Ortiz Alvarado Y Otros v. Great American Life Assurance Company

2011 TSPR 79

• Court: Supreme Court of Puerto Rico
• Decided: June 3, 2011
• Docket: CC-2009-1086
• Status: Published

Opinion

EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO

Lillian Ortiz Alvarado, William Alvarado Vázquez y la Sociedad Legal de Gananci a l es Compuesta entre ambos

Recurridos

v. Certiorari

Great American Life Assurance 2011 TSPR 79 Company of PR, et als 182 DPR ____ Recurridos

Estado Libre Asociado de Puerto Rico, Departamento de Salud y el Fondo de Enfermedades Catastróficas Remediables

Peticionario - Interventor

Número del Caso: CC - 2009 - 1086

Fecha: 3 de junio de 2011

Tribunal de Apelaciones:

Región Judicial de Aibonito, Panel IX

Jueza Ponente: Hon. Marí a del C. Gómez Córdova

Oficina de la Procuradora General:

Lcda. Lizzette Mejías Avilés Procuradora General Auxiliar

Abogado de la Parte Recurrida:

Lcdo. José Antonio Soto Ríos

Materia: Incumplimiento de Contrato

Este documento constituye un documento oficial del Tribunal Supremo que está sujeto a los cambios y correcciones del proceso de compilación y publicación oficial de las decisiones del Tribunal. Su distribución electrónica se hace como un servicio público a la comunidad. EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO

Lillian Ortiz Alvarado, William Alvarado Vázquez y la Sociedad Legal de Gananciales compuesta entre ambos

v. CC-2009-1086 Great American Life Assurance Company of PR, et als

Estado Libre Asociado de Puerto Rico, Departamento de Salud y el Fondo de Enfermedades Catastróficas Remediables

Peticionario-Interventor

Opinión del Tribunal emitida por el Juez Asociado señor MARTÍNEZ TORRES.

En San Juan, Puerto Rico, a 3 de junio de 2011.

Se nos solicita la revisión de una sentencia del

Tribunal de Apelaciones, Región Judicial de Aibonito, que

dispuso que no procedía la subrogación del Fondo para

Servicios contra Enfermedades Catastróficas Remediables

(Fondo) en una reclamación de un asegurado a su

aseguradora. Señaló el foro apelativo intermedio que como

el contrato de seguros se otorgó entre la compañía

aseguradora y el asegurado, y el Fondo no era parte del

contrato, no procedía obligar a la aseguradora al CC-2009-1086 2

cumplimiento de una obligación con el Fondo porque éste

era un tercero.

Por consiguiente, este recurso nos permite resolver,

primero, si procede que la compañía de seguros Great

American Life Assurance of P.R. (Great American) responda

por los gastos incurridos en el trasplante de hígado del

Sr. William Alvarado Vázquez de acuerdo con la póliza de

seguro expedida a favor de la Sra. Lillian Ortiz Alvarado

en la que el señor Alvarado Vázquez figuraba como

beneficiario. Segundo, nos corresponde determinar si

procede la nulidad del donativo hecho por el Fondo a

favor del señor Alvarado Vázquez, ante la omisión de

informar que este último tenía una póliza de seguro a su

favor. Evaluadas estas interrogantes, resolvemos ambas

preguntas en la afirmativa.

I

En el 2002 la señora Ortiz Alvarado completó y firmó

una póliza familiar de seguro de cáncer y enfermedades

perniciosas con la compañía aseguradora Great American.

Esta póliza funciona por medio de reembolso, es decir, el

asegurado sufraga los costos inicialmente y luego la

aseguradora reembolsa conforme a los recibos

suministrados. Como parte del contrato, la señora Ortiz

Alvarado solicitó, además, suplementos o endosos de

cuidado intensivo, muerte y tratamiento médico de

emergencias debido a accidentes y suplemento para CC-2009-1086 3

trasplante de órganos.1 Como asegurados, figuraban la

señora Ortiz Alvarado y su esposo, el señor Alvarado

Vázquez.

Pasados unos años, tras un diagnóstico de enfermedad

crónica del hígado, al señor Alvarado Vázquez le

recomendaron someterse a una operación de trasplante de

hígado. Por consiguiente, la señora Ortiz Alvarado

solicitó asistencia económica del Fondo para costear los

gastos del trasplante de hígado de su esposo. Sin

embargo, a pesar de que en la solicitud el Fondo requería

a los solicitantes revelar si contaban con cualquier

póliza de seguro, éstos nunca informaron que poseían una

con Great American. Por tanto, luego de evaluar y

ponderar toda la información económica y médica del señor

Alvarado Vázquez y sus familiares, el Fondo aprobó la

ayuda para el trasplante de hígado del señor Alvarado

Vázquez como un donativo.

Obra en el expediente que el Fondo emitió un cheque

a favor del Methodist University Healthcare Hospital por

$207,000. Posteriormente Alvarado Vázquez fue ingresado

en el Methodist University Healthcare Hospital de

Tennessee y recibió con éxito su trasplante de hígado.

No obstante, una vez culminada la operación, la

señora Ortiz Alvarado y su esposo procedieron a solicitar

1 ―Los endosos son acuerdos por escrito que se adhieren a la póliza para que formen parte del contrato con el propósito de alterar, ampliar o restringir la cubierta que dispone la póliza‖. R. Cruz, R. Cruz, Derecho de Seguros, San Juan, Ed. JTS, 1999, pág. 368. CC-2009-1086 4

a Great American el reembolso de los gastos de cuidado

médico y tratamiento. Sin embargo, Great American,

conforme a los recibos y facturas presentadas, pagó

únicamente por los servicios de cuidado intensivo,

servicio de cuidado por enfermera privada, transportación

aérea y hospedaje. En cuanto a los demás gastos,

justificó su denegatoria en la ausencia de recibos o

facturas de pagos que corroboraran que los asegurados

incurrieron en esos gastos. Entienden que como el Fondo

fue el que ―incurrió‖ en esos gastos, no les corresponde

reembolsar esas partidas.

Específicamente, Great American sostiene su

denegatoria en lo dispuesto en el ―Suplemento Beneficio

por Tratamiento y Servicios Médicos Hospitalarios

Incurridos durante Trasplante de Órganos‖, el cual

dispone en su tercer párrafo que

se pagarán por gastos incurridos por cuidado médico y tratamiento del asegurado, y de miembros de su familia si se ha solicitado cubierta familiar, por servicios y materiales suministrados relacionados con un trasplante cubiertos por esta Póliza. Dichos gastos tienen que haber sido incurridos en un Hospital que esté equipado y autorizado para hacer estos trasplantes (de aquí en adelante descrito como ‗Centro de Trasplante‘) y durante un Período de Trasplante según definido.

Inconformes, el 11 de julio de 2007 la señora Ortiz

Alvarado y el señor Alvarado Vázquez, por sí y en

representación de la sociedad legal de gananciales

compuesta entre ambos, presentaron una demanda sobre

incumplimiento de contrato contra la aseguradora Great CC-2009-1086 5

American. Alegaron que la póliza de seguro adquirida con

Great American tenía cubierta familiar y que, entre otras

cosas, cubría trasplante de órganos.

Así las cosas, durante la vista inicial salió a

relucir que el matrimonio Alvarado-Ortiz no había

incurrido en gasto alguno durante el trasplante de

órgano, ya que la entidad que pagó el costo del

trasplante fue el Fondo. No obstante, los demandantes

argumentaron que el inicio de la reclamación contra Great

American había sido con el único propósito de devolverle

al Fondo la cantidad invertida en el trasplante de hígado

del señor Alvarado Vázquez. Argumentaron, a su vez, que

habían firmado un compromiso con el Fondo que les

obligaba a devolverle toda cantidad de dinero que

recibieran de cualquier fuente. Apéndice del recurso,

pág. 129. Ante esa situación, el Tribunal de Primera

Instancia determinó que era el Fondo la parte llamada a

hacer el reclamo en el foro judicial y concedió un

término de sesenta (60) días para informar las acciones a

seguir.

Así las cosas, el Estado Libre Asociado de Puerto

Rico (Departamento de Salud y el Fondo), presentó una

solicitud de intervención, a la cual se opuso Great

American. El foro primario declaró con lugar la

intervención. En una vista posterior, las partes

anunciaron al Tribunal de Primera Instancia que

concurrían en que se trataba de cuestiones de estricto

derecho, por lo que solicitarían que se dictara una CC-2009-1086 6

sentencia sumaria. El Estado presentó su moción de

sentencia sumaria. En ella afirmó que, como el señor

Alvarado Vázquez tenía una póliza de seguro, parte del

dinero que el Fondo le facilitó fue en realidad un

préstamo. Asimismo, indicó que cuando la señora Ortiz

Alvarado firmó la petición de asistencia económica y la

carta de otorgación de fondos, dio su consentimiento al

tercero (Fondo) para que pagara su deuda y optare por la

subrogación. Great American presentó su oposición y, a su

vez, solicitó que se dictara sentencia sumaria a su

favor.

El Tribunal de Primera Instancia emitió sentencia

sumaria. En ésta declaró con lugar la solicitud del

Estado como interventor en el pleito y ordenó a la

aseguradora que cumpliera la obligación que contrajo y

pagara al Fondo la cantidad de $150,000 establecida en la

póliza para sufragar el costo del trasplante de órgano

del señor Alvarado Vázquez. En su razonamiento, el

Tribunal de Primera Instancia determinó que la parte

demandante (el matrimonio Alvarado-Ortiz) era deudora del

Fondo pero a la vez acreedora de la aseguradora (Great

American). Por tanto, como el Fondo pagó por el

trasplante, tiene ahora la potestad de subrogarse en los

derechos del matrimonio asegurado, con el objetivo de

recuperar el dinero invertido en el trasplante. De igual

forma, el foro primario razonó que como la ley permite el

recobro de dinero de cualquier persona jurídica, no CC-2009-1086 7

excluye la posibilidad de que el Fondo recobre de una

compañía que expidió una póliza de seguros individual.

Insatisfechos con esa determinación, Great American

apeló. Tras los trámites de rigor, el foro intermedio

revocó. Consideró que no procedía la subrogación del

Fondo en una reclamación de un asegurado a su

aseguradora. Razonó que ya que el contrato de seguros

obliga únicamente al matrimonio y su aseguradora, no

procedía obligar a Great American al cumplimiento de la

póliza de seguro con un tercero (el Fondo). Resolvió que

solo el matrimonio Alvarado-Ortiz podía exigir a la

aseguradora cumplir con los términos de su póliza, una

vez evidenciaran los gastos en los que incurrieron para

sufragar el trasplante.

El Tribunal de Apelaciones dispuso que el Fondo no

le otorgó un préstamo a los demandantes para cubrir los

gastos del trasplante de hígado, ya que del expediente no

se desprendía la existencia de pagaré alguno, carta de

cobro o plan de pago. Por ello, el foro apelativo

intermedio dispuso que el Fondo podía iniciar una

reclamación contra el matrimonio Alvarado-Ortiz a los

fines de anular por dolo la suma otorgada y recobrar el

dinero invertido.

De dicha sentencia, el Estado acudió ante este Foro,

mediante un recurso de certiorari acompañado de una

moción en auxilio de nuestra jurisdicción. En la moción,

el Estado nos solicitó que ordenáramos la paralización de

una vista en la que el foro primario pretendía la CC-2009-1086 8

reapertura y la continuación de los procedimientos de

conformidad con la sentencia emitida por el Tribunal de

Apelaciones, aunque ésta no era final y firme. Ante ese

cuadro procesal, expedimos el auto y ordenamos la

paralización de los procedimientos. Con el beneficio de

los argumentos de las partes, procedemos a resolver.

II

En vista de que la presente controversia involucra

al Fondo Para Servicios contra Enfermedades Catastróficas

Remediables, evaluaremos, inicialmente, el origen y los

propósitos de esa entidad.

El Gobierno de Puerto Rico reconoce como parte de su

política pública que ―la salud del ser humano es elemento

fundamental para el disfrute cabal de sus derechos

naturales y civiles; principalmente el derecho a la

vida‖. Art. 2 de la Ley Núm. 150, 24 L.P.R.A. sec. 3221,

nota. Ello se debe a que ―la atención médica y la

asistencia económica para estos pacientes revisten un

asunto de interés público de la más alta prioridad para

el Gobierno de Puerto Rico‖. Íd.

Cónsono con lo anterior, se creó por ley en 1973 el

Fondo de Tratamiento Médico de Emergencia para Pacientes

Indigentes. Ese fondo tenía el propósito de ofrecer ayuda

a pacientes necesitados que debido a su condición

socioeconómica, no tenían acceso a avances modernos de la

medicina.

En 1979 el Gobierno de Puerto Rico aprobó un primer

fondo con una asignación especial de $200,000 para tratar CC-2009-1086 9

enfermedades catastróficas. Luego, en 1993 y 1996, se

aumentó la asignación a $500,000 y $3,500,000

respectivamente. Sin embargo, no fue hasta 1996 que la

Asamblea Legislativa decidió plasmar formalmente en una

legislación la necesidad de atender esta situación. A

esos efectos se aprobó la Ley Núm. 150, supra, que creó

el Fondo para Servicios contra Enfermedades Catastróficas

Remediables. La aprobación de este Fondo tuvo el loable

propósito de socorrer económicamente a personas de

escasos recursos en la obtención de tratamientos médicos

para enfermedades catastróficas remediables. De esta

forma se logra proteger la salud y la vida de los

residentes de Puerto Rico.

Ahora bien, ―las obligaciones del Estado con los

derechos fundamentales de sus ciudadanos... no son

ilimitados. Dependen, pues, de la disponibilidad de los

recursos y del uso razonable y efectivo de los mismos‖.

Exposición de Motivos de la Ley Núm. 150, supra. Sin

embargo, a pesar de las dificultades económicas que

atraviesa el Gobierno de Puerto Rico, entre sus

propósitos está el que

[n]ingún ciudadano que padezca una enfermedad catastrófica debe perder la vida por razones de limitación económica cuando la ciencia médica ha evidenciado con éxito el tratamiento que puede remediar la enfermedad al extremo de salvar su vida; cuando dicho tratamiento, incluyendo su diagnóstico no es cubierto por los planes de salud disponibles en el mercado general, incluyendo el Plan de Seguro de Salud del Gobierno de Puerto Rico y cuando el paciente o los integrantes de su núcleo familiar carecen de los recursos económicos para asumir los costos o carecen de los medios CC-2009-1086 10

para obtener financiamiento en la banca privada.

Art. 2 de la Ley Núm. 150, supra.

Por ello, se dispuso expresamente que el Gobierno de

Puerto Rico sufrague o financie, total o parcialmente,

los costos del diagnóstico y tratamiento, incluyendo los

gastos supletorios de los pacientes que cumplan con las

disposiciones de la ley y con la reglamentación

aplicable.2 Esa ayuda, se facilitará en concepto de

2 La Ley define una enfermedad catastrófica remediable como:

―(a)(1) ...—Enfermedad cuyo efecto previsible, certificado por un médico, es la pérdida de la vida; para la cual la ciencia médica ha evidenciado con éxito que hay tratamiento que remedia dicha condición al extremo de salvar la vida del paciente; que ese tratamiento, incluyendo su diagnóstico no sea cubierto o que sea cubierto parcialmente por los planes de seguro de salud disponibles en el mercado general, incluyendo el Plan de Seguro de Salud del Gobierno de Puerto Rico; y que el paciente o los integrantes de su núcleo familiar o los obligados por ley a alimentar carecen de los recursos económicos para asumir los costos o los medios para obtener financiamiento en la banca privada.

(2) También significará aquellas enfermedades que no sean terminales, según definidas en este capítulo, pero que hayan ocasionado un impedimento de carácter permanente que podría ser seriamente agravado de no intervenir la ciencia médica mediante un tratamiento que haya evidenciado que remedia o impide que se agrave dicha condición. No obstante, en este caso, la Junta podrá autorizar ayuda mediante donativo, préstamo o una combinación de ambos para este paciente, siguiendo los requisitos que este capítulo le impone y sean aplicables a estos casos.

La Junta, sin embargo, no podrá autorizar la ayuda en este tipo de casos mientras esté pendiente la ayuda a personas cuyo CC-2009-1086 11

préstamo, donativo, o una combinación de ambos, luego que

la Junta Evaluadora creada al amparo de dicha ley,

considere la solicitud y entienda que el solicitante

cumple con los requisitos médicos y económicos para

aprobarla. Art 11, 24 L.P.R.A. sec. 3229.

III

Según surge de la evidencia que obra en el

expediente, entre el Fondo y la señora Ortiz Alvarado

hubo un acuerdo mediante el cual el esposo de ésta

recibiría una ayuda en calidad de donativo para el

trasplante de hígado que urgía, siempre y cuando

cumpliera con unos requisitos de elegibilidad. Sin

embargo, ha pesado en nuestro ánimo el silencio que

mantuvo la señora Ortiz Alvarado cuando se le cuestionó

si poseía algún seguro. Como señalamos en BPPR v. Sucn.

Talavera, 174 D.P.R. 686, 689 (2008), la buena fe es

―generadora de deberes y... marco ético-moral del

comportamiento debido en todas las etapas de la relación

contractual‖.

Aunque de las minutas que obran en el expediente

surge que el matrimonio Alvarado-Ortiz se comprometió a

devolver cualquier cantidad de dinero conforme al

compromiso firmado cuando tramitaron la ayuda con el

Fondo, lo cierto es que en ese documento se dispone

padecimiento se define según lo dispuesto en la cláusula (1) de este inciso. La Junta adoptará la reglamentación para atender estos casos. CC-2009-1086 12

únicamente la devolución de sobrantes de donativos. En el

lenguaje de dicho compromiso no se hace referencia a

cualquier cantidad de dinero, aunque no provenga de

donativos.3 De haber sido así, otro sería el escenario de

la controversia que nos ocupa.

Así pues, luego de un minucioso análisis de la Ley

Núm. 150, supra, así como del ―Reglamento para el

Funcionamiento y la Administración del Fondo para

Servicios contra Enfermedades Catastróficas y su Junta

Evaluadora‖, derogado hoy pero vigente al momento de

suscitarse la controversia, observamos que ninguno prevé

solución para una situación como la que nos ocupa. Por

ello, en ausencia de disposición legal que nos permita

dilucidar esta controversia, hacemos uso del principio

general de hermenéutica que dispone que ―[e]n las

materias que se rijan por leyes especiales, la

deficiencia de éstas se suplirá por las disposiciones de

este título‖. Art. 12 del Código Civil, 31 L.P.R.A. sec.

12.

En atención a ese principio y a la responsabilidad

insoslayable que tenemos de atender las controversias que

se nos presentan, acudimos al Código Civil para resolver

este caso.

(3) Esta definición no incluye enfermedades epidémicas‖. 3 El compromiso del solicitante lo que dice es:

―Acepto ceder y traspasar al Fondo todos los sobrantes de donativos que reciba, sean voluntarios o solicitados por la condición de enfermedad catastrófica, recibido con CC-2009-1086 13

IV

Por definición, un contrato es un acuerdo de

voluntades por medio del cual los interesados se obligan.

L. Diez Picazo, Fundamentos del Derecho Civil

Patrimonial, 2da ed., Madrid, Tecnos, 1983, Vol. 1, pág.

96. El consentimiento de las partes en la celebración de

un contrato, es elemento esencial para su existencia. J.

M. Lete del Río & J. Lete Achirica, Derecho de

Obligaciones, 1ra ed., Navarra, Ed. Aranzadi S.A., 2005,

Vol. 1, págs. 430-431. Éste ―debe haberse formado...

libre, consciente y deliberadamente; en caso contrario,

se dice que está viciado, lo que da lugar a la

anulabilidad del negocio‖. Íd., págs. 430-431.

Como sabemos, el error, la violencia, la

intimidación y el dolo son los factores que vician el

consentimiento. Art. 1217 del Código Civil, 31 L.P.R.A.

sec. 3404. De probarse que uno de estos elementos

concurrió en la contratación, ―la parte afectada cuenta

con una acción para solicitar la nulidad [anulabilidad]

del contrato, la cual puede ser ejercitada dentro de un

periodo de cuatro años, contados a partir de la

consumación del contrato o desde que ha cesado la

violencia o intimidación contra dicha parte‖. Pérez Rosa

v. Morales Rosado, 172 D.P.R. 216, 229 (2007). Su efecto

es que ―las partes están generalmente obligadas a

restituirse las prestaciones objeto del contrato‖. Íd.

anterioridad, durante o con posterioridad al tratamiento recibido‖. CC-2009-1086 14

Véase, además, Art. 1255 del Código Civil, 31 L.P.R.A.

sec. 3514.

El dolo, como vicio del consentimiento, consiste en

la utilización de ―palabras o maquinaciones insidiosas de

parte de uno de los contratantes, [para inducir al] otro

a celebrar un contrato que, sin ellas, no hubiera hecho‖.

Art. 1221 del Código Civil, 31 L.P.R.A. sec. 3408. Se

trata de ―todo un complejo de malas artes, contrario a

las leyes de la honestidad e idóneo para sorprender la

buena fe ajena, generalmente en propio beneficio‖. L.

Díez Picazo, Fundamentos del Derecho Civil Patrimonial,

6ta ed., Navarra, Ed. Aranzadi SA, 2007, Vol. I, pág.

212. Cabe señalar que el dolo tiene dos acepciones

reguladas en nuestro Código Civil. Márquez v. Torres

Campos, 111 D.P.R. 854, 863 (1982). ―[P]uede manifestarse

al momento de la contratación o posteriormente, en la

consumación del contrato‖. Pérez Rosa v. Morales Rosado,

supra, pág. 229. La primera de estas acepciones ―causa la

anulabilidad del contrato por vicio en el consentimiento,

en el origen del contrato, cuando éste se obtiene a

través de maquinaciones insidiosas‖. Íd., pág. 863. Su

segunda acepción ―consiste en el dolo contractual que

ocurre en el curso de la consumación del contrato o sea

en el cumplimiento de las obligaciones contractuales,

regida por los Arts. 1054 y 1055 (31 L.P.R.A. secs. 3018

y 3019).‖. Íd.

Ahora bien, el dolo no produce la nulidad del

contrato en todas las circunstancias. ―Sólo es dolo, CC-2009-1086 15

propiamente hablando, el dolus malus‖. M. Albaladejo

García, Derecho Civil I: Introducción y Parte General,

17ma ed., Madrid, Ed. Edifoser S.L., 2006, Tomo I, pág.

606. Sin embargo, dentro del dolus malus, hay que

distinguir el causante y el incidental. Íd., pág. 607.

Por tanto ―[e]l Código exige, en efecto para que el dolo

sea causa de la impugnación contractual, que las

maquinaciones provengan de uno de los contratantes, que

sean empleadas de una manera maliciosa para provocar el

engaño de la otra parte y que la determinen efectivamente

a la contratación‖. J.L. Lacruz Verdejo, Elementos de

Derecho Civil, 4ta ed., Madrid, Dykinson, 2007, Vol. 1,

pág. 366. Aunque la doctrina apunta a que el dolo no se

presume, lo cierto es que ―como cualquier otro elemento

mental, no tiene que ser establecido directamente, sino

que puede inferirse de las circunstancias presentes en el

caso en particular‖. Pérez Rosa v. Morales Rosado, supra,

pág. 229.

―Es causante el dolo cuando determina la emisión de

la declaración, que sin él no se hubiese realizado…; es

incidental, cuando también sin él se hubiese emitido,

pero en condiciones diversas y generalmente más

favorables para el que lo sufre‖. M. Albaladejo García,

op cit., pág. 607. El dolo incidental sólo da lugar a la

indemnización de los daños y perjuicios ocasionados. Art.

1222 del Código Civil, 31 L.P.R.A. sec. 3409. No produce

la nulidad del contrato, ya que ―no tiene una influencia

decisiva en la esencia de la obligación, sino que sólo CC-2009-1086 16

facilita la celebración del contrato‖. Pérez Rosa v.

Morales Rosado, supra, pág. 230 n. 7. Véanse, además,

Colón v. Promo Motor Imports, Inc., 144 D.P.R. 659, 667

(1997); J.R. Vélez Torres, Curso de Derecho Civil:

Derecho de Contratos, San Juan, Rev. Jur. U.I.P.R., 1990,

T. IV, Vol. II, págs. 58-61. Es decir, el dolo incidental

no es causa de nulidad porque ―el contrato de todas

formas se hubiera celebrado, aunque no con las mismas

condiciones‖. Íd.

Siempre que sea engañoso, el elemento objetivo del

dolo puede consistir de cualquier conducta como

―astucias, argucias, mentiras, sugestiones, [y]

artificios; consisten en la invención de hechos falsos,

en la ocultación de los existentes, o en suministrar

referencias incompletas de éstos, etc.‖. M. Albaladejo

García, op. cit., pág. 607. Por ello, la jurisprudencia

española ha expresado que constituye dolo ―cualquier

clase de comportamiento, sea por comisión (positivo) o

por omisión (negativo)‖. Íd., págs. 607-608.

Así, por ejemplo, en la sentencia española de 23 de

noviembre de 1998 Núm. 1085/1998, se dispuso que el dolo

no solo se da cuando existe una maquinación directa ―sino

también una reticencia del que calla o no advierte

debidamente a la otra parte, sin que ello lo pueda

invalidar la confianza, buena fe o ingenuidad de la parte

afectada‖. Es la reticencia ―una contradicción con el

deber de información fidedigna por parte de los

contratantes, en orden a la adecuada determinación de los CC-2009-1086 17

extremos básicos del contrato, se tiene específicamente

en cuenta por el ordenamiento positivo, aunque no incluya

necesariamente malicia, si la ocultación o la inexactitud

tiene por sí misma una influencia fundamental en la

conformación típica del contenido contractual‖. J. Lacruz

Berdejo, op cit., pág. 367.

Asimismo, la sentencia de 31 de diciembre de 1998

Núm. 1239/1998 hace referencia a la sentencia de 26 de

octubre de 1981(RJ 1981, 4001) y señala que

“el concepto de dolo que da el artículo 1269 del Código Civil, no sólo comprende la insidia directa e inductora sino también la reticencia dolosa del que calla o no advierte debidamente- Sentencias de 6 junio 1953 (RJ 1953,1658),7 enero 1961, 20 enero 1964 (RJ 1964,355)-‖ siendo esta segunda forma o modalidad del dolo a la que se refiere el citado inciso final del párrafo 3.° del artículo 10, como resalta la Sentencia de 12 julio 1993 (RJ 1993,6006) al decir que ―el dolo que se aprecia es, evidentemente de naturaleza negativa, en cuanto supone reticencia en la obligada que silenció los hechos y circunstancias influyentes y determinantes de la conclusión del contrato, que de haberlos sabido la otra parte influirían decididamente en su voluntad de celebrar el contrato y que encuentra encaje en el artículo 1269 del Código civil (Sentencia 26 octubre 1981)‖. (Énfasis en el original.)

Véase, además, Sentencia de 15 de junio de 1995, RJ

1995, 5296.

Sin embargo, aunque el silencio puede constituir

dolo, para que se considere como tal, es necesario que

―exista por la razón que sea, un deber de informar (así

conforme la buena fe o a las opiniones del tráfico)‖. M.

Albaladejo García, op. cit., pág. 608. Como vemos

entonces, para que se configure el dolo no es siempre CC-2009-1086 18

necesaria una acción afirmativa. ―[C]allar sobre una

circunstancia importante‖ constituye dolo. García Reyes

v. Cruz Auto Corp., 173 D.P.R 870, 886 (2008). Véanse,

Bosques Soto v. Echevarría, 162 D.P. R. 830, 836 (2004);

Márquez v. Torres Campos, supra, pág. 865. Cónsono con lo

anterior, el comportamiento doloso puede configurarse en

callar consciente o en cualquier otra conducta concluyente cuando preexista un deber u obligación a verificar una comunicación o declaración veraz o cuando haya de producirse esa declaración según la buena fe o las concepciones dominantes en el tráfico; además, no es necesario que el error del que es víctima de dolo sea disculpable. (Énfasis suplido.)

I. Moratilla Galán, Los actos de voluntades para que sean conocidos, tienen que expresarse mediante la necesaria declaración de voluntad que debe emitir cada contratante para formar la voluntad concorde que exige la existencia del contrato, Revista Crítica de Derecho Inmobiliario, Análisis Crítico de Jurisprudencia, Núm. 704, pág. 2747.

Al contratar, las partes tienen que cumplir con

ciertos deberes especiales de conducta. La buena fe es

uno de ellos. A esos efectos señalamos en Prods. Tommy

Muñiz v. COPAN, 113 D.P.R. 517, 528 (1982), que ―[l]a

buena fe impone a las partes un deber de lealtad

recíproca en las negociaciones‖. Por consiguiente, la

buena fe es norte en todo negocio jurídico. Por ello, no

es necesaria disposición alguna que exija a las partes

actuar conforme a ese principio pues las partes tienen el

deber recíproco de así hacerlo. González v. The

Commonwealth Ins. Co., 140 D.P.R. 673, 683 (1996).

Como citamos con aprobación recientemente en VDE

Corporation v. F & R Contractors Inc., Op. de 15 de CC-2009-1086 19

octubre de 2010, 2010 T.S.P.R. 210; 2010 J.T.S. 231; 180

D.P.R. ___ (2010), Díez Picazo nos dice que la buena fe

es

la lealtad en el tratar, el proceder honrado y leal. Supone el guardar la fidelidad a la palabra dada y no defraudar la confianza, ni abusar de ella; supone un conducirse como cabe esperar de cuantos, con pensamiento honrado, intervienen en el tráfico como contratantes. Lo que se aspira a conseguir, se ha dicho, es que el desenvolvimiento de las relaciones jurídicas, el ejercicio de los derechos y el cumplimiento de las obligaciones, se produzca conforme a una serie de principios que la conciencia jurídica considera necesarios, aunque no hayan sido formulados. (Énfasis en el original.)

L. Díez-Picazo, La doctrina de los propios actos, Barcelona, Eds. Aries, 1963, pág. 157.

Véanse, además, Colón v. Glamourous Nails, 167

D.P.R. 33, 45 (2006); B.W.A.C. Int'l v. Quasar Co., 138

D.P.R. 60, 73, esc. 9 (1995); Arthur Young & Co. v. Vega

III, 136 D.P.R. 157, 170, esc. 11 (1994); Int. General

Electric v. Concrete Builders, 104 D.P.R. 871, 876, esc.

4 (1976).

El vicio del consentimiento por dolo, a diferencia

de cuando es por error, no requiere que el error del que

se es víctima sea disculpable. I. Moratilla Galán, op

cit. Precisamente esta es una de las características que

distinguen estas dos figuras. Por ello, ―quien invoca el

error, no debe haber incidido en él por su propia culpa.

En el dolo, por el contrario, no hace falta que concurran

tales requisitos; basta que se haya producido una

captación intencionada de la voluntad del contratante‖.

(Énfasis nuestro.) M. Albaladejo, Comentarios al Código CC-2009-1086 20

Civil y Compilaciones Forales, Ed. EDERSA, 1993, T. XVII,

Vol. I-B, pág. 390.

Algunos tratadistas opinan que aunque el

ordenamiento jurídico no exige para que haya dolo

―ninguna cualificación del error aparte de haber sido

determinante de la contratación‖ debería requerirse la

excusabilidad que se demanda en los casos que se invalida

el consentimiento por error. J. Puig Brutau, Fundamentos

de Derecho Civil, 3ra ed., Barcelona, Ed. Bosch, 1985, T.

II, Vol. I, pág. 95, haciendo referencia a Luna Serrano,

Elementos de Derecho Civil, II, Barcelona, 1997, pág. 65.

Sin embargo, esa no es la postura que hemos adoptado.

Desde Márquez v. Torres Campos, supra, pág. 865,

señalamos que el dolo se ―caracteriza como la infracción

voluntaria y consciente de un deber jurídico que ocasiona

al otro contratante un perjuicio del que debe responder‖.

Véase, además, Manresa, Comentarios al Código Civil

Español, 6ta ed., Madrid, ed. Reus, 1967, T.8, Vol. 1,

pág. 212.

Vemos, pues, que en Márquez v. Torres Campos, supra,

no exigimos al demandante un deber de diligencia antes de

contratar con el demandado. De los hechos de ese caso

surge que ―[e]l mediador Domínguez y el prospecto

comprador… visitaron la finca ‗Martín González‘. Puesto

que llovía fuertemente al llegar a la finca, no pudieron

desmontarse, pero desde la guagua del demandante,

pudieron observar como 30 cabezas de ganado pasearse de

un lado a otro‖. Íd. pág. 857. Luego de dicha visita se CC-2009-1086 21

otorgó el contrato. Bien pudimos frenar su causa de

acción por dolo ante la ausencia de un cotejo por un

veterinario certificado, previo a la contratación. Sin

embargo, no lo hicimos. Ello obedeció a que el deber de

lealtad que impone ―[e]l principio de la buena fe, no

depende de lo que una parte pudo haber averiguado,

mediando una razonable diligencia, sino que corresponde a

lo que las partes debieron revelarse mutuamente durante

el proceso de negociación. Este es el deber especial de

lealtad que exige dicho principio‖. (Énfasis en el

original.) Ortiz Brunet v. El Mundo, 169 D.P.R. 332, 343

(2006) (Opinión de conformidad emitida por el Juez

asociado señor Rebollo López). Todo este razonamiento

está fundado en que la ―buena fe significa

fundamentalmente rectitud y honradez en los tratos y

supone un criterio o una manera de proceder a la cual las

partes deben atenerse en el desenvolvimiento de las

relaciones jurídicas y en la celebración, interpretación

y ejecución de los contratos‖. L. Díez Picazo, op cit.,

pág. 61.

V

A raíz de la condición en el hígado que aquejaba al

Sr. Alvarado Vázquez, la Sra. Ortiz Alvarado acudió al

Fondo en busca de ayuda. Sin embargo, ésta nunca advirtió

a esta entidad de la existencia del seguro a su favor por

el cual pagaba una prima mensual. Ante tal omisión, el

Fondo procedió a aprobar la ayuda para el trasplante como

un donativo. CC-2009-1086 22

Como señaló el foro apelativo intermedio y Great

American repite en su alegato, aquí no ocurrió un cambio

de la naturaleza de la ayuda suministrada de un donativo

a un préstamo. Cuando el Fondo aprobó la ayuda para el

trasplante del señor Alvarado Vázquez, sin duda lo hizo

como un donativo, a base del estudio de la solicitud que

cumplimentó la señora Ortiz Alvarado, en la que no

mencionó la existencia de póliza alguna. De haberla

mencionado, de seguro el Fondo no habría aprobado la

ayuda como un donativo, sino como un préstamo o una

combinación de ambos, o simplemente la habría denegado.

Cabe añadir que en ningún lugar de la ley que crea

el Fondo se menciona que, si luego de procesada una

solicitud se descubre la existencia de algún seguro, la

naturaleza de la ayuda suministrada se transformará en un

préstamo. La ley es clara y no dispone nada sobre ese

particular. Si el Fondo deseara que ante una situación

como esa ocurra una transformación automática de la

naturaleza de la ayuda suministrada originalmente, le

toca a la Rama Legislativa actuar al respecto. Los

tribunales no tenemos la potestad de legislar. Pueblo v.

Agostini Rodríguez, 151 D.P.R. 426, 435 (2000).

Inadvertido del seguro que favorecía al señor

Alvarado Vázquez, el Fondo entendió que este era

candidato para beneficiarse de la ayuda como un donativo.

Ahora bien, un cuidadoso análisis del proceder de la

señora Ortiz Alvarado nos hace inferir que ésta vició el

consentimiento que el Fondo prestó para ese donativo. Sin CC-2009-1086 23

lugar a dudas, la señora Ortiz Alvarado actuó dolosamente

al omitirle información crucial al Fondo que

influenciaría su decisión en aprobar o no la ayuda. Se

mantuvo silente en el momento en que el Fondo le

cuestionó si tenía o no una póliza de seguro que cubriera

el trasplante en cuestión. Por ello, no importan las

diligencias que pudo haber hecho el Fondo para averiguar

lo que se le ocultaba; el silencio observado por la

señora Ortiz Alvarado violó los deberes especiales de

lealtad que impone la figura de la buena fe contractual.

La conducta de la señora Ortiz Alvarado demostró la

intención de omitir información trascendental que fue la

que motivó a que el Fondo aprobara la ayuda como un

donativo. Por eso, su omisión constituyó un elemento

esencial en la contratación, que de haberse revelado

habría cambiado el proceder de una de las partes. Esta

conducta violó los principios básicos de lealtad,

honradez y confianza que debe caracterizar a todo

contratante. Entendemos que con su proceder abusó de la

bondad del Estado y del propósito loable del Fondo de

Enfermedades Catastróficas Remediables.

VI

La aseguradora aduce que no le corresponde pagar por

el costo del trasplante de hígado realizado al señor

Alvarado Vázquez ―por no haber incurrido éstos en gasto

alguno corroborable mediante factura o recibo de pago‖.

Alegato de la parte recurrida, pág. 3. Great American

solo reembolsó los gastos relacionados que el matrimonio CC-2009-1086 24

Alvarado-Ortiz evidenció mediante facturas o recibos,

tales como pasajes de avión ($1,410.21), hospedaje

($1,345), cuidado intensivo ($3,000) y el costo de una

enfermera privada ($1,120). Es decir, Great American

asegura que, según el contrato de seguro expedido a favor

de los asegurados, para que proceda el reembolso por el

costo del trasplante, era necesario que fueran los

asegurados quienes hubieran pagado por la intervención y

no el Fondo. Dicho lo anterior, analicemos entonces los

principios que rigen el contrato de seguro en nuestra

jurisdicción.

A

―El negocio de seguro es un puntal indispensable de

la economía moderna‖. R. Cruz, op cit., pág. 30. Por eso,

en reiteradas ocasiones hemos reconocido el alto interés

público del que está revestida esta industria. S.L.G.

Francis-Acevedo v. SIMED, 176 D.P.R. 372 (2009); Jiménez

López v. SIMED, Op. de 6 de octubre de 2010, 2010

T.S.P.R. 208, 2010 J.T.S. 217; 180 D.P.R. __ (2010),;

Véase, además, R. Cruz, op cit., pág. 1. Ello se debe ―a

su complejidad y efecto en la economía y la sociedad‖.

Jiménez López v. SIMED, supra. ―[L]os contratos de

seguros han sido consistentemente objeto de

interpretaciones judiciales por causa de la divergencia

de criterios entre las partes en torno a los derechos y

obligaciones que éstos puedan alegar‖. R. Cruz, op cit.,

pág. 30. CC-2009-1086 25

La Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según

enmendada, mejor conocida como el Código de Seguros de

Puerto Rico, 26 L.P.R.A. sec. 101, et seq., es el cuerpo

legislativo que se encarga de regular la industria de

seguros en Puerto Rico. Por definición, el contrato de

seguro es aquel ―mediante el cual una persona se obliga a

indemnizar a otra o a pagarle o proveerle un beneficio

específico o determinable al producirse un suceso

incierto previsto en el mismo‖. Art. 1.020 del Código de

Seguros, 26 L.P.R.A. sec. 102. Respecto a su naturaleza,

los contratos de seguros son contratos típicos de

adhesión. Jiménez López v. SIMED, supra. Son

―redactado[s] íntegramente por el asegurador en todo su

contenido; esto es, el convenio de seguro, las

exclusiones, y las condiciones, sin que el asegurado haya

tenido la oportunidad de negociar el contenido con el

asegurador‖. R. Cruz, op cit., pág. 12. Por eso ―hemos

reconocido, como al igual lo han hecho otros tribunales

estatales de los Estados Unidos, que los contratos de

seguros que contengan cláusulas obscuras, o que en su

contenido exista algún tipo de ambigüedad,... serán

interpretados liberalmente en favor del asegurado y

restrictivamente en contra del asegurador redactor del

contrato‖. R. Cruz, op cit., pág. 2.

Al disponer que en la interpretación de las pólizas

prevalecerá el texto que más beneficie al asegurado, el

gobierno ha dejado entrever su intención de proteger al

máximo al asegurado. La naturaleza de los contratos de CC-2009-1086 26

seguros justifica el interés que tiene el Estado de

salvaguardar a sus ciudadanos contra la posible

ambigüedad que pudiera resultar de su interpretación.

Íd., pág. 37. Con ello, no pretendemos ―desvirtuar o

cuestionar la validez de los contratos de adhesión[;]

sólo hacemos referencia a la intervención gubernamental

mediante estatutos y reglamentos, a los fines de evitar

que el asegurado quede a merced del asegurado por ejercer

éste prácticamente un monopolio en la redacción del

contrato‖. Íd.

Es harto conocido que el contrato es ley entre las

partes. El contrato de seguro no es la excepción. La

póliza es ―el contrato por escrito mediante el cual una

parte, el asegurador, se compromete, a cambio del pago de

una prima, a indemnizar a un tercero, por lo general al

asegurado o un reclamante, por una pérdida contingente al

ocurrir un evento futuro incierto previsto. Cualquier

plan, certificado, contrato, acuerdo, endoso, aditamento

o cualquier otro documento que evidencia cubierta de

seguros se entenderá como incluido en la póliza‖. Íd.,

pág. 386.

Así como el Art. 15 del Código Civil, 31 L.P.R.A.

sec. 15, ordena que interpretemos las palabras de una ley

―en su más corriente y usual significación, sin atender

demasiado al rigor de las reglas gramaticales, sino al

uso general y popular de las voces‖, también debemos

interpretar el lenguaje de una póliza. Jiménez López v.

SIMED, supra. Véase Marín v. American Int´l. Ins. Co. of CC-2009-1086 27

P.R., 137 D.P.R. 356, 361 (1994). Al interpretar las

cláusulas del contrato a la luz del sentido popular de

sus palabras se garantiza que la persona que adquiere una

póliza pueda confiar en la cubierta que se le ofrece.

Pagán Caraballo v. Silva, Ortiz, 122 D.P.R. 105, 110

(1988). También ―se buscará el sentido o significado que

a las palabras de la póliza le daría una persona normal

de inteligencia promedio que fuese a comprar la póliza‖.

Íd. De igual forma, por mandato de ley, ―[t]odo contrato

de seguro deberá interpretarse globalmente, a base del

conjunto total de sus términos y condiciones, según se

expresen en la póliza y según se hayan ampliado,

extendido, o modificado por aditamento, endoso o

solicitud adherido a la póliza y que forme parte de

ésta‖. Art. 11.250 del Código de Seguros, 26 L.P.R.A.

sec. 1125. Véase, además, Coop. Ahorro y Créd. Oriental

v. S.L.G., 158 D.P.R. 714, 723 (2003). Por consiguiente,

―cuando los términos, condiciones y exclusiones de un

contrato de seguros son claros, específicos y no dan

margen a ambigüedades o diferentes interpretaciones,

deben hacerse valer de conformidad con la voluntad de las

partes‖. Martínez Pérez v. U.C.B., 143 D.P.R. 554, 563

(1997); López v. Manzano Pozas, 141 D.P.R. 139, 156

(1996). Por ello, ―en ausencia de ambigüedad las

cláusulas del contrato son obligatorias‖. Íd.

Como último señalamiento, cabe apuntar que estos

contratos se rigen por sus propios términos y

condiciones. Ahora bien, cuando de interpretación se CC-2009-1086 28

trata, el Código de Seguros ordena que se haga con la

ayuda de ―la ley, las reglas y reglamentos razonablemente

dictados por el Comisionado de Seguros‖. Íd. Es este

último el ente especializado en esta materia y quien

procura el cumplimento con las disposiciones de la ley.

Jiménez López v. SIMED, supra. Además, es por excelencia,

el encargado de la fiscalización y la reglamentación de

esta industria. Íd. Es decir, el Código de Seguros será

la fuente de interpretación por excelencia. Si este

último ―no dispone expresamente en cuanto a la regla de

interpretación aplicable y existe ambigüedad respecto a

alguna disposición de [la] póliza se tendrá en primera

instancia que recurrir al Código Civil o en su defecto a

la jurisprudencia interpretativa al respecto‖. R. Cruz,

op cit., pág. 34.

B

Como señalamos, Great American aduce que el lenguaje

del ―Suplemento Beneficio por Tratamiento y Servicios

Médicos Hospitalarios Incurridos durante Trasplante de

Órganos‖ dispone que se pagarán beneficios únicamente por

gastos incurridos. Por ello afirma que el pago por dichos

servicios no procede en esta ocasión.

Las cláusulas que disponen que únicamente se pagará

por los gastos incurridos se remontan a finales de la

segunda guerra mundial. 31, Appleman on Insurance 2d,

Sec. 186.03[E][4], pág. 128 (1996). Durante aquella

época, las compañías aseguradoras empezaron a incluir con

regularidad en el lenguaje de los contratos de seguros CC-2009-1086 29

médicos cláusulas en cuanto a la forma de pago por

tratamientos. Algunas pólizas eximían a la aseguradora de

los cargos que al asegurado no se le requería pagar o por

los que legalmente no hayan incurrido. Íd. Estas

cláusulas respondieron a la realidad de esos tiempos.

Muchos veteranos, que a su vez contaban con pólizas de

seguro médico privadas, recurrían a las compañías

aseguradoras a solicitar reembolso por los tratamientos

recibidos en hospitales o instalaciones para veteranos.

Íd. Ello ocasionaba que las compañías aseguradoras

tuvieran que responder por gastos médicos indeterminados

aunque no había forma de establecer con precisión sus

costos reales. Íd.

A raíz de lo anterior, en 1954 se resolvió en

Maryland el caso Plank v. Summers, 203 MD. 552, 102 A2d

263, 266 (1954). Íd., pág. 129. En éste se decidió que un

soldado podía presentar -como parte de sus daños en una

acción de daños y perjuicios- evidencia de servicios

hospitalarios financiados gratuitamente por el gobierno.

Todo esto surgió al amparo de la regla de la fuente

colateral, adoptada por el Restatement of the Law y por

varios estados.

―Dispone esta regla que el demandante tiene derecho

a todos los gastos específicos que correspondan aunque

(1) los servicios le hayan sido rendidos gratuitamente, o

(2) los gastos le hayan sido pagados por otro, o (3) como

una liberalidad, su patrono u otra persona le haya pagado

sus salarios, o (4) estos gastos estén cubiertos por CC-2009-1086 30

pólizas de seguros, siempre que no se trate de seguros de

cosas‖. C. Irizarry Yunqué, Responsabilidad Civil

Extracontractual, 7ma ed., San Juan, Panamericana Formas

e Impresos S.A., 2009, pág. 334.

Esta regla fue adoptada en Puerto Rico en el caso

Goose v. Hilton Hotels Int'l, Inc., 79 D.P.R. 523 (1956).

Se apoya en que ―el demandado no debe beneficiarse de la

liberalidad de otros para con el demandante o de las

primas que éste ha pagado‖. Íd., págs. 334-335.

Así las cosas:

Using the collateral source rule, insurers sought to apply the exclusion for charges the insured was not ―required to pay‖ to any other situations in which a court might be persuaded to relieve them of their contractual obligations, such as: payment of charges by a compensation insurer, or by a carrier of uninsured motorists or no-fault protection; payment by another medical benefits carrier; payment by a parent, child, spouse, or other relative, or by the tortfeasor; payment under Blue Cross or Medicare; or hospitalization in a charitable or tax-supported establishment.

Appleman on Insurance 2d, supra, pág. 129.

Sin embargo, esta norma no fue adoptada por la gran

mayoría de los estados de la Unión. Su razonamiento fue

el siguiente:

[A]n insurer, which has committed itself to the payment of hospital charges, is not relieved of that obligation by reason of the fact that benefits might be due from another source,... either in whole or in part. This is true also when some person other than the insured pays the expenses or the services are provided in an institution where no charge would be made to the insured in the absence of the insurance. ―Courts have construed the term ―incurred‖ to mean ―incurred by or on behalf of the insured,‖ defining the term ―required to pay‖ as meaning required under the law in the absence of CC-2009-1086 31

payment being made from the collateral source.‖(Énfasis nuestro y escolios omitidos.)

Appleman on Insurance 2d, id., págs. 129-130.

Véanse, además, Nahom v. Blue Cross & Blue Shield,

180 Ariz. 548, 885 P.2d 113,119 (1994); Hollister v.

Gov´t Employees Ins. Co., 192 Neb. 687, 224 N.W. 2d 164

(1974); Denton v. Int´l Heath & Life Ins. Co., 270 Or.

444, 528 P.2d 546 (1974); Dunbar v. Nat´l Sec. Life &

Accident Ins. Co., 439 S.W. 2d 892 (Tex. Civ. App. 1969).4

Con el beneficio del derecho reseñado, pasemos a

evaluar si procede que Great American cumpla con los

términos de su póliza y pague por los gastos del

trasplante de hígado del señor Alvarado Vázquez.

VII

Sin lugar a dudas, la cubierta que solicitaron los

asegurados en 2002 cubría, entre otras cosas, el

trasplante de órganos. Así lo asegura Great American en

su alegato al señalar que, además de la póliza de seguro

de enfermedades perniciosas y de cáncer, los

peticionarios solicitaron ―suplemento o endosos de

emergencias debido a accidentes y suplemento para

4 Ahora bien, los Art. 16.170 y 16.180 del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 L.P.R.A. secs. 1621 y 1622, disponen que las pólizas podrán incluir cláusulas para determinar la compensación en situaciones en las que el asegurador tiene seguro del mismo tipo con otras aseguradoras. Sin embargo, en el suplemento de cubierta para trasplante no se incluyó ninguna de esas cláusulas. De todos modos, de haberlas incluido, no aplicaban ya que el Fondo no es una compañía aseguradora. CC-2009-1086 32

trasplante de órganos‖. Alegato de la parte recurrida,

pág. 2. Por dicha cubierta pagaban $49.62 mensuales. No

obstante lo anterior, aunque Great American no niega que

la póliza a favor de los asegurados cubría trasplante de

órganos, aduce que no le corresponde pagar por su costo,

pues de los recibos suministrados por los asegurados se

desprende que quien incurrió en el pago fue el Fondo y no

los asegurados.

El derecho reseñado nos da a entender que cuando en

el lenguaje de las pólizas se incluyen cláusulas que

indican que únicamente se pagarán por gastos incurridos

eso no significa que la aseguradora queda eximida de

cumplir con su responsabilidad conforme a la póliza si

otra persona, entidad o seguro paga por el asegurado. La

gran mayoría de los estados de la Unión han resuelto que

una aseguradora, que se ha comprometido al pago de los

cargos por servicios hospitalarios, no será relevada de

su obligación por el hecho de que los beneficios pudieran

haber sido satisfechos por otra fuente, aun cuando ello

pueda significar que los gastos fueron satisfechos en

parte o en su totalidad por esa otra fuente. Appleman on

Insurance 2d, supra, pág. 129. No podemos olvidar que la

ayuda recibida del Fondo se trató de un beneficio

colateral que forma parte de la política social del

Gobierno de Puerto Rico.

Por ello, en la situación particular que nos ocupa,

la interpretación que hace Great American del suplemento

de beneficios por trasplante de órganos añade una CC-2009-1086 33

restricción que no aparece en la póliza. Lo que ese

suplemento dispone es que ―se pagarán por gastos

incurridos por cuidado médico y tratamiento del

asegurado, y de miembros de su familia si se ha

solicitado cubierta familiar, por servicios y materiales

suministrados relacionados con un trasplante cubiertos

por esta Póliza‖. De esa oración no se puede concluir lo

que hoy la aseguradora pretende sostener, a saber, que

solo se reembolsarán los gastos que pagó el asegurado y

no los que incurrió pero pagó un tercero. No podemos

olvidar que el lenguaje de las pólizas deberá

interpretarse ―en su más corriente y usual significación,

sin atender demasiado al rigor de las reglas

gramaticales, sino al uso general y popular de las

voces‖. Art. 15 del Código Civil, supra. Véase, además,

Jiménez López v. SIMED, supra. Cualquier persona de

inteligencia común que lea la póliza no pensaría que se

excluye el reembolso por trasplante de órganos de la

persona asegurada si no fue ésta quien los pagó

inicialmente sino otra persona o entidad.

Por tanto, Great American no puede ahora eludir su

responsabilidad de cubrir unos gastos para los cuales le

cobra una prima a la demandante fundamentándose en que

ella no incurrió directamente en ellos.

Por otra parte, apoyar la postura de los recurridos

nos llevaría al absurdo de concluir que si una persona

que se encuentra en un estado crítico de salud permite

que un tercero le ayude a sufragar de forma temporera y CC-2009-1086 34

de emergencia una situación de salud, estaría renunciando

a cualquier reclamo que pudiera hacerle a su aseguradora.

Avalar esa consecuencia socavaría valores esenciales de

nuestra sociedad como lo son la empatía, la convivencia

social y la solidaridad. Evidentemente, concebir ese

supuesto dista de los mejores intereses de nuestro pueblo

como sociedad civilizada.

Por ello, concluimos que procede que Great American

pague a los asegurados la cantidad de $150,000 para

trasplante de órganos establecida en la póliza.

VIII

Ahora nos resta determinar el vehículo procesal que

tiene el Fondo para recuperar del matrimonio Alvarado-

Ortiz los $150,000 que desembolsó pero que hasta ahora

solo ha reclamado a Great American.

Según se desprende del expediente, el Fondo

intervino en este litigio luego de que en el

descubrimiento de prueba inicial saliera a relucir que

incurrió en los gastos del trasplante de hígado del señor

Alvarado Vázquez. Por ello, el Tribunal de Primera

Instancia concedió término para que el Fondo interviniera

en el pleito y así lo hizo.

Hemos dicho que la intervención

[e]s una institución procesal mediante la cual un tercero comparece voluntariamente o por necesidad solicitando ser incluido en una acción pendiente ante los tribunales… Esta regla no crea derechos sustantivos o causa de acción alguna. Es simplemente una disposición mediante la cual una persona que no es parte en el pleito comparece, voluntariamente o por necesidad, a presentar una reclamación o una CC-2009-1086 35

defensa, en una acción pendiente, y convertirse de ese modo en parte para fines de la reclamación o defensa presentada.

J. Cuevas Segarra, Tratado de Derecho Procesal Civil, Tomo I, Publicaciones J.T.S., San Juan, P.R., 2000, págs. 427.

La intervención puede ser como cuestión de derecho o

permisible. La primera de estas formas de intervención,

regulada en la Regla 21.1 de Procedimiento Civil de 1979,5

vigente al momento de los hechos, opera cuando la parte

que solicite su intervención en el pleito reclame algún

derecho o interés en la propiedad o asunto objeto del

litigio y [demuestre] que tal derecho o interés puede, de

hecho, quedar afectado por la disposición final del

pleito. Chase Manhattan Bank v. Nesglo Inc., 111 D.P.R.

767, 770 (1981).

Por otra parte, la intervención permisible, regulada

en la Regla 21.2 de Procedimiento Civil de 1979, opera

cuando la ley confiera un derecho condicional a

intervenir o cuando la reclamación o defensa del

solicitante y el pleito principal tuvieren en común una

cuestión de hecho o de derecho.6

5 “Regla 21.1 Como cuestión de derecho.

Mediante oportuna solicitud, cualquier persona tendrá derecho a intervenir en un pleito (a) cuando por ley o por estas reglas se le confiere un derecho incondicional a intervenir; o (b) cuando el solicitante reclama algún derecho o interés en la propiedad o asunto objeto del litigio que pudiere de hecho quedar afectado con la disposición final del pleito.‖ 6 ―Regla 21.2. Intervención permisible.

Mediante oportuna solicitud podrá permitirse a cualquier CC-2009-1086 36

Como hemos señalado, el criterio a utilizarse para

determinar si se permite o no la intervención de una

parte depende del ―interés en la economía procesal

representada por la solución en un solo pleito de varias

cuestiones relacionadas entre sí y el interés en evitar

que los pleitos se compliquen y eternicen

innecesariamente‖. Chase Manhattan Bank v. Nesglo Inc.,

supra, pág. 770. Es decir, se trata de un concepto

práctico, más que conceptual. Ready Mix Concrete Inc. v.

Ramírez de Arellano y Co., Inc., 110 D.P.R. 869, 873

(1981). Por ello, a la hora de evaluar una solicitud de

intervención, debemos analizar primero si existe de hecho

un interés que amerite protección y segundo, si ese

interés quedaría afectado, como cuestión práctica, por la

ausencia del interventor en el caso. Chase Manhattan Bank

v. Nesglo Inc., supra, pág.770.

persona intervenir en un pleito:

(a) cuando por ley se le confiera un derecho condicional a intervenir; o (b) cuando la reclamación o defensa del solicitante y el pleito principal tuvieren en común una cuestión de hecho o de derecho. Cuando una parte base su reclamación o defensa en cualquier ley u orden ejecutiva cuya ejecución está a cargo de un funcionario o agencia gubernamental o en un reglamento, orden, requerimiento o acuerdo promulgado, expedido o celebrado de acuerdo con dicha ley u orden ejecutiva, podrá permitírsele al funcionario o agencia intervenir en el pleito mediante solicitud oportuna. Al ejercer su discreción, el tribunal considerará si la intervención dilatará indebidamente o perjudicará la adjudicación de los derechos de las partes originales.‖

Corresponde a las mismas reglas en las nuevas Reglas de Procedimiento Civil de 2009, 32 L.P.R.A. Ap. V. CC-2009-1086 37

En este caso, la intervención del Fondo era

necesaria, toda vez que ésta fue la entidad que pagó por

el tratamiento médico del señor Ortiz Alvarado. Sus

intereses están claramente en juego. No podemos olvidar

que este fondo se creó con el propósito loable de ofrecer

ayuda a personas que no cuentan con medios económicos

para sufragar sus tratamientos médicos. Sin embargo, el

capital del Fondo no es infinito. Por tanto, su ausencia

en este procedimiento primeramente afectaría su capital

y, peor aún, trastocaría el propósito principal de esta

entidad, a saber, sufragar los costos por tratamiento

médico de personas verdaderamente necesitadas.

Ahora bien, aunque el Fondo es parte interventora en

este procedimiento, no ha demandado al matrimonio

Alvarado-Ortiz para que declare nulo el donativo y le

reembolse la cantidad que le desembolsó. Solo intervino

para reclamarle a la aseguradora. Como dispuso

acertadamente el Tribunal de Apelaciones, Great American

únicamente puede ser compelida a cumplir con los términos

de su póliza por su asegurada. Sin embargo, nada impide

que el Fondo enmiende su demanda de intervención y le

reclame directamente al matrimonio Alvarado-Ortiz. Como

se sabe, ―[l]os estatutos que conceden discreción a los

tribunales para autorizar enmiendas, dejar sin efecto

actuaciones anteriores, y otros actos similares para

lograr justicia sustancial, son preceptos reparadores que

deben interpretarse liberalmente‖. J. Cuevas Segarra, op

cit., pág. 314. Aunque ―la liberalidad de la regla 13.1 CC-2009-1086 38

para conceder enmiendas no es infinita; está condicionada

por un juicioso ejercicio de discreción que ha de

ponderar por el momento en que se solicitan, su impacto

en la pronta adjudicación de la cuestión litigiosa, la

razón o ausencia de ella para la demora o inacción

original del promovente de la enmienda, el perjuicio que

la misma causaría a la otra parte y hasta la naturaleza y

méritos intrínsecos de la defensa que tardíamente se

plantea‖. Epifanio Vidal Inc. v. Suro, 103 D.P.R. 793,

796 (1976). Véase, además, J. Cuevas Segarra, op cit.,

pág. 314.

Por todo lo anterior, ordenamos que al devolverse el

mandato al Tribunal de Primera Instancia, Great American

consigne la cantidad correspondiente a la póliza de

seguro por trasplante de órganos. Si el Fondo reclama al

matrimonio Alvarado-Ortiz mediante demanda enmendada

dentro de los noventa días después de la devolución del

mandato, podrá solicitar que el dinero permanezca

consignado en aseguramiento de la sentencia que pueda

obtener en el futuro. De lo contrario, el tribunal podrá

autorizar que el matrimonio Alvarado-Ortiz retire el

dinero consignado. Esta es la solución más justa, en

protección del interés público que hay detrás del Fondo

de Enfermedades Catastróficas Remediables. Si el interés

de los esposos Alvarado-Ortiz siempre ha sido reembolsar

al Fondo, como alegan, no debe haber controversia acerca

de la liquidación del dinero consignado. CC-2009-1086 39

IX

Por todo lo anterior, se confirma la sentencia del

Tribunal de Apelaciones. Asimismo, ordenamos que al

devolverse el mandato al Tribunal de Primera Instancia,

Great American consigne allí los $150,000 que le

corresponde pagar según la póliza expedida a favor del

matrimonio Alvarado–Ortiz. Estos fondos se mantendrán

consignados por noventa días, tras lo cual serán

desembolsados al matrimonio demandante-recurrido, a menos

que en ese período el Fondo de Enfermedades Catastróficas

Remediables enmiende su demanda para reclamar reembolso.

En esa eventualidad, el Fondo podrá solicitar que el

monto necesario para cubrir su reclamo se mantenga

consignado en aseguramiento de sentencia.

Se dictará Sentencia de conformidad.

RAFAEL L. MARTÍNEZ TORRES Juez Asociado EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO

Lillian Ortiz Alvarado, William Alvarado Vázquez y la Sociedad Legal de Gananciales compuesta entre ambos

v. CC-2009-1086 Great American Life Assurance Company of PR, et als

Estado Libre Asociado de Puerto Rico, Departamento de Salud y el Fondo de Enfermedades Catastróficas Remediables

SENTENCIA

Por los fundamentos expuestos en la Opinión que antecede, la cual se hace formar parte integrante de la presente Sentencia, se confirma la sentencia del Tribunal de Apelaciones. Asimismo, ordenamos que al devolverse el mandato al Tribunal de Primera Instancia, Great American consigne allí los $150,000 que le corresponde pagar según la póliza expedida a favor del matrimonio Alvarado–Ortiz. Estos fondos se mantendrán consignados por noventa días, tras lo cual serán desembolsados al matrimonio demandante-recurrido, a menos que en ese período el Fondo de Enfermedades Catastróficas Remediables enmiende su demanda para reclamar reembolso.

En esa eventualidad, el Fondo podrá solicitar que el monto necesario para cubrir su reclamo se mantenga consignado en aseguramiento de sentencia.

Lo acordó y ordena el Tribunal, y lo certifica la Secretaria del Tribunal Supremo.

Aida I. Oquendo Graulau Secretaria del Tribunal Supremo