ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO TRIBUNAL DE APELACIONES PANEL V
COMISIONADO DE Revisión SEGUROS DE PUERTO procedente de la RICO Oficina del Comisionado de Recurrida Seguros
v. Caso Núm.: I-2022-73 MAPFRE PRAICO KLRA202300663 INSURANCE COMPANY Sobre: Art. 27.161 (3)(4)(6) y Recurrente (7) del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 LPRA secs. 2716a (3)(4)(6) y (7)
Panel integrado por su presidente, el Juez Hernández Sánchez, la Jueza Romero García y la Jueza Martínez Cordero.
Martínez Cordero, jueza ponente
SENTENCIA
En San Juan, Puerto Rico, a 23 de febrero de 2024.
Comparece MAPFRE PRAICO INSURANCE COMPANY (en
adelante MAPFRE y/o parte recurrente) para solicitarnos la revisión
de dos (2) dictámenes emitidos por la Oficina del Comisionado de
Seguros (en adelante, OCS). El primer dictamen es la Resolución
emitida y notificada el 27 de noviembre de 2023, por la OCS.1
Mediante este primer dictamen recurrido, la OCS ordenó a MAPFRE
a resolver con el pago de la Reclamación interpuesta y presentar
prueba de ello a la OCS. Además, impuso a MAPFRE una multa
administrativa por la suma de $20,000.00 dólares por violación a
los Artículos 27.161(3)(4)(6) y (17) del Código de Seguros de Puerto
Rico.2 El segundo dictamen recurrido es la Resolución emitida el 18
de julio de 2023, y notificada al día siguiente por la OCS.3 Mediante
este segundo dictamen recurrido, la OCS declaró No Ha Lugar una
1 Apéndice de la parte recurrente, a las págs. 1-14. 2 Código de Seguros de Puerto Rico, Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según
enmendada, Art. 27.161 (3) (4) (6) (17), 26 LPRA § 2716ª. 3 Apéndice de la parte recurrente, a las págs. 608-613.
Número Identificador
SEN2024______________ KLRA202300663 2
solicitud de desestimación presentada por MAPFRE y ordenó la
celebración de una vista administrativa.
Por los fundamentos que expondremos a continuación, se
confirma la Resolución recurrida emitida el 27 de noviembre de 2023.
No obstante, por la Resolución recurrida del 18 de julio de 2023 ser
interlocutoria, nos encontramos ante un dictamen no susceptible de
revisión ante este Tribunal.
I
El asunto ante nuestra consideración tuvo su génesis cuando
el señor Edoardo Carta Garau (en adelante, señor Carta Garau y/o
Asegurado) adquirió un Seguro de Viajes (en adelante, Seguro)
suscrito por MAPFRE bajo la póliza número 1221228013729 (en
adelante, Póliza) para un viaje a España e Italia programado junto a
la señora Cándida Gerardino (en adelante, señora Gerardino) del 8
al 23 de julio de 2022.4 Así pues, el señor Carta Garau inició su
viaje, y durante su estadía en Italia, sufrió un percance de salud el
cual le requirió asistencia médica y fue hospitalizado en la unidad
de cuidados intensivos.
Dado a lo anterior, conforme se desprende de los autos, el 14
de julio de 2022, la señora Gerardino presentó ante MAPFRE una
reclamación (en adelante, Reclamación) de cubierta, por concepto
de primera asistencia médica, la cual fue autorizada por la parte
recurrente y pagada directamente al proveedor que le brindó el
servicio médico el 8 de agosto de 2022.5 Días más tarde, el 12 de
agosto de 2022, la señora Diana Carta Gerardino (en adelante,
señora Carta Gerardino) se comunicó nuevamente a MAPFRE
aduciendo que en el hospital donde se encontraba su padre estaba
requiriendo una ambulancia aérea para este.6 Conforme se
4 Apéndice de la parte recurrente, a las págs. 237-246. 5 Id., a las págs. 119 y 486. 6 Id., a la pág. 122. KLRA202300663 3
desprende del expediente, MAPFRE notificó a la señora Carta
Gerardino que luego de revisar la documentación del caso, los gastos
de atención hospitalaria y de traslado no serían cubiertos de
acuerdo a las condiciones generales del Seguro porque el
padecimiento del Asegurado fue considerado como uno
preexistente.7 La comunicación sobre el particular le fue notificada
el 17 de agosto de 2022, mediante correo electrónico y lee de la
siguiente forma:
Hemos intentado comunicarnos con usted vía telefónica pero sin éxito, le comento que se ha revisado la documentación del caso y debido a que el padecimiento es considerado una preexistencia, los gastos de atención hospitalaria y de traslado NO serán cubiertos de acuerdo a las condiciones generales del seguro.8
Se desprende, además, que, inconforme, el 17 de agosto de
2022, la señora Gerardino solicitó la reconsideración de esta
determinación, mediante correo electrónico.9 En lo pertinente,
expresó en su reconsideración lo siguiente:
Esto no es una condición preexistente para mi papá. Les pido reconsideración, y a su vez una comunicación con el doctor de mi papá, quien sí tiene conocimiento de sus condiciones preexistentes.10
En respuesta a la solicitud de reconsideración presentada, se
denegó la misma, mediante correo electrónico del 18 de agosto de
2022.11 De la determinación se desprende lo siguiente:
Luego de discutir la solicitud de reconsideración de la Sra. Diana Carta (hija del asegurado) con la Gerencia, se determinó mantener posición a la determinación informada por ustedes durante el día de ayer.12
Así las cosas, el 6 de septiembre de 2022,13 la señora Carta
Gerardino suscribió una Solicitud de Investigación y, al día siguiente,
el 7 de septiembre de 2022,14 la notificó a la OCS. Su solicitud de
7 Id., a la pág. 145. 8 Id., a la pág. 145. 9 Id., a la pág. 146. 10 Id., a la pág. 146. 11 Id., a la pág. 152. 12 Id., a las págs. 152 y 230-231. 13 Id., a las págs. 312-314. 14 Id., a la pág. 309. KLRA202300663 4
investigación fue con el propósito de que se determinara si MAPFRE
había actuado de manera incorrecta tras su determinación de
denegar el pago de la Reclamación interpuesta por concepto de
hospitalización y el traslado aéreo del Asegurado, por alegada
condición preexistente.15
De ahí, la OCS comenzó su proceso de investigación y el 9 de
septiembre de 2022, notificó a MAPFRE un Requerimiento de
Información al amparo del Artículo 2.030 (12) del Código de
Seguros.16 Por su parte, el 15 de septiembre de 2022, la OCS notificó
a MAPFRE otro Requerimiento de Información.17 Los
correspondientes requerimientos fueron contestados mediante
correo electrónico el 14 y el 22 de septiembre de 2022,
respectivamente.18 Como parte de lo investigado por la OCS, el 21
de septiembre de 2023, notificó un correo electrónico al doctor
Gerardo Alayón Anta (en adelante, doctor Alayón Anta), cardiólogo
del Asegurado.19 En respuesta, mediante comunicado del doctor
Alayón Anta, este indicó que en su opinión el evento que afectó al
Asegurado (rotura del músculo papilar y sus subsiguientes
complicaciones) no era producto de una condición preexistente.20
De lo que sigue, el 11 de octubre de 2022, el Comisionado de
Seguros (en adelante, Comisionado) emitió una Orden mediante la
cual ordenó a MAPFRE a resolver con el pago de la Reclamación y
presentar prueba de ello a la OCS en veinte (20) días e impuso a
MAPFRE el pago de una multa administrativa de $20,000.00 dólares
por violación a los Artículos 27.161(3)(4)(6) y (17) del Código de
Seguros de Puerto Rico.21 En dicha Orden, determinó que MAPFRE
15 Id., a las págs. 309-314. 16 Id., a las págs. 378-380. Código de Seguros de Puerto Rico, Ley Núm. 77 de 19
de junio de 1957, según enmendada, Art. 2.030 (12), 26 LPRA § 235. 17 Apéndice de la parte recurrente, a las págs. 449-450. 18 Id., a las págs. 381 y 458. 19 Id., a las págs. 598-601. 20 Id., a la pág. 597. 21 Id., a las págs. 673-679. Código de Seguros de Puerto Rico, Ley Núm. 77 de 19
de junio de 1957, según enmendada, Art. 27.161 (3) (4) (6) (17), 26 LPRA § 2716ª. KLRA202300663 5
basó su determinación de denegar la Reclamación sin evaluar el
historial médico del Asegurado.
Inconforme, el 1 de noviembre de 2022, MAPFRE presentó
una Moción Solicitando la Desestimación y Archivo de Orden y
Solicitud de Vista a Tenor con el Artículo 2.190 del Código de
Seguros.22 Alegaron que la Orden emitida por el Comisionado fue
realizada sin autoridad para ello, por lo que debía ser desestimada.
Abundaron que el rol de la OCS se limita a procesar la notificación
de un asegurado y advertirle sobre su derecho a entablar una acción
judicial si lo desea. Esbozaron que, para poder preparar su defensa,
era necesario saber cuáles de sus acciones u omisiones violaban
cada inciso del artículo del Código de Seguros. En lo que respecta a
la multa administrativa, adujeron que era arbitraria y caprichosa,
ya que existía prueba en el récord que refutaba las alegadas
violaciones. Añadieron que, la multa no les fue notificada ni se les
ofreció oportunidad para objetarla en violación a la reglamentación
vigente. En ella, solicitó, en síntesis, que se desestimara y archivara
la Orden instruyendo al pago de la Reclamación, así como multa
impuesta mediante o en la alternativa, ordenara la celebración de
una vista ante un adjudicador independiente y ajeno a la agencia.
Además, solicitó que se permitiera llevar a cabo un descubrimiento
de prueba.
En respuesta, el 17 de enero de 2023, el Oficial Examinador
de la OCS (en adelante, Oficial Examinador) emitió una Resolución
Interlocutoria mediante la cual concedió término a la OCS para
expresarse en torno al escrito presentado por MAPFRE, así como
que dejó en suspenso la solicitud de vista hasta tanto se atendiera
la solicitud de desestimación.23 Expresó que la vista se señalaría de
ser necesaria.
22 Apéndice de la parte recurrente, a las págs. 627-647. 23 Id., a las págs. 625-626. KLRA202300663 6
Por su parte, el 17 de febrero de 2023, la OCS presentó su
Oposición a Solicitud de Desestimación.24 En su escrito, solicitó que
se denegara la solicitud de desestimación presentada por MAPFRE.
Adujo que las conclusiones a las que llegó el Comisionado en la
Orden impugnada se sostenían y eran causa para las sanciones
impuestas. Expresó, además, que, las imputaciones de la Orden
impugnada se fundamentaron en hechos que surgieron del
expediente de investigación, que a su vez fueron consignados en la
referida Orden.25
De ahí, el Oficial Examinador evaluó el expediente
administrativo y presentó un Informe del Oficial Examinador en
atención a la solicitud de desestimación presentada por MAPFRE.26
Allí, recomendó que se denegara la moción de desestimación
presentada por MAPFRE, así como que se señalara una vista
administrativa. En respuesta, el 18 de julio de 2023, notificada al
día siguiente, el Comisionado emitió una Resolución mediante la
cual declaró No Ha Lugar la solicitud de desestimación presentada
por MAPFRE y ordenó al foro de adjudicación a señalar una vista
administrativa.27 Subsiguientemente, el 21 de julio de 2023, el
Oficial Examinador emitió una Resolución Interlocutoria mediante la
cual señaló una vista administrativa para el 15 de agosto de 2023,
y ordenó a las partes a presentar un informe conjunto.
Luego, el 28 de julio de 2023, MAPFRE presentó una Moción
Solicitando se Deje Sin Efecto Señalamiento y se Autorice el
Descubrimiento de Prueba al amparo de la Sección 3.8 (a) de la Ley
de Procedimiento Administrativo Uniforme.28 En respuesta,
24Id., a las págs. 614-624. 25 Véase Expediente Administrativo Certificado de la OCS. 26 Id. 27 Apéndice de la parte recurrente, a las págs. 608-613. Sobre este dictamen MAPFRE compareció a esta Curia en el recurso KLRA202300438, el cual fue desestimado, mediante Sentencia emitida el 30 de octubre de 2023, por falta de jurisdicción, tras determinar que la Orden recurrida era una de naturaleza interlocutoria, no susceptible de revisión. 28 Véase Expediente Administrativo Certificado de la OCS. Apéndice de la parte
recurrente, a las págs. 604-605. Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme KLRA202300663 7
mediante Resolución Interlocutoria emitida el 3 de agosto de 2023, el
Oficial Examinador: (i) concedió término para el descubrimiento de
prueba; (ii) dejó sin efecto la presentación del informe conjunto; y,
(iii) convirtió la vista administrativa en una sobre el estado de los
procedimientos.29
Así las cosas, el 7 de agosto de 2023, la OCS presentó una
Solicitud de Resolución Sumaria.30 Adujo que el caso del título
resultaba propicio para ser resuelto prescindiendo de una vista
administrativa, arguyendo que no existían controversias de hecho y
que lo que procedía era aplicar el derecho. Expuso que MAPFRE
denegó la Reclamación sin haber llevado a cabo una investigación
razonable y sin evaluar el historial médico del señor Carta Garau
previo a denegarla. Por lo anterior, solicitó al foro adjudicador de la
OCS, que resolviera el caso de forma sumaria y confirmara la Orden
emitida el 11 de octubre de 2022, notificada al día siguiente, en la
cual se ordenó el pago de la Reclamación y la multa impuesta a
MAPFRE por violación al Código de Seguros. Posteriormente, la OCS
presentó una Moción Informativa para incluir unos folios que
debieron formar parte del apéndice de la Solicitud de Resolución
Sumaria.31
Por su parte, el 8 de agosto de 2023, MAPFRE presentó su
Oposición a Solicitud de Resolución Sumaria y Solicitud de Término
para Presentar Memorando en Apoyo.32 En su escrito, expuso que se
oponía a la resolución sumaria del caso, así como que solicitó veinte
(20) días para presentar un memorando de derecho en apoyo a su
oposición.
del Gobierno de Puerto Rico, Ley Núm. 38 de 30 de junio de 2017, según enmendada, Secc. 3.8 (a), 3 LPRA § 9648. 29 Apéndice de la parte recurrente, a las págs. 602-603. 30 Id., a las págs. 341-358. 31 Véase Expediente Administrativo Certificado de la OCS. 32 Id. KLRA202300663 8
De ahí, el Oficial Examinador de la OCS emitió una Resolución
Interlocutoria el 14 de agosto de 2023.33 En ella, dejó sin efecto la
vista pautada para el 15 de agosto de 2023 y concedió término a la
OCS, para cumplir con un descubrimiento de prueba que le fue
cursado, así como un término a MAPFRE para expresarse en torno
a la Solicitud de Resolución Sumaria presentada por la OCS.
Así las cosas, el 14 de septiembre de 2023, MAPFRE presentó
un Memorando en Oposición a Solicitud de Resolución Sumaria y en
Solicitud de Desestimación por Ausencia de Prueba y como Cuestión
de Derecho.34 Adujo, en síntesis, que (i) la Orden emitida el 11 de
octubre de 2022, notificada al día siguiente debía ser desestimada;
y que (ii) la OCS carecía de facultad para sancionar a MAPFRE y
determinar las violaciones impugnadas, arguyendo que no tiene
autoridad para realizar una investigación y ajuste como parte de una
reclamación de seguros. Lo anterior, aduciendo que la actuación de
la OCS fue realizada sin facultad bajo los poderes delegados al
Comisionado. Además, expuso que, de no desestimarse la Orden,
procedía la celebración de una vista tras considerar que existían
controversias de hechos.
De lo que sigue, el 16 de noviembre de 2023, el Oficial
Examinador de la OCS rindió el Informe del Oficial Examinador
(Informe).35 En relación a la procedencia o no de resolver el caso del
título por la vía sumaria expuso que:
[S]e desprende que no existe controversia real sustancial sobre los hechos esenciales y materiales, por lo que estamos en posición de resolver conforme a derecho y emitir resolución sumaria a esos efectos.36
En virtud de lo anterior consignó diecisiete (17) hechos que
estimó no estaban controvertidos.37 Además, producto de las
33 Apéndice de la parte recurrente, a la pág. 327. 34 Id., a las págs. 15-38. 35 Véase Expediente Administrativo Certificado de la OCS. 36 Id. 37 Apéndice de la parte recurrente, a las págs. 4-6. KLRA202300663 9
determinaciones de hechos incontrovertidos, así como de las
conclusiones de derecho incluidas en su Informe, recomendó que se
confirmara la Orden emitida el 11 de octubre de 2023, y en
consecuencia: (i) se ordenara a MAPFRE a resolver con el pago de la
Reclamación y presentar prueba de lo anterior a la OCS en veinte
(20) días; e (ii) se impusiera a MAPFRE una multa administrativa
por la suma de $20,000.00 dólares por violación a los Artículos
27.161(3)(4)(6) y (17) del Código de Seguros de Puerto Rico.38
De ahí el 27 de noviembre de 2023, el Comisionado emitió y
notificó la Resolución recurrida.39 Como cuestión de umbral, el
Comisionado concluyó que el caso del título era susceptible de ser
resuelto por la vía sumaria, tras juzgar que no existía controversia
sustancial sobre los hechos esenciales y materiales.40 Luego, el
Comisionado consignó diecisiete (17) determinaciones de hechos
incontrovertidos, así como sus conclusiones de derecho. En la
Resolución, acogió la recomendación del Oficial Examinador, por lo
que ordenó a MAPFRE a resolver con el pago de la Reclamación y
presentar prueba de ello a la OCS en veinte (20) días, así como que
le impuso una multa administrativa de $20,000.00 dólares por
violación a los Artículos 27.161(3)(4)(6) y (17) del Código de Seguros
de Puerto Rico.41
En desacuerdo, el 27 de diciembre de 2023, MAPFRE presentó
un recurso de revisión de la determinación emitida por la OCS y
elaboró la comisión de los siguientes tres (3) errores:
PRIMER ERROR: ERRÓ LA OCS AL RESOLVER SUMARIAMENTE QUE EL ASEGURADOR INCURRIÓ EN VIOLACIÓN AL ARTÍCULO 27.161(3)(4)(6) Y (17) DEL CÓDIGO DE SEGUROS DE PUERTO RICO
38 Véase Expediente Administrativo Certificado de la OCS. Código de Seguros de
Puerto Rico, Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, Art. 27.161 (3) (4) (6) (17), 26 LPRA § 2716ª. 39 Véase Expediente Administrativo Certificado de la OCS. Apéndice de la parte
recurrente, a las págs. 1-14. 40 Véase Expediente Administrativo Certificado de la OCS. Id. 41 Véase Expediente Administrativo Certificado de la OCS. Código de Seguros de
Puerto Rico, Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, Art. 27.161 (3) (4) (6) (17), 26 LPRA § 2716ª. KLRA202300663 10
CUANDO DE LOS AUTOS SURGE QUE EXISTE CONTROVERSIA SOBRE HECHOS MATERIALES, Y AL IMPONERLE AL ASEGURADOR UNA MULTA ADMINISTRATIVA DE $20,000.00 POR LA VIOLACIÓN A DICHO ARTÍCULO.
SEGUNDO ERROR: ERRÓ EL COMISIONADO AL RESOLVER MEDIANTE RESOLUCIÓN SUMARIA UN ASUNTO INHERENTEMENTE PERICIAL QUE POR SU NATURALEZA REQUIERE LA CELEBRACIÓN DE UNA VISTA CONFORME A LA NORMATIVA JUDICIAL.
TERCER ERROR: ERRÓ LA OCS AL ORDENAR A UN ASEGURADOR A REABRIR UNA RECLAMACIÓN CERRADA, SIN AUTORIZACIÓN LEGAL PARA REALIZAR SU PROPIA INVESTIGACIÓN EX PARTE, RESOLVER LA RECLAMACIÓN ORDENANDO UNA INDEMNIZACIÓN Y DISPONIENDO DE UNA CONTROVERSIA DE CUBIERTA ENTRE PARTES PRIVADAS SOBRE LA CUAL NO TIENE JURISDICCIÓN ADJUDICATIVA, LA CUAL ESTÁ RESERVADA A LOS TRIBUNALES. EN LA ALTERNATIVA DE SOSTENERSE LA ORDEN Y DE MANERA SUMARIA, NO SE CONFIGURAN LAS VIOLACIONES IMPUTADAS Y[,] POR TANTO, NO PROCEDEN LAS SANCIONES NI ORDEN A ADJUDICAR UNA RECLAMACIÓN DE SEGUROS PARA PAGO.
Por su parte, el 18 de enero de 2024, la OCS presentó copia
certificada del expediente administrativo Caso Núm.: I-2022-73,
Investigación Núm.: I-VII-E-25809-2022. Por su parte, el 12 de
febrero de 2024, compareció la OCS por conducto de la Oficina del
Procurador General mediante un Escrito en Cumplimiento de Orden.
Con el beneficio de la comparecencia de ambas partes,
procederemos a exponer el derecho aplicable.
II
A. Revisión Administrativa
El Tribunal Supremo de Puerto Rico (en adelante, Tribunal
Supremo) ha sostenido que, el derecho a cuestionar la
determinación de una agencia mediante revisión judicial es parte del
debido proceso de ley protegido por la Constitución de Puerto Rico.42
El artículo 4.006 (c) de la Ley de la Judicatura del Estado Libre
42 Asoc. Condómines v. Meadows Dev., 190 DPR 843, 847 (2014). Picorelli López
v. Depto. de Hacienda, 179 DPR 720, 736 (2010). KLRA202300663 11
Asociado de Puerto Rico43 otorga la competencia apelativa al
Tribunal de Apelaciones para revisar las decisiones, órdenes y
resoluciones finales de las agencias administrativas.44 (Énfasis
suplido). La revisión judicial de las decisiones administrativas tiene
como fin delimitar la discreción de los organismos administrativos,
para asegurar que ejerzan sus funciones conforme la ley y de forma
razonable.45 Esta doctrina dispone que corresponde a los tribunales
examinar si las decisiones de las agencias administrativas fueron
tomadas dentro de los poderes delegados y si son compatibles con
la política pública que las origina.46 A esos efectos, la revisión
judicial comprende tres (3) aspectos: (i) la concesión del remedio
apropiado; (ii) la revisión de las determinaciones de hecho conforme
al criterio de evidencia sustancial; y, (iii) la revisión completa de las
conclusiones de derecho.47
El Alto Foro ha establecido que el derecho a una notificación
adecuada concede a las partes la oportunidad de tomar
conocimiento real de la acción tomada por la agencia. Además,
otorga a las personas cuyos derechos pudieran quedar afectados, la
oportunidad para decidir si ejercen los remedios que la ley les
reserva para impugnar la determinación.48
Dentro de este marco, nuestro Tribunal Supremo ha reiterado
que los tribunales apelativos, al ejercer su función revisora,
deben conceder una gran deferencia a las decisiones emitidas
por las agencias debido a la vasta experiencia y conocimiento
especializado en los asuntos que les han sido encomendados.49
43 Ley Núm. 201-2003 (4 LPRA sec. 24y(c)). 44 Asoc. Condómines v. Meadows Dev., supra. 45 Unlimited v. Mun. de Guaynabo, 183 DPR 947, 965 (2011). Empresas Ferré v.
ARPe, 172 DPR 254, 264 (2007). 46 Rolón Martínez v. Caldero López, 201 DPR 26, 35 (2018). 47 Batista, Nobre v. Jta. Directores, 185 DPR 206, 217 (2012), citando a Asoc. Fcias
v. Caribe Specialty et al. II, 179 DPR 923, 940 (2010). Mun. de. San Juan v. JCA, 149 DPR 263, 279-280 (1999). 48 Asoc. Vec. Altamesa Este v. Municipio de San Juan, 140 DPR 24 (1996). 49 Rolón Martínez v. Caldero López, supra. Asoc. Fcias. v. Caribe Specialty et al.
II., supra. KLRA202300663 12
(Énfasis suplido). Por un lado, el Alto Foro ha enfatizado que los
tribunales, aplicando el criterio de razonabilidad y deferencia, no
alterarán las determinaciones de hechos de las agencias, siempre
que surja del expediente administrativo evidencia sustancial que las
sustente.50 Igualmente, las determinaciones de los entes
administrativos tienen una presunción de legalidad y corrección que
los tribunales deben respetar mientras la parte que las impugna no
presente la evidencia suficiente para derrotarlas.51 A la luz de esto,
los tribunales deben ser cautelosos al intervenir con las
conclusiones e interpretaciones de los organismos administrativos
especializados.52 Ahora bien, esta deferencia reconocida a las
decisiones de las agencias administrativas cede en algunas
situaciones cuando: (i) la decisión no esté basada en evidencia
sustancial; (ii) la agencia haya errado en la aplicación de la ley;
(iii) su actuación resulte ser arbitraria, irrazonable o ilegal; y,
(iv) la actuación administrativa lesiona derechos
constitucionales fundamentales.53 (Énfasis suplido).
El Tribunal Supremo ha establecido que las determinaciones
de hechos de las decisiones de las agencias serán sostenidas por el
Tribunal, si se basan en evidencia sustancial que surja del
expediente administrativo considerado en su totalidad.54 La
evidencia sustancial es "aquella evidencia relevante que una mente
razonable podría aceptar como adecuada para sostener una
conclusión".55 Dicho análisis requiere que la evidencia sea
considerada en su totalidad, esto es, tanto la que sostenga la
decisión administrativa como la que menoscabe el peso que la
50 Id. 51 García Reyes v. Cruz Auto Corp., 173 DPR 870, 892 (2008). 52 Id. 53 The Sembler Co. v. Mun. de Carolina, 185 DPR 800, 822 (2012). 54 Batista, Nobre v. Jta. Directores, supra, 216, citando a Pereira Suárez v. Jta. Dir.
Cond., 182 DPR 485, 511-512 (2011). Domínguez v. Caguas Expressway Motors, 148 DPR 387, 397-398 (1999). 55 Id. Otero v. Toyota, 163 DPR 716, 728 (2005). KLRA202300663 13
agencia le haya conferido.56 Ello implica que, de existir un conflicto
razonable en la prueba, debe respetarse la apreciación de la
agencia.57 Además, la norma de prueba sustancial se sostiene en la
premisa de que son las agencias las que producen y determinan los
hechos en los procesos administrativos y no los tribunales.58
Debido a la presunción de regularidad y corrección de los
procedimientos y las decisiones de las agencias administrativas,
quien alegue ausencia de evidencia sustancial tendrá que presentar
prueba suficiente para derrotar esta presunción, no pudiendo
descansar en meras alegaciones.59 Para ello, deberá demostrar que
existe otra prueba en el expediente, que reduzca o menoscabe el
valor probatorio de la evidencia impugnada, hasta el punto de que
no se pueda concluir que la determinación de la agencia fue
razonable de acuerdo con la totalidad de la prueba que tuvo ante su
consideración.60 Si la parte afectada no demuestra la existencia de
otra prueba que sostenga que la actuación de la agencia no está
basada en evidencia sustancial o que reduzca o menoscabe el valor
de la evidencia impugnada, el Tribunal respetará las
determinaciones de hecho y no sustituirá el criterio de la agencia
por el suyo.61 En cambio, las conclusiones de derecho son revisables
en todos sus aspectos.62 De esta manera, los tribunales, al realizar
su función revisora, están compelidos a considerar la
especialización y la experiencia de la agencia con respecto a las leyes
y reglamentos que administra.63 Así pues, si el punto de derecho no
56 Assoc. Ins. Agencies, Inc. v. Com. Seg. P.R., 144 DPR 425, 437 (1997). 57 Hilton v. Junta de Salario Mínimo, 74 DPR 670, 687 (1953). 58 OCS v. Triple-S, 191 DPR 536, 554 (2014). Fernández Quiñones, Derecho administrativo y Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme, 3ra ed., Colombia, Ed. Forum, 2013. 59 Pacheco v. Estancias, 160 DPR 409, 431 (2003). 60 Gutiérrez Vázquez v. Hernández, 172 DPR 232, 245 (2007). 61 Otero v. Toyota, supra. 62 García Reyes v. Cruz Auto Corp., supra, 894. 63 Asoc. Vec. de H. San Jorge v. U. Med. Corp., 150 DPR 70, 75-76 (2000). KLRA202300663 14
conlleva interpretación dentro del marco de la especialidad de la
agencia, entonces el mismo es revisable sin limitación.64
Sin embargo, aun cuando el Tribunal tiene facultad para
revisar en todos sus aspectos las conclusiones de derecho de una
agencia, se ha establecido que ello no implica que los tribunales
revisores tienen la libertad absoluta para descartarlas libremente.65
Si del análisis realizado se desprende que la interpretación que hace
una agencia de su reglamento o de la ley que viene llamada a poner
en vigor resulta razonable, el Tribunal debe abstenerse de
intervenir.66
B. Resoluciones Sumarias
La Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme del
Gobierno de Puerto Rico (por sus siglas, LPAU) establece un
procedimiento uniforme de revisión judicial a la acción tomada por
una agencia de Gobierno al adjudicar un caso.67 Bajo la LPAU, una
resolución es cualquier decisión o acción agencial de aplicación
particular que adjudique derechos u obligaciones de una o más
personas específicas, o que imponga penalidades o sanciones
administrativas.68 A tales efectos, en todo procedimiento
adjudicativo formal ante una agencia se salvaguardarán los
siguientes derechos: (i) derecho a notificación oportuna de los cargos
o querellas o reclamos en contra de una parte; (ii) derecho a
presentar evidencia; (iii) derecho a una adjudicación imparcial; y,
(iv) derecho a que la decisión sea basada en el expediente.69
Ahora bien, en lo que respecta a las resoluciones sumarias, la
LPAU dispone que:
64 Rivera v. A & C Development Corp., 144 DPR 450, 461 (1997). 65 Federation Des Ind. v. Ebel, 172 DPR 615, 648 (2007). López Borges v. Adm. Corrección, 185 DPR 603, 626 (2012). 66 Cruz v. Administración, 164 DPR 341, 357 (2005). 67 Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme del Gobierno de Puerto Rico, Ley
Núm. 38 de 30 de junio de 2017, según enmendada, Exposición de Motivos, 3 LPRA § 9601 et seq. 68 Id., Secc. 1.3 (g), 3 LPRA § 9603. 69 Id., Secc. 3.1, 3 LPRA § 9641. KLRA202300663 15
(a) Si la agencia determina que es necesario celebrar una vista adjudicativa, podrá citar a todas las partes o sus representantes autorizados e interventores, ya sea por su propia iniciativa o a petición de una de las partes, a una conferencia con antelación a la vista, con el propósito de lograr un acuerdo definitivo o simplificar las cuestiones o la prueba a considerarse en la vista. Se podrán aceptar estipulaciones, siempre que la agencia determine que ello sirve a los mejores intereses públicos. (b) Si la agencia determina a solicitud de alguna de las partes y luego de analizar los documentos que acompañan la solicitud de orden o resolución sumaria y los documentos incluidos con la moción en oposición, así como aquéllos que obren en el expediente de la agencia, que no es necesario celebrar una vista adjudicativa, podrá dictar órdenes o resoluciones sumarias, ya sean de carácter final, o parcial resolviendo cualquier controversia entre las partes, que sean separable de las controversias, excepto en aquellos casos donde la ley orgánica de la agencia disponga lo contrario. La agencia no podrá dictar órdenes o resoluciones sumarias en los casos en que (1) existen hechos materiales o esenciales controvertidos; (2) hay alegaciones afirmativas en la querella que no han sido refutadas; (3) surge de los propios documentos que se acompañan con la petición una controversia real sobre algún hecho material y esencial; o (4) como cuestión de derechos no procede.70 (Énfasis suplido).
Por su parte, el Código de Seguros de Puerto Rico en lo
concerniente a las vistas dispone que:
(1) Las vistas administrativas de adjudicación se celebrarán cuando sean: (a) Requeridas por disposición de este Código o alguna otra ley. (b) Consideradas necesarias por el Comisionado para fines dentro del alcance de este Código. (c) Solicitadas por cualquier persona perjudicada por un acto, informe, promulgación, reglamento u orden del Comisionado. No será necesaria la celebración de una vista administrativa de adjudicación cuando el Comisionado determine, a solicitud de alguna de las partes, dictar una resolución sumaria conforme se establece en el Artículo 2.220.71 […]
A la luz de lo anterior, el Código de Seguros esboza que:
(1) Una orden o resolución final será emitida por el Comisionado, luego de concluido el procedimiento de adjudicación. El Comisionado, o cualquier otro funcionario a quien éste delegue, firmará la orden o
70 Id., Secc. 3.7, 3 LPRA § 9647. 71 Código de Seguros de Puerto Rico, Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según
enmendada, Art. 2.190 (1), 26 LPRA § 251. KLRA202300663 16
resolución, la cual incluirá y expondrá separadamente las determinaciones de hecho, si no se han renunciado, y las conclusiones de derecho. La orden o resolución advertirá el derecho de solicitar la reconsideración ante la Oficina del Comisionado o de instar el recurso de revisión ante el Tribunal de Apelaciones con expresión de los términos correspondientes. La notificación y el archivo en autos de la orden o resolución se hará de acuerdo a lo dispuesto en la “Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme”. (2) El Comisionado podrá emitir una resolución sumaria que disponga parcial o totalmente de las controversias, siempre y cuando determine, a la luz de los documentos ante su consideración, que no existe controversia real sobre los hechos materiales y que únicamente restan por adjudicarse controversias de derecho. En caso de que la resolución dictada sumariamente disponga de la totalidad de las controversias ante la consideración del Comisionado, no será necesaria la celebración de una vista. Cualquier parte afectada por la resolución así dictada será debidamente notificada de ésta y podrá ejercer su derecho a la revisión judicial conforme lo dispone la “Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme”.72
C. Código de Seguros de Puerto Rico
a. Carta de Derechos del Consumidor de Seguros
El Código de Seguros dispone que el Consumidor de Seguros
disfrutará de todos los derechos que le son reconocidos en las leyes
y reglamentos que les sean aplicables, incluyendo, pero sin limitarse
a los siguientes:
[…] (e) Derecho a que quien le gestiona su póliza le provea una orientación clara y completa sobre la cubierta, beneficios, límites y exclusiones de la póliza, así como los deberes y obligaciones del asegurado. […] (i) Derecho a que el asegurador actúe de buena fe, de forma justa y equitativa al evaluar y resolver su reclamación. […] (k) Derecho a que el asegurador le incluya en el ajuste, las razones por las cuales ciertas partidas de la reclamación fueron declinadas. […] (n) Derecho a que su reclamación se resuelva en un período razonable dentro de los primeros noventa (90) días de haberse recibido la reclamación. (o) Derecho a solicitar una reconsideración a la determinación del asegurador respecto a su reclamación, y que la misma sea atendida y resuelta dentro del término de treinta (30) días de presentada la solicitud.
72 Id., Art. 2.220, 26 LPRA § 254. KLRA202300663 17
(p) Derecho a radicar una solicitud de investigación ante el Comisionado de Seguros.73 […]
b. Comisionado
En lo aquí pertinente, entre los poderes y facultades del
Comisionado se encuentran:
[…] (3) El Comisionado podrá interponer cualesquiera remedios, acciones o procedimientos legales que fueran necesarios o convenientes para hacer efectivos los propósitos de este Código o cualquier ley o reglamento, cuyo cumplimiento o fiscalización le haya sido asignada, ya sea representado por el Secretario de Justicia o, previa autorización de éste, por sus propios abogados. Además, el Comisionado podrá designar a un funcionario de la Oficina para que le brinde apoyo y asesoramiento al fiscal del Departamento de Justicia que tenga la encomienda de instar un procedimiento criminal por violación a las leyes, reglamentos u órdenes bajo la administración de la Oficina. […] (12) El Comisionado podrá llevar a cabo las investigaciones y exámenes que considere necesarias para asegurar el cumplimiento de las disposiciones del Código, su Reglamento y las órdenes que ha emitido, y para obtener toda la información útil a la administración de éstas. Para ello utilizará aquellos mecanismos que estime necesarios. La investigación o examen podrá extenderse a cualquier persona o entidad que tenga o haya tenido negocios de seguros y a aquellas entidades comerciales o empresas que tengan relación comercial con éstas. El alcance de la investigación o examen podrá extenderse fuera de la jurisdicción de Puerto Rico. […] (17) El Comisionado tendrá la facultad de imponer sanciones y penalidades administrativas por violaciones a este Código y a los reglamentos aprobados en virtud de éste y dictar cualquier remedio pertinente autorizado en el Código.74
c. Multas
En lo que respecta a las penalidades, la ley dispone que
aquellas violaciones a las disposiciones de este Código y de las reglas
o reglamentos promulgados que no tuvieren penalidad prescrita en
este Código, estarán sujetas a una multa administrativa no menor
de quinientos ($500.00) ni mayor de diez mil ($10,000.00) dólares
73Id., Art. 1.120 (e)(i)(k)(n)(o)(p), 26 LPRA § 118. 74 Id., Art. 2.030 (3) (12) (17), 26 LPRA § 235. KLRA202300663 18
por cada violación.75 Además, en adición a la denegación, revocación
o suspensión de la autorización de un asegurador para concertar
seguro según dispuesto en el Artículo 3.120 del Código, o en lugar
de la misma, a cualquier asegurador que violare una disposición de
este Código podrá imponérsele una multa administrativa que no
excederá de cinco mil dólares ($5,000.00) por cada violación.76 No
obstante, disponiéndose, que el total de multas por diferentes
violaciones no excederá de cincuenta mil dólares ($50,000.00).77
d. Prácticas Desleales y Fraudes
El Capítulo 27 del Código de Seguros tiene como propósito
regular las prácticas comerciales en el negocio de seguros,
definiendo o disponiendo para la determinación de todas las
prácticas en Puerto Rico que constituyen métodos desleales de
competencia, o actos o prácticas engañosas, y prohibiendo las
prácticas comerciales que así se definan o determinen.78 Dicho
Capítulo menciona una serie de prácticas desleales en el ajuste de
reclamaciones, entre las que se encuentran:
[…] (3) Dejar de adoptar e implementar métodos razonables para la rápida investigación de las reclamaciones que surjan bajo los términos de una póliza. (4) Rehusar pagar una reclamación sin llevar a cabo una investigación razonable basada en la información disponible. […] (6) No intentar de buena fe de llevar a cabo un ajuste rápido, justo y equitativo de una reclamación de la cual surja claramente la responsabilidad. […] (17) Negar el pago de una reclamación bajo el pretexto de información insuficiente cuando ésta era capaz de ser obtenida bajo métodos ordinarios de investigación.79 […]
Así, las cosas, existe un término para la resolución de
reclamaciones. El Artículo 27.162 dispone que:
75 Id., Art. 2.250, 26 LPRA § 257. 76 Id., Art. 3.211, 26 LPRA § 321a. 77 Id. 78 Id., Art. 27.010, 26 LPRA § 2701. 79 Id., Art. 27.161 (3)(4)(6)(17), 26 LPRA § 2716a. KLRA202300663 19
(1) La investigación, ajuste y resolución de cualquier reclamación se hará en el período razonablemente más corto dentro de noventa (90) días después de haberse sometido al asegurador la reclamación. (2) En el caso de que un asegurador no pueda resolver una reclamación en el término establecido en el inciso (1) de este Artículo, deberá mantener en sus expedientes los documentos que acrediten la existencia de justa causa para exceder el término anteriormente dispuesto. (3) El Comisionado en cualquier momento podrá ordenar la resolución inmediata de cualquier reclamación si considera que se está dilatando o retrasando indebida e injustificadamente la resolución de la misma.80
A la hora de resolver una reclamación existen varios métodos:
(1) El pago total de la reclamación. (2) La denegación escrita y debidamente fundamentada de la reclamación. (3) El cierre de la reclamación por inactividad del reclamante, cuando el reclamante no coopere o no entregue la información necesaria para que el asegurador pueda ajustar la reclamación. Disponiéndose que el asegurador notificará inmediatamente al reclamante del cierre de la misma, salvo que en tales circunstancias el cierre será sin perjuicio de permitir nuevamente la presentación de dicha reclamación.81
III
En el recurso de revisión ante nos, MAPFRE esbozó que la
OCS cometió tres (3) errores, y por ello, las resoluciones recurridas
debían ser revocadas. En el recurso, MAPFRE planteó que la OCS
incidió al determinar resolver la controversia de forma sumaria
aduciendo que existe controversia sobre hechos materiales y que el
asunto ante su consideración era inherentemente pericial, por lo
que era necesaria la celebración de una vista. También, alegó que,
la OCS cometió el error de ordenar la indemnización al Asegurado,
así como la imposición de una multa de $20,000.00 dólares.
Además, expuso que la OCS erró al presuntamente reabrir una
Reclamación cerrada por MAPFRE, sin autoridad legal para ello,
haciendo, además, una presunta investigación ex parte, todo lo
80 Id., Art. 27.162, 26 LPRA § 2716b. 81 Id., Art. 27.163, 26 LPRA § 2716c. KLRA202300663 20
anterior, sin jurisdicción, aduciendo que la autoridad la tienen los
tribunales. Tras considerar que los errores esgrimidos pueden ser
discutidos de manera conjunta, obraremos como tal.
Antes de iniciar la discusión de los errores esbozados por
MAPFRE, es menester reiterar que la parte recurrente nos solicita la
revisión de dos (2) resoluciones emitidas por la OCS. Una de las
resoluciones en cuestión fue emitida el 18 de julio de 2023, y
notificada al día siguiente. En dicha Resolución el Comisionado
declaró No Ha Lugar la solicitud de desestimación presentada por
MAPFRE y ordenó al foro de adjudicación a señalar una vista
administrativa. Sin embargo, acentuamos que, en el precitado
alfanumérico KLRA202300438, MAPFRE acudió ante esta Curia y
solicitó que revisáramos la Resolución antes mencionada. En dicho
caso, este Panel determinó que, dado que la Resolución recurrida no
disponía de la totalidad de la controversia ante la agencia, nos
encontrábamos ante un dictamen interlocutorio, no susceptible de
revisión ante este Tribunal. Es importante recordar que, el artículo
4.006 (c) de la Ley de la Judicatura del Estado Libre Asociado de
Puerto Rico82 otorga la competencia apelativa al Tribunal de
Apelaciones para revisar las decisiones, órdenes y resoluciones
finales de las agencias administrativas.83
Por otro lado, puntualizamos que, la OCS es la entidad
encargada de reglamentar todos los asuntos relacionados al negocio
de los seguros en Puerto Rico. Una de las áreas más reguladas del
Código de Seguros es el Capítulo 27 referente a las prácticas
desleales y fraude en el ajuste de reclamaciones en la industria de
los seguros.84
82 Ley Núm. 201-2003 (4 LPRA sec. 24y(c)). 83 Asoc. Condómines v. Meadows Dev., supra. 84 Carpets & Rugs v. Tropical Reps, 175 DPR 615, 632 (2009). KLRA202300663 21
Con la intención de proveer un trasfondo, de las
determinaciones de hechos consignadas por el Comisionado nos
parece relevante destacar las siguientes:
[…] 4. El 14 de julio de 2022, se presentó la reclamación número 1228030, en adelante denominada "la Reclamación", bajo la Póliza ya que el Asegurado durante su viaje, enfermó y requirió asistencia médica por lo que tuvo que ser hospitalizado en Siena, Italia. […] 7. El 17 de agosto de 2022, el Asegurador, mediante correo electrónico denegó la Reclamación y le notificó a la Solicitante lo siguiente: "que debido a que el padecimiento es considerado una preexistencia, los gastos de atención hospitalaria y de traslado NO serán cubiertos de acuerdo a las condiciones generales del seguro". 8. Ese mismo día, la Solicitante peticionó al Asegurador que reconsiderara su posición de denegar la Reclamación y solicitó la reevaluación de su solicitud. 9. En respuesta a la solicitud de reconsideración, el Asegurador le envió un correo electrónico a la Solicitante y le indicó lo siguiente: “...Debido que el Asegurado se encuentra en un hospital público el cual está fuera de la red de nuestro proveedor se nos imposibilita obtener el reporte médico el cual es fundamental para la evaluación”. 10. El 13 de septiembre de 2022, el Asegurador sostuvo su posición de denegar la Reclamación basándose en la condición preexistente del Asegurado. En su comunicación, el Asegurador no indicó en qué consiste la preexistencia en la que apoya su denegatoria o a qué se debe. […] 12. De Expediente surge lo siguiente: a. No hay copia del expediente y/o historial médico. b. Copia del reporte que realizó el Hospital Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, de Italia, en adelante denominado “el Reporte”. c. Que el Asegurador basó la determinación de denegar la Reclamación por condición preexistente basado en el Reporte. d. No surge comunicación alguna con los médicos que trataban las condiciones del Asegurado en Puerto Rico ni evaluación de sus expedientes médicos de sus condiciones tratadas en Puerto Rico. […]
Ahora bien, este tribunal revisor tiene la tarea de determinar
en primer lugar si la OCS incidió al dictaminar que en el presente
caso procedía dictar una Resolución Sumaria, condenando a
MAPFRE a resolver la Reclamación. Cónsono a lo anterior, y ante el
cuestionamiento de MAPFRE, debemos expresarnos en torno a la KLRA202300663 22
autoridad que tiene la OCS para haber atendido este asunto. Como
hemos mencionado, el Comisionado de Seguros tiene varios poderes
y facultades que emanan del Artículo 2.030 del Código de Seguros,
particularmente los incisos 3, 12 y 17.85 Al analizar dichos poderes
y facultades es menester concluir que el Comisionado está facultado
para dictar los remedios que sean necesarios para velar que se
cumplan las disposiciones del Código de Seguros; entiéndase, puede
ordenar el pago de una Reclamación e iniciar el trámite adjudicativo.
De igual forma, el Comisionado posee los poderes investigativos
pertinentes para cumplir con su deber de fiscalizar y reglamentar la
industria. Ello, no obstante, salvaguardados quedan los derechos de
la parte afectada por una decisión del Comisionado al proveerse la
disponibilidad del recurso de revisión judicial conforme al Capítulo
IV de la LPAU.
En el recurso, MAPFRE planteó que la OCS incidió al
determinar resolver la controversia de forma sumaria aduciendo que
existe controversia sobre hechos materiales y que el asunto ante su
consideración era inherentemente pericial, por lo que era necesaria
la celebración de una vista. Así, pues, la parte recurrente nos solicita
se revoque la Resolución recurrida y, en consecuencia, se ordene la
celebración de una vista administrativa. No le asiste la razón.
Veamos.
Nótese, que fue ante una solicitud de desestimación
presentada por MAPFRE y su subsiguiente oposición que se emitió
una Resolución mediante la cual se denegó la misma y se ordenó la
Empero, del expediente ante nuestra consideración se
desprende que posterior a dicho dictamen, la OCS presentó una
solicitud para que se resolviera el caso de forma sumaria a lo que
85 Código de Seguros de Puerto Rico, Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según
enmendada, Art. 2.030 (3)(12)(17), 26 LPRA § 235. KLRA202300663 23
MAPFRE respondió primeramente con una solicitud de término
adicional y, en respuesta, se le extendió al mismo, pero también se
dejó sin efecto la vista que había sido pautada a esos fines. Luego,
MAPFRE presentó su oposición a la solicitud de sentencia sumaria
y reiteró su solicitud de desestimación. De ahí, contando con las
posiciones de las partes, el Comisionado determinó emitir la
resolución sumaria recurrida.
Es de ver que, es correcto que la cubierta del Asegurado no
cubría condiciones preexistentes. Sin embargo, precisa señalar que
la cubierta de la póliza no dispone para enfermedades que tengan
relación con una condición preexistente. Los términos de la póliza
son claros, por lo que cualquier ambigüedad debe ser interpretada
a favor del Asegurado. Un examen del expediente ante nos,
demuestra que los documentos utilizados por MAPFRE para hacer
una determinación sobre denegar la cubierta fueron preparados por
facultativos médicos de otro país (Italia), que no eran los médicos
del Asegurado. Más aun, MAPFRE falló al no indagar ni en lo mínimo
con los propios facultativos médicos del Asegurado en Puerto Rico
previo a tomar la decisión de denegar la cubierta. Forzoso es concluir
que la investigación realizada por MAPFRE fue una deficiente e
incompleta. Por otro lado, existe un término para la resolución de
reclamaciones dispuesto en el Artículo 27.162: “(1) La investigación,
ajuste y resolución de cualquier reclamación se hará en el período
razonablemente más corto dentro de noventa (90) días después de
haberse sometido al asegurador la reclamación”.86 Pasado el término
antes mencionado, sin haberse realizado una investigación
responsable, es claro que MAPFRE incurrió en una práctica desleal.
En el caso Comisionado Seguros P.R. v. Integrand, nuestro Alto
Foro determinó que no es obligatorio que el Comisionado celebre
86 Id., Art. 27.162, 26 LPRA § 2716b. KLRA202300663 24
una vista administrativa conforme al Artículo 2.220 del Código de
Seguros solo porque fue solicitada por la parte perjudicada por la
actuación de la OCS.87 Por su parte, puntualizamos que, la
interpretación de las disposiciones que gobiernan los
procedimientos de vistas ante el Comisionado es cónsona con la
naturaleza flexible, ágil, sencilla, rápida y económica de los
procedimientos administrativos.88 El Tribunal Supremo expresó
que:
El inciso (1)(c) del Artículo 2.220 regula la celebración de las vistas solicitadas por cualquier persona perjudicada por algún acto, amenaza de acto, informe, promulgación, regla, reglamento u orden del Comisionado, mientras el inciso (2) establece la forma en que se debe hacer dicha solicitud de vista. Particularmente, este último dispone que la solicitud de vista “deberá especificar los extremos en que la persona que la solicita ha sido perjudicada y los fundamentos en que habrá de basar su solicitud”. (Énfasis suplido). El requisito de fundamentar la solicitud de vista es un requisito de forma. Sin embargo, los requisitos de forma también tienen una razón de ser. No tendría ningún sentido exigir que se fundamente la solicitud de vista si los fundamentos para solicitarla son irrelevantes para su concesión. Ello equivaldría a interpretar que el legislador arbitrariamente impuso un escollo a la parte que solicita una vista. Véase E.R. Bernier y J.A. Cuevas Segarra, Aprobación e interpretación de la Leyes en Puerto Rico, 2da. ed., San Juan, Pubs. J.T.S., 1987, Vol. 1, Cap. 44, pág. 316. […] Es por esto que coincidimos con la posición del Procurador General en cuanto a que el hecho de que la solicitud de vista deba estar fundamentada, es indicativo de que el Comisionado tiene discreción para denegarla si considera que, a base de los fundamentos expuestos en la solicitud, no hay razón para concederla. […] Por lo tanto, el derecho otorgado por el Artículo 2.260 de apelar una orden del Comisionado que denegó la vista indudablemente se refiere a una vista solicitada al amparo del inciso (1)(c) del Artículo 2.220.89
Visto lo anterior, nos corresponde por último determinar si la
OCS incidió al haber impuesto una multa de $20,000.00 dólares a
MAPFRE. La OCS posee la facultad para imponer multas o cualquier
87 Comisionado Seguros P.R. v. Integrand, 173 D.P.R. 900, 910 (2008). 88 Id., 914. 89 Id., 911-912. KLRA202300663 25
otra sanción que estime apropiada. En lo concerniente a la revisión
de la facultad administrativa para imponer sanciones, los tribunales
también le han reconocido mucha discreción a las agencias en la
selección de las medidas que les ayuden a cumplir los objetivos de
las leyes cuya administración e implantación se les ha
delegado, siempre que actúen dentro del marco de su conocimiento
especializado y de la ley.90 Es decir, la revisión judicial se limitará a
evitar que las agencias actúen en forma ilegal, arbitraria, en exceso
de lo permitido por ley o en ausencia de evidencia sustancial que
justifique la medida impuesta; dicho de otro modo, evitar que estas
actúen movidas por el capricho o en abuso de su discreción.91
Nuestro Tribunal Supremo ha expresado que la complejidad del
negocio de seguros y su efecto en la economía y en la sociedad lo
han convertido en una actividad económica revestida de gran interés
público, que requiere una reglamentación extensa y compleja: “Se
requiere, por ende, un ente reglamentador de gran conocimiento y
experiencia en el campo a quien se le reconozca su autoridad. De
ahí la razón del peritaje y el amplio poder de sanciones que la
Legislatura le delegó al Comisionado.”92
Enfatizamos que los tribunales apelativos, al ejercer su
función revisora, deben conceder una gran deferencia a las
decisiones emitidas por las agencias debido a la vasta experiencia y
conocimiento especializado en los asuntos que les han sido
encomendados.93 Por tanto, este Tribunal no intervendrá con la
deferencia reconocida a las decisiones de las agencias
administrativas, a menos que: (i) la decisión no esté basada en
90 Comisionado de Seguros v. PRIA, 168 DPR 659, 667 (2006). Assoc. Ins. Agencies,
Inc. v. Com. Seg. P.R., 144 DPR 425, 438 (1997). 91 Comisionado de Seguros v. PRIA, Id., 668. Com. Seg. P.R. v. Antilles Ins. Co., 145
DPR 226, 234 (1998). 92 Comisionado de Seguros v. PRIA, Id., 673. Assoc. Ins. Agencies, Inc. v. Com. Seg.
P.R., supra, 446-447. 93 Rolón Martínez v. Caldero López, supra. Asoc. Fcias. v. Caribe Specialty et al.
II., supra. KLRA202300663 26
evidencia sustancial; (ii) la agencia haya errado en la aplicación de
la ley; (iii) su actuación resulte ser arbitraria, irrazonable o ilegal;
y/o, (iv) la actuación administrativa haya lesionado derechos
constitucionales fundamentales.94
La parte recurrente no derrotó la presunción de regularidad y
corrección de la que gozan las determinaciones de las agencias
administrativas, en dicho caso la OCS. Además, observamos que las
determinaciones de hecho del Comisionado están respaldadas por
prueba sustancial en el expediente administrativo. Por consiguiente,
no nos corresponde intervenir con el dictamen impugnado.
IV
Por los fundamentos que anteceden, se confirma la Resolución
recurrida emitida el 27 de noviembre de 2023. No obstante, por la
Resolución recurrida del 18 de julio de 2023 ser interlocutoria, nos
encontramos ante un dictamen no susceptible de revisión ante este
Tribunal, cónsono a lo ya resuelto en el alfanumérico
KLRA202300438.
Lo acordó y manda el Tribunal y lo certifica la Secretaria del
Tribunal de Apelaciones.
Lcda. Lilia M. Oquendo Solís Secretaria del Tribunal de Apelaciones
94 The Sembler Co. v. Mun. de Carolina, supra.