Ahora bien, luego de examinar minuciosamente el

expediente del caso de autos, a diferencia del Tribunal de

Apelaciones, concluimos, en primer lugar, que el Hospital

Ryder fue negligente al no revisar los documentos médicos de

los peticionarios para constatar su consentimiento informado

para la inducción del parto según requerido en la literatura

médica129 como una buena práctica de la medicina y al no

Véase, Informe pericial del Dr. Gratacós Díaz, Apéndice de la 129

Petición de Certiorari, pág. 76 (citando a Inducción del Parto- Opinión de Comité del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos). Ahora bien, según constatamos, del expediente del caso de autos, solo surge el Consentimiento para la Hospitalización al momento de la admisión y el Consentimiento para la Administración de Anestesia. Sin embargo, es importante aclarar que incluso del consentimiento para la hospitalización firmado por la peticionaria se desprende una cláusula que establece que “[e]ntiendo que es costumbre en la medicina no proceder CC-2019-0445 44

revisar el expediente médico para constatar el consentimiento

informado para el uso del medicamento Misoprostol. De igual

forma, por no poseer protocolos para el manejo de este tipo

de procedimientos y medicamentos. Máxime, cuando el Colegio

Americano de Obstetras y otras instituciones hospitalarias

recomiendan poseer protocolos para el uso y manejo de

Misoprostol, por lo tanto, es un indicio claro de que el

medicamento debe ser controlado con mayor rigor debido a las

consecuencias de su uso contraindicado. En ese sentido,

reiteramos, que ante la omisión del Hospital Ryder de no tener

protocolos sobre la inducción de partos y el uso de

Misoprostol, este no desplegó el grado de razonabilidad

requerido, por una persona prudente y razonable, incumpliendo

con la obligación continua de velar por la salud de su

paciente cuando está en sus facilidades requerido por nuestro

ordenamiento. En este caso, era evidente la necesidad de una

política institucional ⎯enmarcada dentro de unas normas o

guías⎯ que previera los riesgos probables de este tipo de

procedimiento médico y sobre el uso del medicamento

Misoprostol, en atención al peligro que acarrea su uso

contraindicado.

con un tratamiento particular que conlleve riesgo a un paciente sin el consentimiento informado y específico del paciente. Todo paciente, tiene derecho autorizar o a rehusar, cualquier tratamiento que conlleve riesgo”. No obstante, del expediente no surge un consentimiento informado sobre la inducción del parto o para el uso de Misoprostol, según establece la literatura médica. Véase, Consentimiento para Hospitalización, Apéndice de la Petición de Certiorari, pág. 342. CC-2019-0445 45

Según resolvimos en Márquez Vega v. Martínez Rosado,

supra, de acuerdo con la teoría de responsabilidad

corporativa, en los casos que un médico goce de privilegios

en una institución hospitalaria, el hospital es responsable

si incumple con el estándar adecuado de atención que se le

debe al paciente, en garantizar su seguridad y bienestar

mientras está en el hospital. Por esa razón, establecimos que

un hospital debe velar por el bienestar de sus pacientes

mediante la supervisión o “manteniéndose al tanto”

(monitoring) del trabajo de los referidos médicos e

interviniendo, cuando ello sea posible, ante un acto obvio de

impericia médica por parte de los mismos. (Énfasis

Suplido).130

Según expusimos, la existencia de un requisito de

supervisión no implica que una institución hospitalaria deba

tener guías o protocolos para todo riesgo imaginable que

pudiera surgir en sus instalaciones como parte de las

actividades de un médico que goza de privilegios. Mas bien,

se trata de un ejercicio de previsibilidad en atención a la

mejor práctica de la medicina según esta ha sido generalmente

reconocida por la profesión. Es decir, es responsabilidad de

los hospitales cumplir con un grado razonable de

previsibilidad en estas situaciones. De esta forma

observarían la conducta requerida para la consecución del

130 Márquez Vega v. Martínez Rosado, supra, págs. 409-10. CC-2019-0445 46

mejor cuido y tratamiento de los pacientes que allí acuden.

En este caso, era evidente la necesidad de una política

institucional, enmarcadas en una normas o guías que previera

los riegos probables de este tipo de procedimiento médico. A

saber, la inducción de los partos y el uso del medicamento

En segundo lugar, reconocemos igualmente la

responsabilidad en la que incurrió el doctor Flores Rivera.

Si bien es cierto que los protocolos a los que hemos hecho

referencia a lo largo de esta Opinión son más que útiles a la

hora lidiar con este tipo de asuntos, ciertamente, las

acciones que originaron la cadena de eventos que culminó en

el fatídico desenlace del caso de epígrafe, sin duda, son

atribuibles principalmente a las acciones del doctor Flores

Rivera. Comenzando con la instrucción de inducir el parto sin

razón médica alguna, el olvido u omisión de otorgar y recibir

un consentimiento informado para trabajar con el cuerpo de la

peticionaria en tan delicada labor, y hasta en la

administración de dosis equivocadas de medicamentos

sensitivos. Estos hechos, según reseñados y analizados en

párrafos anteriores, ponen de manifiesto la responsabilidad

patente del doctor en este caso.

En virtud de ello, si bien coincidimos con la

determinación que el foro primario realizó al imputarle

responsabilidad tanto al Doctor como al Hospital, nos vemos CC-2019-0445 47

en la obligación de modificar el porcentaje de

responsabilidad, de manera que este refleje lo siguiente:

setenta por ciento (70%) de responsabilidad atribuible al

doctor Flores Rivera y treinta por ciento (30%) de

responsabilidad al Hospital Ryder. Lo anterior, sin modificar

de forma alguna las cantidades monetarias que previamente

asignó a las partes.

IV

Por otro lado, al considerar el razonamiento del

Tribunal de Apelaciones, sobre un alegado cambio de teoría

del doctor Gratacós en su informe pericial, resulta meritorio

expresarnos sobre los addéndum en este tipo de prueba

documental y puntualizar algunos aspectos.

En el caso de autos, el perito de la parte peticionaria

sometió su informe pericial el 14 de diciembre de 2015. Allí

concluyó que la causa de los daños sufridos fue la inducción

del parto y el uso del Misoprostol por el doctor Flores Rivera

según la evidencia con la que se contaba al momento. Luego,

durante el descubrimiento de prueba, la parte peticionaria,

al ampliar su conocimiento sobre los hechos y circunstancias

del caso, solicitó al Hospital Ryder mediante interrogatorio

que entregara el protocolo de enfermería y de inducción de

parto existente para la fecha de los hechos de la demanda. En

respuesta a la solicitud, el Hospital Ryder envió a la

peticionaria un protocolo del año 2016, indicando que era el

único disponible. Así las cosas, el perito de la parte CC-2019-0445 48

peticionaria realizó un addémdum a su informe pericial, en el

cual indicó que la ausencia de los protocolos fue la causa

adecuada que provocó los daños sufridos por los

peticionarios. Dicho addéndum fue debidamente sometido y

aceptado por el foro de instancia, quien tuvo la oportunidad

de aquilatar y valorar de primera mano toda la prueba sobre

los hechos en disputa.

Ante este panorama, resulta meritorio recalcar que ha

sido norma reiterada en nuestro ordenamiento que el

descubrimiento de prueba debe ser uno amplio y liberal. No

podemos olvidar que el propósito del descubrimiento de prueba

es ampliar todas las posibles causas de los daños y a su vez

conocer quiénes pueden ser responsables por los mismos.

Después de todo, el proceso de descubrir prueba tiene como

fin el poner al tribunal en posición de resolver de la manera

más justa para todas las partes. Por consiguiente, resulta

prudente establecer que los addémdums pueden ser sometidos

como prueba siempre y cuando se realicen en la etapa del

descubrimiento de prueba. Quedará a discreción del juzgador

en el foro de instancia, aceptarlos sin que necesariamente

esto constituya un cambio de teoría. De surgir alguna

incongruencia entre el informe pericial y el addéndum,

corresponderá al juzgador de los hechos la determinación

sobre el valor probatorio que proceda de lo sometido a su

consideración. CC-2019-0445 49

Considerando que el addéndum al informe pericial fue

presentado durante la etapa del descubrimiento de prueba y

que el mismo fue debidamente aceptado por el foro de

instancia, sería erróneo concluir que dicho addéndum

constituye un cambio de teoría por parte del perito de la

peticionaria. Resolver lo contrario constituiría una

limitación al descubrimiento amplio y liberal que garantiza

nuestro ordenamiento. A su vez, limitaría la discreción que

posee el juzgador de instancia para manejar el descubrimiento

y la apreciación de la prueba.

V

Por los fundamentos antes expuestos se revoca el

dictamen del Tribunal de Apelaciones. En consecuencia, se

modifica la Sentencia emitida por el foro de primera

instancia, y así modificada, se reinstala conforme con lo

pautado en esta Opinión.

Se dictará sentencia de conformidad.

Edgardo Rivera García Juez Asociado EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO

SENTENCIA

Por los fundamentos expuestos en la Opinión que antecede, la que se hace formar parte íntegra de la presente, se revoca el dictamen del Tribunal de Apelaciones. En consecuencia, se modifica la Sentencia emitida por el foro de primera instancia, y así modificada, se reinstala conforme con lo pautado en esta Opinión. Lo acordó el Tribunal y certifica el Secretario del Tribunal Supremo. La Jueza Presidenta Oronoz Rodríguez emite una Opinión de conformidad en parte y disidente en parte. El Juez Asociado señor Estrella Martínez emite la expresión de conformidad en parte y disidente en parte siguiente, a la cual se une el Juez Asociado señor Colón Pérez: “Estoy de acuerdo con que hoy reiteremos que las instituciones hospitalarias tienen un deber continuo de velar por la seguridad, la salud y el bienestar de los pacientes que acuden a sus facilidades. Asimismo, concuerdo con que los hospitales tienen la obligación de formular, adoptar y hacer cumplir aquellas políticas institucionales que son requeridas por la buena práctica de la medicina en aras de satisfacer cabalmente las exigencias reconocidas por la profesión. CC-2019-0445 2

Resulta indudable que el hospital que le concede a un médico el privilegio de utilizar sus facilidades para atender a sus pacientes privados tiene, a su vez, el deber indelegable de velar por el bienestar de tales pacientes. En ese sentido, es importante que las instituciones hospitalarias seleccionen cuidadosamente los médicos a quienes le confieren el privilegio de utilizar sus facilidades, que se mantengan al tanto del trabajo que estos realizan e intervengan ante un acto obvio de impericia médica. La observancia de estas exigencias es indispensable, ya que el deber de cuidado hacia el paciente no es exclusivo del médico, sino que también le corresponde al hospital.

En la controversia ante nuestra consideración quedó establecido que el Hospital Ryder Inc. (Hospital Ryder) incumplió con esos postulados dado que, ante un cuadro de negligencia grave, no supervisó adecuadamente a un médico autorizado a utilizar sus facilidades.

Ahora bien, a pesar de que coincido con la desidia del Hospital Ryder en su obligación continua de velar por la seguridad, salud y bienestar de una paciente y su hija recién nacida, estoy en desacuerdo con la modificación del porciento de responsabilidad atribuido al hospital vis à vis el doctor ante el foro primario. Ello pues, a mi juicio, en este caso particular, la totalidad de las circunstancias demuestra que la distribución de responsabilidad que se le imputa al Hospital Ryder debió ser mayor al treinta porciento (30%) que hoy impone este Tribunal.

Y es que quedó establecido que la falta de protocolos para la inducción de partos o sobre la utilización del medicamento Misoprostol en el Hospital Ryder provocó: (1) una inducción que no estaba médicamente indicada; (2) la utilización de un medicamento que estaba contraindicado, y (3) la administración del medicamento en una dosis tres veces mayor a la requerida.

Además, la prueba pericial presentada en el Tribunal de Primera Instancia demostró que el personal de enfermería falló en corroborar que el doctor obtuviera el consentimiento informado de la paciente para la inducción del parto y la posterior utilización del medicamento en cuestión. Sin estos permisos en el expediente, el personal del Hospital Ryder estaba impedido de proseguir con la orden CC-2019-0445 3

médica. A su vez, estos incumplieron con su deber de revisar, antes de ejecutar la orden médica para la utilización del medicamento para inducir el parto, que este no estuviese contraindicado en la paciente.

Todo esto se agravó ante la ausencia en el Hospital Ryder de protocolos para la inducción del parto y la utilización del medicamento Misoprostol, a pesar de que estos son una práctica estandarizada de la medicina en las instituciones hospitalarias y se encuentran en la literatura médica. Máxime cuando la adopción y utilización de tales protocolos en los hospitales ha sido avalada, incluso, por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.

De lo anterior se desprende que si el Hospital Ryder hubiese tenido un protocolo adecuado para la utilización del medicamento administrado, este podría haber identificado que tal medicamento estaba contraindicado en la paciente. Asimismo, según el protocolo, el departamento de farmacia hubiese tenido que notificar a la enfermera de turno y al médico de cabecera sobre esta situación y, seguramente, la paciente nunca hubiese recibido el medicamento que fue administrado incorrectamente.

Evidentemente, el Hospital Ryder falló en supervisar y monitorear el procedimiento que llevó a cabo el médico al inducir el parto. Ello, junto con la falta de protocolos, ocasionó que se alejara del estándar de atención y el deber continuo de velar por la seguridad, la salud y el bienestar de la paciente y su hija. Con este proceder, el Hospital Ryder potenció el desenlace de un suceso lamentable e irreparable que pudo haber sido evitado.

A la luz de lo anterior, soy del criterio que al Hospital Ryder se le debió imponer una responsabilidad mayor al treinta porciento (30%). Toda vez que una mayoría de este Tribunal estima lo contrario y, con ello, modifica la distribución realizada por el foro primario, disiento.”

Javier O. Sepúlveda Rodríguez Secretario del Tribunal Supremo EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO

v. CC-2019-0445

Hospital Ryder Memorial Inc., et al

La Jueza Presidenta Oronoz Rodríguez emitió una Opinión de conformidad en parte y disidente en parte

Una vez más, la violencia y el discrimen por razón

de género se manifiesta e impone en nuestra sociedad.

La violencia de género, en todas sus manifestaciones,

es nefasta y repercute en la vida y cotidianidad de

las personas. Por ello, estoy de acuerdo con que hoy

comuniquemos el mensaje correcto a las instituciones

hospitalarias de ejercer el cuidado y previsión

conducente a la mejor práctica de la medicina

obstétrica, según esta ha sido generalmente reconocida

por la profesión médica.

Sin embargo, no estoy de acuerdo con invertir el

porcentaje de responsabilidad del Hospital Ryder y el

Dr. Luis Flores Rivera. El foro primario estaba

en mejor posición de aquilatar la prueba y analizar la CC-2019-0445 2

controversia con la prueba documental, testifical y pericial

que se presentó en el juicio. Aun si los tribunales

apelativos estamos en la misma posición que el foro inferior

para evaluar la prueba pericial, “debe[mos] abstener[nos] de

intervenir respecto a las cantidades concedidas a menos que

estas sean ridículamente bajas o exageradamente altas”.1

Estimo que la indemnización que concedió el tribunal de

instancia por la negligencia del Hospital Ryder no es

exageradamente alta por lo que merecía nuestra deferencia.

Ahora bien, suscribo esta Opinión no solo para

consignar mi parecer sobre lo anterior sino además con el

propósito de resaltar una realidad que afecta a todas las

mujeres en este País y alrededor del mundo: la violencia

obstétrica.

En este caso, se nos requirió resolver si el Hospital

Ryder Memorial, Inc. (Hospital Ryder) debe ser encontrado

incurso en responsabilidad civil extracontractual por

impericia médica. Ello, al incumplir con su obligación de

velar por la salud y bienestar de las y los pacientes que se

encuentran en sus facilidades y al omitir formular, adoptar

y hacer cumplir las políticas institucionales en aras de

garantizar la salud y el bienestar de quienes allí se

atienden. En específico, la controversia medular es si la

referida institución hospitalaria se apartó de las normas de

1 Véase, Opinión Mayoritaria, pág. 32. CC-2019-0445 3

cuidado que rigen su operación al momento de brindarle

atención médica a una paciente embarazada.

Según destacó la Opinión Mayoritaria, a la Sra. Aleicha

Cruz Flores se le indujo a parto un mes antes de cumplir las

cuarenta (40) semanas, conforme a un curso natural y

saludable de embarazo, sin razón médica para ello. La señora

Cruz Flores gozaba de muy buen estado de salud y no

presentaba dolores ni complicación alguna como resultado de

su embarazo. No obstante, el doctor Flores Rivera la refirió

al Hospital Ryder para inducirla a parto sin que este o la

institución hospitalaria le requiriesen brindar su

consentimiento informado y sin que se le explicaran las

razones para inducirle el parto o los riesgos que ello podía

conllevar.2

Una vez la señora Cruz Flores llegó al hospital para el

procedimiento de parto, el doctor Flores Rivera comenzó el

proceso de inducción rompiendo la membrana amniótica.3 Como

consecuencia, comenzó a salir líquido amniótico color verde

y con trozos de meconio.4 Ante ello, a la señora Cruz Flores

se le administraron cien (100) microgramos de Misoprostol.5

Acto seguido, comenzó a experimentar contracciones fuertes

2 Según alegó la señora Cruz Flores, la única razón que se le brindó para inducirle el parto a las 36 semanas fue que el doctor Flores Rivera iba a disfrutar de unas vacaciones a la fecha de las 40 semanas de embarazo. Véase, Demanda, Apéndice, pág. 48. 3 Delivery Report, Apéndice, pág. 238. 4 Íb. 5 Según recogió la Opinión Mayoritaria, el medicamento de Misoprostol es

una prostaglandina que se utiliza para ablandar y dilatar el cuello uterino en casos como la inducción de un parto. También se utiliza para inducir abortos en embarazos tempranos donde el feto está muerto. Véase, Opinión Mayoritaria, pág. 5, escolio 9. CC-2019-0445 4

a cada minuto, razón por la cual se le realizó una operación

de cesárea de emergencia.6 En consecuencia, nació la bebé

A.L.T.C. quien ingresó automáticamente a la Unidad de

Intensivo Neonatal del Hospital Ryder. Asimismo, se

identificó como bebé prematura, y posteriormente, le

diagnosticaron más de una decena de condiciones médicas.7 A

los doce días de nacida, la bebé tuvo un arresto respiratorio

y falleció.8

A raíz de los sucesos anteriores, la señora Cruz Flores

y su pareja, presentaron una demanda en la que alegaron que

el cuidado médico que recibió la señora Cruz Flores por parte

de los codemandados, el doctor Flores Rivera y el Hospital

Ryder Memorial, se apartaron de las normas que la práctica

de la medicina exige.9 Así, sostuvieron que esas desviaciones

contribuyeron al cuadro clínico de hipertensión pulmonar

persistente que desarrolló la bebé, la cual provocó su

muerte.10

Como reseñaremos a continuación, las actuaciones del

doctor Flores Rivera y del Hospital Ryder no solo fueron

negligentes, sino que son características típicas de la

violencia obstétrica. Identificar estas conductas como tal,

resulta necesario para prevenir y tomar conciencia sobre las

6 Véase, Labor Record-History and Physical Examination, Apéndice, pág. 237. 7 Entre ellas: sepsis, hipertensión pulmonar arterial persistente, hipertensión pulmonar severa, fallo respiratorio, pulmonía, hemorragia pulmonar, disfunción cardiorrespiratoria, coagulopatía, anemia y convulsiones. 8 Véase, Transcripción de Juicio en su fondo, Vista del 31 de julio 2017,

Apéndice, pág. 479. 9 Véase, Demanda, Apéndice pág. 51. 10 Íb. CC-2019-0445 5

consecuencias que tienen en la salud pública. Por eso, me

expreso de forma independiente para delinear los contornos

de este tipo de violencia para así reconocer y asumir que –

en muchas circunstancias- la salud de la mujer es objeto de

apropiación y deshumanización.

A. Política pública sobre los derechos de la paciente

La Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente,

Ley Núm. 194 de 25 de agosto de 2000, 24 LPRA secs. 3041-3058

(Ley Núm. 194-2000) estableció como política pública que las

y los pacientes tendrán derecho a recibir servicios de salud

de la más alta calidad, consistentes con los principios

generalmente aceptados en la práctica de la medicina. Íb.

sec. 3042.

Así, la clase médica, o cualquier profesional de la

salud, tiene la obligación de proveer a sus pacientes

información suficiente y adecuada, así como la oportunidad

real de participar en forma significativa en las decisiones

relacionadas con su cuidado médico y de salud, de manera que

los y las pacientes puedan prestar su consentimiento a dichas

decisiones. Íb. sec. 3047.

La información que debe proveer el o la profesional de

la salud incluye, pero no se limita a: discutir opciones de

tratamiento de una manera que el o la paciente entienda; la

opción de rehusar recibir tratamiento; los costos, riesgos

y probabilidades de éxito de dichas opciones de tratamiento

o de rehusar tratamiento, y cualquier preferencia futura del CC-2019-0445 6

o la paciente, en caso de que en determinado momento pueda

perder la capacidad de expresar su consentimiento a

distintas opciones de tratamiento. Íb.

Por otra parte, la Ley de Acompañamiento durante el

Trabajo de Parto, Nacimiento y Postparto, Ley Núm. 156 de

10 de agosto de 2006, 24 LPRA secs. 3691-3696 (Ley

Núm. 156-2006) detalló los derechos que le cobija a la mujer

embarazada durante el proceso del embarazo, parto y

postparto. Entre ellos: (1) estar informada por una persona

profesional de la salud sobre los procesos médicos que podría

experimentar durante las etapas del embarazo, parto y

postparto; (2) estar informada sobre la evolución de su parto

y el estado de salud del o de la bebé; (3) participar

activamente de las decisiones médicas que se tomen; (4) ser

tratada con respeto, dignidad y de una manera individual y

personalizada; (5) garantizar la privacidad e intimidad

emocional de la madre durante todo el proceso; (6) evitar

las prácticas invasivas y el suministro de medicamentos que

no son justificados o requeridos por el estado de salud de

la madre o del o la bebé, y (7) propiciar el parto natural.

Íb. sec. 3692. El incumplimiento de estos y otros deberes

relacionados resulta en la violación de los derechos y

deshumanización de la mujer embarazada o en su etapa de

postparto. Esta violación de derechos resulta en un

discrimen por razón de género. A esta modalidad de discrimen

por género se le conoce como violencia obstétrica. CC-2019-0445 7

B. Violencia obstétrica

El maltrato y la deshumanización que experimenta la

mujer en los procesos de embarazo, parto y postparto es un

tema que se ha desarrollado y debatido desde principios de

este siglo en países de América Latina. Maria T.R. Borges,

A violent birth: reframing coerced procedures during

childbirth as obstetric violence, 67 Duke L.J. 827, 848

(2018).

El término violencia obstétrica no tiene una definición

uniforme; de hecho, su uniformidad se obstaculiza por la

subjetividad inherente a la forma en que las mujeres

experimentan este tipo de violencia. Elizabeth Kukura,

Obstetric Violence, 106 GEO. L.J. 721, 728 (2018).

Los indicadores básicos para identificar la violencia

obstétrica de acuerdo a la Organización Panamericana de la

Salud son los siguientes:

[L]a apropiación del cuerpo y procesos reproductivos de las mujeres por [el] personal de [la] salud, que se expresa en un trato jerárquico deshumanizador, en un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo [la] p[é]rdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad. Asia Villegas Poljak, La violencia obstétrica y la esterilización forzada frente al discurso médico, Revista Venezolana de Estudios de la Mujer, 14 n.32 (2009) (citando a Género, Salud y Desarrollo en las Américas, Indicadores básicos, Organización Panamericana de la Salud, OPS, Fondo de Desarrollo de las Naciones Unidas para la Mujer, UNIFEM y Fondo de Población, UNFPA (2007)).

Así, la violencia obstétrica es un cúmulo de elementos

y conductas que desvaloriza y deslegitimiza el proceso CC-2019-0445 8

reproductivo de las mujeres.11 Sin embargo, se han podido

identificar al menos tres tipos de conductas que realiza el

personal sanitario que constituyen violencia obstétrica,

estas son: (1) el abuso, (2) la coerción y (3) la falta de

respeto. Kukura, supra, pág. 728.

El abuso se puede experimentar mediante cirugías

forzadas, procedimientos médicos no consentidos o con

consentimiento viciado, contacto sexual no deseado, entre

otros. Íb., pág. 730. La cirugía forzada durante el proceso

del parto es usualmente la cesárea. Íb. Según ha expresado

la Organización Mundial de la Salud, la tasa de cesáreas de

un país no debería pasar del 15% de los partos realizados.

Véase, Anthony González Taveras, Parto humanizado como

respuesta a la violencia obstétrica, 11 REV. Estudios

Críticos D. 77, 83 (2015). Sin embargo, en el 2016 la tasa

de cesáreas en Puerto Rico alcanzó el 46.1% de los partos

realizados. Íb. Mientras que para el 2007 se alcanzó la tasa

más alta de nacimientos por cesáreas registrada al momento,

un 49.2% de todos los alumbramientos en la isla.12 Esto

refleja que Puerto Rico tiene una tasa porcentual mayor en

11Contextualizar este tipo de violencia “es importante porque el abuso en la atención obstétrica y ginecológica es un tipo de violencia que a menudo se deja fuera de la conversación sobre la violencia contra las mujeres. [L]a definición de la violencia obstétrica como un subconjunto de la violencia de género pone de relieve que también es un tipo de violencia estructural y, por lo tanto, debe abordarse de forma sistémica”. Maria T.R. Borges, A violent birth: reframing coerced procedures during childbirth as obstetric violence, 67 Duke L.J. 827, 830 (2018) (traducción suplida).

12 Véase, Proyecto del Senado Núm. 225 de 8 de marzo de 2021 para crear la Ley para el Acceso a la Información de estadísticas de Cesáreas en Puerto Rico, pág. 2. CC-2019-0445 9

nacimientos vía cesáreas que otras jurisdicciones, tales

como: Reino Unido 31.2%, España 27.3%, Estados Unidos 31.7%

e Italia 35%.13 Lo que, a su vez, pudiera apuntar a que un

porcentaje alto de procedimientos de cesáreas que se

realizan en Puerto Rico son innecesarios y/o caprichosos.14

Por otro lado, el abuso también se refleja mediante

procedimientos médicos no consentidos, como la inducción del

parto y el desprendimiento o la rotura de membranas. Kukura,

supra, pág. 734. Específicamente, esta forma de violencia

obstétrica implica la inducción al parto de forma artificial

en una fecha determinada, sin que se le informe a la paciente

los riesgos de la inducción o de los métodos alternativos.

Íb.

La violencia obstétrica también incluye la conducta

sexual no deseada por parte del personal médico bajo el

pretexto de un examen ginecológico. Algunas mujeres

experimentan acercamientos y contacto físico durante el

parto que equivalen a una violación sexual. Íb., pág. 735.

Aunque los exámenes vaginales regulares no son necesarios

durante el parto, las mujeres pueden ser sometidas a

frecuentes penetraciones vaginales durante el procedimiento

de parto, en ocasiones sin su consentimiento o conocimiento,

por parte de las enfermeras o los enfermeros y del personal

médico cuando comprueban la dilatación y la posición del

cuello uterino. Íb.

13 Íb. 14 Íb. CC-2019-0445 10

La violencia obstétrica también se visibiliza en los

comentarios y percepciones del personal médico hacia la

figura de la mujer embarazada. En particular, se le acusa a

la mujer embarazada, o en su periodo postparto, de ser

sensibles al dolor o se le cuestiona su capacidad para

tolerar el dolor sin necesidad de medicamentos. Íb.,

pág. 753. Además, este tipo de violencia se manifiesta en

“los regaños, la suministración de medicamentos innecesarios

cuando una mujer da a luz, evitar que esté acompañada, la

falta de empatía y de información”. Zulmarie Hernández-

Bell, La Experiencia de Violencia Obstétrica en Mujeres

Adultas Puertorriqueñas: Un Estudio Fenomenológico desde una

Perspectiva de Género, 4(3) Revista Caribeña de

Psicología, 259-271 (2020).

El efecto de no contextualizar o poner en relieve este

tipo de violencia es que se trata como una mera controversia

de impericia profesional cuando, en realidad, es un asunto

de género que debe ser estudiado y contemplado desde la

igualdad de derechos y la dignidad del ser humano. Véase,

Borges, supra, pág. 835. En esencia:

[w]hat makes coerced medical procedures in childbirth, and other types of obstetric violence, different from other medical battery is that they are a type of gender-based violence. This is a type of gendered violence because its victims are primarily women and its origins are traceable to “how women (and their (dis)abilities) are perceived and perceive themselves in Western patriarchal societies.” Therefore, [although] it has much in common with the more general experience of alienation and objectification within medicalization ..., obstetric violence appears to be unique in being CC-2019-0445 11

directed almost exclusively at women and being experienced and interpreted by women mostly as gender violence, an affront to and banishment of their otherwise healthy, powerful, sexual, and creative embodied subjectivities. That women are the primary victims of obstetric violence follows from the fact that pregnancy is--by and large--a uniquely female experience. Íb., pág. 853.

La categorización es particularmente importante, pues

sirve para condenar la conducta constitutiva de violencia

obstétrica, así como para regular las políticas públicas

dirigidas a erradicar toda manifestación de discrimen y

violencia por razón de género.

En Venezuela y Argentina, así como en algunos estados

mejicanos, se ha enmarcado la violencia obstétrica como un

asunto jurídico-legal el cual ha propiciado “una gama de

recursos contra la conducta, incluyendo las quejas

administrativas, el arbitraje médico especializado y las

quejas ante las comisiones federales y estatales de derechos

humanos". Íb., pág. 848. (traducción suplida). Todo ello

sirve para pautar y establecer una política pública en pro

de los derechos de las mujeres.

A la señora Cruz Flores se le indujo a parto cuatro

semanas antes de la fecha indicada, sin razón médica para

ello. Peor aún, la inducción de parto fue provocada por

medicamentos que agilizaron el proceso de dilatación. En

específico, se le administró una dosis de Misoprostol tres

veces mayor a la indicada.

Según explicó el perito, Dr. José A. Gratacós Díaz, el CC-2019-0445 12

Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda

una dosis de 25 microgramos de Misoprostol para el parto,

puesto que una dosis mayor incrementa el riesgo de

complicaciones.15 De necesitar administrar una dosis mayor a

la indicada de 25 microgramos, es necesario esperar 4 horas

desde la primera administración.16 El doctor Gratacós Díaz

declaró que en su experiencia es el médico quien solicita el

medicamento a la farmacia del hospital, la orden se procesa

y la farmacia le indica si hay que hacer algún tipo de

modificación en cuanto a dosis y hora de administración, si

existe alguna discrepancia.17

Según se probó, la causa próxima de la muerte de la

bebé A.L.T.F. fue la administración contraindicada del

medicamento Misoprostol, la cual le produjo una

multiplicidad de condiciones que ─a sus 12 días de nacida─

le ocasionaron la muerte.18 Al examinar la conducta tanto del

médico como del hospital, vemos que el doctor Flores Rivera:

(1) indujo a parto a la señora Cruz Flores de forma prematura

y sin razón médica conocida; (2) incumplió con el deber de

obtener el consentimiento informado de la paciente para el

parto; (3) no obtuvo un consentimiento informado para

suministrarle el medicamento Misoprostol y los riesgos a los

que se exponía, y (4) ordenó una dosis contraindicada del

medicamento que, junto a otros factores, causó la muerte de

15 Véase, Transcripción de Juicio en su fondo, Vista del 1 de agosto de 2017, Apéndice del Certiorari, pág. 650. 16 Íb. 17 Íb., págs. 656-657. 18 Véase, Opinión Mayoritaria, pág. 39. CC-2019-0445 13

la bebé.

Ahora bien, el Hospital Ryder, a través de su personal:

(1) faltó a su deber de corroborar que la señora Cruz Flores

hubiera rendido un consentimiento informado para la

inducción del parto, según la literatura médica;19 (2) omitió

validar que en el expediente médico existiera el

consentimiento informado de la señora Cruz Flores para el

uso del medicamento Misoprostol;20 (3) no contaba con guías

o protocolos que normalmente permanecen en la sala de parto

para que los doctores y las doctoras lo estudien en caso de

tener alguna duda,21 y (4) tampoco contaba con guías ni

protocolos para la administración del medicamento

Misoprostol. Por lo anterior, la farmacia del hospital

despachó incorrectamente el medicamento Misoprostol en una

dosis tres (3) veces mayor de la aceptada para partos. Peor

aún, falló al no supervisar, a través de las enfermeras a

cargo del cuidado de la paciente, que el medicamento que

estaba administrándose no fuera en una dosis excesiva y

contraindicada.

Por lo expuesto, el foro primario encontró probado

─amparado en el testimonio del doctor Gratacós Díaz─ que la

causa de los daños de la señora Cruz Flores fue la

negligencia del Hospital Ryder al no contar con un protocolo

19 Véase, Informe pericial del Dr. Gratacós Díaz, Apéndice del Certiorari, pág. 76 (citando a Inducción del Parto- Opinión de Comité del Colegio [Estadounidense] de Obstetras y Ginecólogos). 20 Véase, Consentimiento para Hospitalización, Apéndice del Certiorari,

pág. 342. Véase también: Opinión Mayoritaria, págs. 42-43. 21 Véase, Transcripción de Juicio en su fondo, Vista del 1 de agosto de

2017, Apéndice del Certiorari, pág. 863. CC-2019-0445 14

de inducción de parto ni de uso de Misoprostol, entre otros.

El Hospital Ryder tenía el deber de contar con un protocolo

para fiscalizar y manejar de manera diligente los

medicamentos que se despachan de su farmacia para ser

administrados por las doctoras y los doctores que operan en

su institución. Así lo destacó la Mayoría de este Tribunal

al sostener que:

[E]l Colegio [Estadounidense] de Obstetras y otras instituciones hospitalarias recomiendan poseer protocolos para el uso y manejo de Misoprostol, por lo tanto, es un indicio claro de que el medicamento debe ser controlado con mayor rigor debido a las consecuencias de su uso contraindicado. En ese sentido, reiteramos, que ante la omisión del Hospital Ryder de no tener protocolos sobre la inducción de partos y el uso de Misoprostol, estos no desplegaron el grado de razonabilidad requerido, por una persona prudente y razonable, incumpliendo con la obligación continua de velar por la salud de su paciente cuando está en sus facilidades requerido por nuestro ordenamiento. En este caso, era evidente la necesidad de una política institucional ⎯enmarcada dentro de unas normas o guías⎯ que previera los riesgos probables de este tipo de procedimiento médico y sobre el uso del medicamento Misoprostol, en atención al peligro que acarrea su uso contraindicado.22

No obstante, la Mayoría de este Tribunal, aun

entendiendo que el Hospital Ryder fue negligente, modificó

los porcentajes de responsabilidad que el foro primario

adjudicó. Para ello se limitó a expresar, en un párrafo, que

el doctor Flores Rivera fue el principal responsable de los

eventos fatídicos porque: indujo a parto a la señora Cruz

Flores sin razón medica alguna; omitió otorgar y recibir un

22 Véase, Opinión Mayoritaria, págs. 43-44 (énfasis suplido). CC-2019-0445 15

consentimiento informado y administró la dosis equivocada

del medicamento Misoprostol.23 Lo anterior, a su juicio,

justificaba modificar la determinación del foro primario

para responsabilizar en 70% al doctor Flores Rivera y en 30%

al Hospital Ryder. No estoy de acuerdo con esa modificación

y estimo, respetuosamente, que no se sustenta en el

expediente del caso.

Como sabemos, en ausencia de error manifiesto,

prejuicio, pasión o parcialidad, no debimos intervenir con

las conclusiones de derecho que realiza el foro primario.

Aun evaluando de novo la evidencia pericial, era forzoso

concluir que la negligencia del Hospital Ryder en este caso

fue extensa y, como adjudicó el Tribunal de Primera

Instancia, incluso mayor que la del doctor Flores Rivera. En

ese sentido, no había razón para modificar a nivel apelativo

la adjudicación de responsabilidad que hizo el foro

primario. De acuerdo con la totalidad del expediente, la

responsabilidad que adjudicó el foro primario fue razonable.

Adviértase que, “los tribunales apelativos deberán

abstenerse de intervenir respecto a las cantidades

concedidas a menos que éstas sean ridículamente bajas o

exageradamente altas, ello fundado en criterios de

estabilidad y de respeto a los tribunales de primera

instancia”. S.L.G. Rodríguez v. Nationwide, supra, citando

a Urrutia v. A.A.A., 103 DPR 643, 647 (1975). La Mayoría

23 Íb., pág. 45. CC-2019-0445 16

falla en exponer de forma clara y expresa por qué la

responsabilidad que adjudicó el foro primario era

incorrecta. Incluso, no fue un error que levantó el Hospital

Ryder en su petición de certiorari o un asunto que hayan

discutido las partes en sus alegatos.

En ausencia de explicaciones y análisis concreto sobre

por qué se debió modificar el porcentaje de responsabilidad,

me es imposible suscribir esa determinación. No considero

que la cantidad que el foro primario le imputó al Hospital

Ryder por su negligencia, $304,970.72, haya sido

exageradamente alta.24 Máxime cuando el resultado de su

negligencia culminó en la muerte de una bebé luego de 12 días

de sufrimiento, tanto de la menor como de sus progenitores.

Por último, considero apremiante visibilizar que, la

sobre medicalización a la cual fue expuesta la señora Cruz

Flores y la falta de empatía en su proceso de embarazo es

una de las manifestaciones de violencia de género en su

modalidad de violencia obstétrica. Cabe señalar que, según

alegó la señora Cruz Flores, la razón para inducirla a parto

a las 36 semanas se debió a que su doctor estaría de

vacaciones para la fecha en la cual esta cumpliría sus 40

semanas de gestación.25 Ello sin haber obtenido un

consentimiento informado y sin explicarle los riesgos sobre

su salud y la de su bebé.

24 Véase, Sentencia del Tribunal de Primera Instancia, Apéndice del Certiorari, págs. 161-162. 25 Íb., pág. 3. CC-2019-0445 17

La mujer embarazada goza de unos derechos para

garantizar su integridad y dignidad durante su proceso de

gestación. Así, esta debe ser tratada con respeto, dignidad

y de una manera individual y personalizada. Además, se tiene

que evitar las prácticas invasivas y el suministro de

medicamentos que no son justificados o requeridos por el

estado de salud de la madre o del o la bebé, entre otros.

Véase, Ley Núm. 156-2006, supra, sec. 3692. A la señora Cruz

Flores no se le garantizaron estos derechos. Ante ello, es

ingenuo pensar que este asunto no está centrado en

concepciones paternalistas de la salud. Y es que la falta de

perspectiva de género y de cuidado y diligencia en un área

médica intrínsicamente relacionada con la mujer, nos cuesta

la vida y la de nuestros bebés. Es reprochable que una mujer

tenga que pasar por un proceso deshumanizante durante su

embarazo, parto y/o postparto por la falta de cuidado mínimo

de los y las profesionales de la salud en quienes los y las

pacientes depositan su confianza.

Enfatizo y sostengo que “[n]o se trata de decir que

somos iguales sino de actuar como si lo fuésemos”.26 No

podemos ─ni debemos─ ignorar que el discrimen ─en todas sus

manifestaciones─ se exterioriza en todo tipo de actividad

humana. La profesión médica no está exenta de ello. Es por

ello por lo que, el campo de la salud ─específicamente en

26Gloria Poyatos, véase, María José Lahora, La educación es la vacuna frente a la violencia de género, El Diario, 5 de octubre de 2017, https://www.eldiario.es/canariasahora/sociedad/gloria-poyatos- educacion-vacuna-violencia-de-genero_128_3148756.html. CC-2019-0445 18

campos inherentes a la salud de la mujer, como lo sería la

ginecología y obstetricia─ debe perseguir una metodología

que exalte el valor de cada ser humano basado en un enfoque

de perspectiva de género.

Por los fundamentos expuestos, estoy conforme con

revocar al Tribunal de Apelaciones y responsabilizar al

Hospital Ryder por su negligencia clara y contundente en

este caso. Estoy conforme además con establecer que los

hospitales tienen la obligación de formular, adoptar y

cumplir con las políticas institucionales conducentes a la

mejor práctica de la medicina. No obstante, difiero de la

determinación de una Mayoría de invertir los porcentajes de

responsabilidad entre el doctor Flores Rivera y el Hospital

Ryder.

Maite D. Oronoz Rodríguez Jueza Presidenta