ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO TRIBUNAL DE APELACIONES PANEL ESPECIAL
APELACION DOMINGO BENJAMÍN procedente del BENÍTEZ LIBERATO Tribunal de Primera Apelante Instancia, Sala KLAN202400007 Superior de San v. Juan Dr. RAFAEL A. TABOAS PÉREZ y OTROS Civil Núm.: SJ2019CV05565 Apelados Sobre: Daños y Perjuiciosa Panel integrado por su presidente, el Juez Sánchez Ramos, el Juez Pagán Ocasio, el Juez Marrero Guerrero y la Jueza Boria Vizcarrondo.
Boria Vizcarrondo, Jueza Ponente.
SENTENCIA
En San Juan, Puerto Rico, a 21 de octubre de 2024.
Comparecen ante nos, mediante Apelación, el señor Domingo
Benjamín Benítez Liberato (Sr. Benítez) y su esposa, la señora
Melitza Osorio Santiago (Sra. Osorio) (conjuntamente, Apelantes) y
nos solicitan que revoquemos la Sentencia emitida el 26 de octubre
de 2023 por el Tribunal de Primera Instancia, Sala Superior de San
Juan (TPI).1 Mediante la misma, el TPI declaró No Ha Lugar a la
Demanda2 incoada por los Apelantes en contra del doctor Rafael A.
Taboas Pérez (Dr. Taboas), la Clínica Taboas, el Hospital Pavía de
Santurce (Hospital Pavía), el doctor Nicolás M. Pérez Maldonado (Dr.
Pérez), el doctor José F. Jiménez Rosado (Dr. Jiménez), sus
cónyuges, las sociedades de gananciales compuestas por ellos y sus
aseguradoras (en conjunto, Apelados).
1 Apéndice de Apelación, Anejo XXXVII, págs. 602-648. Notificada y archivada en autos el 26 de octubre de 2023. 2 Íd., Anejo I, págs. 1-52.
Número Identificador SEN2024 ______________ KLAN202400007 Página 2 de 24
Por las razones que discutiremos a continuación,
confirmamos la Sentencia.
I.
Según la prueba ventilada y creída por el TPI, el 2 de marzo
de 2010, el Sr. Benítez acudió a las oficinas del Dr. Taboas, un
neuro-oftalmólogo con experiencia manejando el síndrome PTC, en
búsqueda de tratamiento médico por problemas de enfoque y visión
disminuida en el ojo izquierdo.3 En aquel momento, el Dr. Taboas le
diagnosticó papiledema, una elevación del nervio óptico que se
produce por el aumento en la presión intracraneal, y lo refirió para
evaluaciones de seguimiento. Posteriormente, fue evaluado por el
Dr. Pérez, neurólogo, quien le ordenó que se realizara el
procedimiento de punción lumbar. Este procedimiento fue realizado
el 31 de marzo de 2010 y resultó en el alivio de la presión
intracraneal. A base de su evaluación, el Dr. Pérez le diagnosticó con
pseudo tumor cerebri (PTC).4 El PTC, también conocido como
hipertensión intracraneal idiopática (IIH), es un síndrome de
aumento en la presión intracraneal de la cual se desconoce su
etiología y no se le puede adjudicar a una causa como una masa o
tumor, una infección intracraneal como meningitis, o alguna otra
explicación. Ambos doctores continuaron manejando su condición
con una prescripción para el medicamento Diamox.
Desde aquel entonces, el Sr. Benítez quedó con daño a los
nervios ópticos y pérdida de visión en el ojo izquierdo. Aunque su
visión no se normalizó, con los tratamientos, su condición mejoró y
quedó estabilizada, por lo que se le descontinuó el uso de Diamox
en febrero de 2011.5 En sus notas, el Dr. Pérez notó que aunque el
papiledema estaba disminuyendo, había palidez en el disco, lo que
3 Íd., Anejo XXXVIII, pág. 609. 4 Íd., pág. 611. 5 Íd. KLAN202400007 Página 3 de 24
sugería que el papiledema había tenido un efecto estructural sobre
el nervio óptico.6 Esto ocasionaría la pérdida de volumen que
eventualmente produciría atrofia del nervio.7 Dicho diagnóstico se
realizó en el 2010. Posteriormente, dejó de acudir a las citas con el
Dr. Pérez, quien señaló que no supo de él por cinco (5) años;
continuó sus visitas con el Dr. Taboas y su condición se mantuvo
bajo control. A partir del 2012, acudía anualmente a las citas de
seguimiento con el Dr. Taboas. El Dr. Taboas testificó que le informó
al Sr. Benítez que debía estar pendiente a cambios súbitos en su
visión, y de tenerlos, debería acudir a su oficina de inmediato para
evaluarlo.8
Tras percibir un deterioro en su calidad de agudeza visual y
dolores de cabeza persistentes, el 2 de octubre de 2017, el Sr.
Benítez acudió a la Sala de Emergencias del Hospital Pavía.9 Al
tiempo, lo acompañó su esposa, la Sra. Osorio. En la Sala de
Emergencias, fue atendido por el Dr. Jiménez, médico generalista, a
quien le informó que tenía dolor de cabeza y pérdida de agudeza
visual, pero que no sufría de fiebre, náuseas, vómitos o fotofobia.10
No obstante, surge de la prueba que en aquel momento, el Sr.
Benítez no le informó de su historial médico.11 Existe controversia
sobre dicha conclusión. El Dr. Jiménez testificó que, cuando un
paciente viene con dolor de cabeza, es importante saber si tiene
alguna condición neurológica y que a base de las preguntas que le
realizó como parte del Triage, el Sr. Benítez negó tener alguna.12 Su
evaluación mostró que el Sr. Benítez no tenía rigidez en la nuca, ni
espasmos musculares, meningismo o problemas visuales. Además,
6 Íd., págs. 611-612. 7 Íd., pág. 612. 8 Íd. 9 Íd., pág. 613. 10 Íd. 11 Íd., págs. 613-614. (Tanto el Sr. Benítez como la Sra. Osorio testificaron que el Sr. Benítez le informó al Dr. Jiménez sobre su diagnosticó previo de PTC. No obstante, el récord médico refleja que nunca lo hizo). 12 Íd. KLAN202400007 Página 4 de 24
dio un 15/15 (normal) en el Glasgow Coma Scale que mide las
funciones neurológicas luego de una lesión cerebral.13 En
consecuencia, el Dr. Jiménez ordenó un CT Scan para descartar
cualquier condición intracraneal, el cual salió negativo, por lo que
no había sangrado, tumor ni aumento en la presión intracraneal.
Ante este cuadro, el Dr. Jiménez le recetó el medicamento Tencon y
le dio de alta con el diagnóstico de dolor de cabeza tensional. No
obstante, el Sr. Benítez testificó que también recibió inyecciones y
pastillas de Toradol, que no fueron recetados por el Dr. Jiménez,
sino conseguidas por una amiga enfermera.14 Tomó ambos
medicamentos.
El 5 de octubre de 2017, tras dolores de cabeza que iban y
venían, así como la falta de cambios en su agudeza visual, el Sr.
Benítez intentó acudir a las oficinas del Dr. Taboas. No obstante,
debido a las medidas implementadas tras el paso del Huracán María
el 20 de septiembre de 2017, la seguridad del edificio no lo dejó
subir.15 Por lo tanto, acudió a las oficinas del doctor Iván Lladó (Dr.
Lladó), cardiólogo, en el Hospital HIMA San Pablo, por tener la
presión un poco alta y dolor de cabeza. Ese día, no tenía problemas
de la visión.16 El Dr. Lladó anotó su presión arterial en 140/100 y
surge del récord médico que el Sr. Benítez le informó de su previo
diagnóstico de papiledema. En consecuencia, el Dr. Lladó le ordenó
realizarse varias evaluaciones cardiovasculares sin referirlo a una
sala de emergencias para punciones lumbares o un MRI.17
Luego de salir de la oficina del Dr. Lladó, visitó las oficinas del
Dr. Pérez para evaluar su nervio óptico.18 Mientras esperaba a ser
atendido, se comunicó telefónicamente con el Dr. Taboas y le
13 Íd. 14 Íd., pág. 614. 15 Íd., pág. 615. 16 Íd. 17 Íd. 18 Íd. KLAN202400007 Página 5 de 24
informó de sus síntomas y temor de perder su visión.19 El Dr.
Taboas, en turno, lo citó para una evaluación médica el 10 de
octubre de 2017.20 Le instruyó que fuera a ser evaluado por el Dr.
Pérez, sin saber que ya se encontraba en sus oficinas, y luego que
fuera a una sala de emergencias.21
Luego, fue atendido por el Dr. Pérez, a quien le informó de sus
síntomas. El Dr. Pérez testificó que no había visto al Sr. Benítez en
cinco (5) años.22 Le realizó varias evaluaciones y documentó su
historial médico de PTC y papiledema. Le realizó un examen de fondo
de ojo en el que observó cierta opacidad en el lente, sin hemorragia,
papiledema ni exudado en la retina. Hizo una prueba de
desaturación de color que mostró desaturación en el ojo izquierdo,
que indicó daño en el nervio óptico.23 El Dr. Pérez no vio papiledema
en aquel momento. Luego de su evaluación, el Dr. Pérez determinó
que el Sr. Benítez sufría de un dolor de cabeza no específico,
posiblemente asociado con la alta presión arterial de novo.24 Surge
de la prueba que el Sr. Benítez no le indicó al Dr. Lladó ni al Dr.
Taboas, ni al Dr. Pérez sobre el deterioro de su agudeza visual o
pérdida de visión porque no la tenía en aquel momento.25 El Dr.
Pérez testificó en el juicio que si hubiese encontrado unos cambios
neurológicos que le indicaran que podía existir un diagnóstico
diferencial que incluyera condiciones que le pudieran haber costado
la vida al paciente, hubiese ordenado un MRI de inmediato.26
El Sr. Benítez testificó que entre el 5 de octubre y el 9 de
octubre, veía bien y que su única queja fue un leve dolor de cabeza.27
Sin embargo, el 10 de octubre de 2017, amaneció sin visión en el ojo
19 Íd. 20 Íd. 21 Íd., págs. 615-616. 22 Íd., pág. 616. 23 Íd., pág. 617 24 Íd., pág. 618. 25 Íd. 26 Íd. 27 Íd., pág. 619. KLAN202400007 Página 6 de 24
izquierdo.28 Temprano esa mañana, acudió a las oficinas del Dr.
Taboas, quien lo examinó. Mediante una serie de exámenes,
encontró que en el ojo derecho tenía fluctuaciones normales de
visión, mientras que en el ojo izquierdo tenía pérdida severa de
visión.29 En el fondo ocular, los nervios ópticos de ambos ojos se
veían atrofiados, como lo estaban en el 2010, y no hubo hallazgo de
papiledema.30 Documentó un historial de dolor cervical nuevo, así
como rápida pérdida de visión y fotofobia.31 Al sospechar la
posibilidad de una aneurisma cerebral, lo refirió con urgencia a que
se evaluara con MRI.
Así las cosas, el Sr. Benítez, acompañado por la Sra. Osorio,
acudieron a la Sala de Emergencias del Hospital Pavía, donde fueron
atendidos nuevamente por el Dr. Jiménez. El Dr. Jiménez le realizó
los estudios ordenados y determinó necesario admitirlo para
realizarle una punción lumbar, el cual fue realizado el 11 de octubre
de 2017. Habiéndose disminuido la presión intracraneal tras el
tratamiento ordenado, el 13 de octubre de 2017, fue dado de alta.32
Subsiguientemente, el Sr. Benítez compareció a citas de
seguimiento con el Dr. Taboas. El 16 de octubre de 2017, al percibir
el deterioro en la visión de ambos ojos, el Dr. Taboas le aumentó la
receta de Diamox y le ordenó a tomar unos esteroides (Medrol
pack).33 El 18 de octubre de 2017, volvió a las oficinas del Dr. Taboas
sin mejoras en su visión. Este realizó un examen de fondo de ojo, en
el que encontró que los nervios ópticos estaban pálidos y
mínimamente elevados. Documentó PTC con pérdida severa de
visión y nuevamente lo refirió a realizarse una punción lumbar en el
Hospital Pavía.34 Además, si la presión intracraneal seguía elevada,
28 Íd. 29 Íd. 30 Íd. 31 Íd. 32 Íd., pág. 620. 33 Íd. 34 Íd. KLAN202400007 Página 7 de 24
ordenó que consultaran con neurocirugía para la posible colocación
de un shunt, un instrumento médico permanentemente colocado en
el cerebro o espina para drenar líquido excesivo y redirigirlo a otra
parte del cuerpo donde podrá ser reabsorbido.35
Ese mismo día, los Apelantes acudieron al Hospital Pavía y se
admitió al Sr. Benítez. El próximo día, se le realizó la punción
lumbar y consultan con el doctor Julio Rosado (Dr. Rosado).36 Pese
haberle realizado otra punción lumbar, el Dr. Rosado determinó que
era necesario el shunt, puesto que la presión intracraneal seguía
elevada. El Dr. Rosado realizó el procedimiento y la condición del Sr.
Benítez mejoró. Así las cosas, el 28 de octubre de 2017, el Sr. Benítez
fue dado de alta.37
El Sr. Benítez continuó acudiendo a las oficinas del Dr.
Taboas para seguimiento hasta junio de 2018. Además, comenzó a
atenderse con el doctor Luis Serrano (Dr. Serrano), neuro-
oftalmólogo, en las Clínicas Externas de Centro Médico. Según la
prueba presentada, el Sr. Benítez es legalmente ciego e incapacitado
por Seguro Social. Según el testimonio del Sr. Benítez y de la Sra.
Osorio, el Sr. Benítez ha logrado aprender a vivir con su ceguera y
gozar de una vida plena, aunque ha enfrentado dificultades
emocionales y físicas. Ha tenido que adaptarse a las nuevas
condiciones que le ha presentado la vida. Testificó que con el apoyo
de rehabilitación vocacional, su esposa la Sra. Osorio, su hermana
María del Pilar Benítez Liberato, su psicóloga la doctora María del
Amor Rodríguez y el sacerdote de su iglesia, padre Carlos Manuel,
ha podido lograr un nivel de estabilidad emocional y financiera.38 Ha
aprendido a utilizar un bastón, leer en Braille y utilizar tecnología
35 Íd. 36 Íd. 37 Íd. 38 Íd., pág. 621. KLAN202400007 Página 8 de 24
para personas no videntes para leer y escribir. Utiliza un servicio del
AMA (Llame y Viaje) que lo lleva al y recoge del trabajo.39
Al entender que la conducta de los doctores Taboas, Jiménez
y Pérez se apartaron de las mejores prácticas de la medicina
moderna, el 31 de mayo de 2019, los Apelantes presentaron una
Demanda por daños ante el TPI.40 En síntesis, los Apelantes
alegaron que el cuadro de síntomas que presentó el Sr. Benítez en
octubre de 2017 fue suficiente para levantar sospecha de un
problema relacionado al nervio óptico y presión intracraneal.
Alegaron que los doctores demandados no realizaron los estudios,
exámenes o pruebas necesarias para diagnosticar el papiledema del
Sr. Benítez con tiempo. Concluyen que la demora en el diagnóstico
de la condición del Sr. Benítez constituyó “el nexo causal cuyo
desenlace fue la pérdida permanente e irreversible de la visión del
demandante Benítez Liberato”.41
Con la presentación de la Demanda, los Apelantes incluyeron
el Informe Médico Pericial del doctor Edwin Miranda Aponte (Dr.
Miranda), perito de la parte demandante/apelante.42 El Dr. Miranda
obtuvo el grado de Medical Doctor (MD) en el 1981 de la Universidad
Literaria de Valencia. En el 1991, el Tribunal Examinador de
Médicos le otorgó una especialidad en medicina de emergencia a
través de un Grandfather Clause. No obstante, nunca ha sido Board
Certified en Medicina de Emergencia, ni cursó estudios
especializados en medicina de emergencia. Del 1994 al 2018, fue
médico de la Sala de Emergencias de Centro Médico de Puerto Rico
(ASEM) hasta su retiro. Desde el 2018, no ha practicado la medicina.
El 15 y 16 de junio de 2023, el Dr. Miranda testificó ante el
TPI. Durante el Voir Dire, testificó que no tenía entrenamiento formal
39 Íd. 40 Íd., Anejo I, págs. 1-52. 41 Íd., pág. 10. 42 Íd., págs. 12-32. KLAN202400007 Página 9 de 24
en Medicina Interna, Oftalmología, Neuro-Oftalmología, Neurología,
Radiología, Neuro-Radiología, ni Anestesiología.43 No obstante, por
su experiencia y carrera, el TPI lo certificó como perito en Medicina
General.44 Testificó que basó su Informe Pericial en el expediente del
Sr. Benítez que lo vio el Dr. Taboas, los resultados de las pruebas y
exámenes realizados, los récords de la Sala de Emergencias del
Hospital Pavía, los récords de admisión del Sr. Benítez al Hospital
Pavía, los récords del consultorio de los doctores Pérez y Lladó, la
literatura científica citada y la narrativa escrita del Sr. Benítez.45
Durante el contrainterrogatorio, el Dr. Miranda testificó que
la PTC, una vez diagnosticada y tratada, podrá recurrir al paso del
tiempo.46 Admitió que del récord médico de la Sala de Emergencias
del Hospital Pavía del 2 de octubre de 2017, no surge que el Sr.
Benítez le haya notificado al personal del Triage sobre su historial
con PTC, dolor en el cuello, visión borrosa ni dolor en los ojos;
tampoco se las hizo al Dr. Jiménez.47 En cuanto a las preguntas
hechas para diagnosticar al Sr. Benítez, testificó que el 2 de octubre
de 2017, el Dr. Jiménez realizó una evaluación completa del historial
médico pasado e hizo una revisión de todos los sistemas del
paciente.48 Aceptó que existe un conflicto claro entre la narrativa del
Sr. Benítez, en la que expresó que le notificó al personal médico del
Hospital Pavía de su historial médico, y el récord médico oficial.
Finalmente, admitió que su Informe Pericial estuvo basado tanto en
el récord médico como en la narrativa del Sr. Benítez, pero que en
este caso, le dio más credibilidad a la narrativa que al récord,
contrario a la norma general.49 La parte Apelada, por su parte,
presentó al doctor Carlos Gómez Marcial (Dr. Gómez) como perito
43 Transcripción 15 de junio de 2023, págs. 26-29. 44 Íd., pág. 48. 45 Íd., pág. 61. 46 Transcripción 16 de junio de 2023, págs. 32-33. 47 Íd., págs. 34-37, 40, 71. 48 Íd., págs. 38, 50-51. 49 Íd., págs. 121-122. KLAN202400007 Página 10 de 24
con especialidad en Sala de Emergencias. Basado en el récord
médico de la Sala de Emergencias del Hospital Pavía del 2 de octubre
de 2017, el Dr. Gómez testificó que la intervención del Dr. Jiménez
fue apropiada y se apegaba a los estándares de la buena medicina.50
La cuestión medular del diagnóstico del Dr. Jiménez recaía
sobre si el Sr. Benítez le informó al doctor sobre su historial médico.
Tanto el Dr. Jiménez en su testimonio como el récord médico
estipulado señalaron que dicha información no fue provista. El Sr.
Benítez y la Sra. Osorio ambos testificaron que sí la informó. El TPI
tuvo que dirimir este aspecto de credibilidad para llegar a sus
conclusiones. Ante los testimonios en conflicto, al TPI le mereció
credibilidad el hecho de que en la Sala de Emergencias del Hospital
Pavía, al Sr. Benítez “lo atendieron por lo menos (3) personas y que
no surge anotación alguna por parte de éstas de que éste refiriera
como parte de su historial médico pasado haber padecido de
pseudotumor cerebri (“PTC”), así como tampoco se hace mención
alguna de que refiera cambios en su agudeza visual”.51 Por otro lado,
le restó credibilidad al testimonio del Sr. Benítez, que no fue preciso
al responder en su contrainterrogatorio al contestar preguntas sobre
la evaluación que le realizó el Dr. Jiménez. Por lo tanto, el TPI
concluyó que el récord médico no estaba incorrecto.
En cuanto al Dr. Taboas, el Dr. Miranda testificó que éste se
apartó de las mejores prácticas de la medicina moderna al no referir
al Sr. Benítez a una sala de emergencias el 5 de octubre de 2017,
cuando lo llamó desde las oficinas del Dr. Pérez.52 Dicha conducta,
según el Dr. Miranda, permitió la evolución libre y natural
desenfrenada de la PTC, lo que le costó la visión al Sr. Benítez.53 No
obstante, el Dr. Miranda testificó posteriormente que desconocía
50 Transcripción 21 de junio de 2023, pág. 269. 51 Apéndice, supra, Anejo XXXVIII, pág. 641. 52 Transcripción 15 de junio, supra, págs. 175-177. 53 Íd., pág. 198. KLAN202400007 Página 11 de 24
que el Sr. Benítez habló con el Dr. Taboas antes de ser evaluado por
el Dr. Pérez, y que el Dr. Pérez también lo había tratado en el 2010
para papiledema y PTC. También reconoció que el Dr. Pérez, luego
de evaluar al Sr. Benítez y hacerle un examen de fondo de ojo, no lo
mandó a una sala de emergencias de inmediato.54 El Dr. Pérez
testificó que su decisión de no enviar al Sr. Benítez a sala de
emergencia fue debido a que no lo había visto en casi cinco (5)
años.55 Por lo tanto, ordenó varios exámenes al entender que una
punción lumbar de inmediato podría causar una descompresión
rápida y resultar en el fallecimiento del paciente.56
Durante su testimonio, el Dr. Taboas aclaró que el 5 de
octubre de 2017 no se encontraba en su oficina cuando recibió una
llamada al celular de parte del Sr. Benítez. Testificó que en dicha
conversación, el Sr. Benítez le dijo que tenía dolor de cabeza y
preocupación por su visión.57 Ante esto, el Dr. Taboas le dijo que
acudiera a una sala de emergencias y le hizo una cita para el 10 de
octubre de 2017.58 El Sr. Benítez, por su parte, testificó que no le
dijo al Dr. Taboas que tenía pérdida de visión el 5 de octubre de
2017, porque dicho síntoma no surgió hasta que amaneció el 10 de
octubre de 2017.59 Sobre el proceder ante las quejas verbalizadas
por el Sr. Benítez al Dr. Taboas, el doctor Enrique Javier Rivera
Rivera, perito médico oftalmólogo con especialidad en neuro-
oftalmología y glaucoma, testificó que no se podía hacer nada,
puesto que “los dolores de cabeza no son señal de una recurrencia
de [PTC]. Y ni la intensidad ni la duración de los dolores de cabeza
son patognomónicos de una exacerbación de [PTC]”.60 En
consecuencia, no pudo llegar a la conclusión médica de que, a base
54 Íd., págs. 245-247. 55 Transcripción 21 de junio de 2023, págs. 99-100. 56 Íd., pág. 100. 57 Transcripción 22 de junio de 2023, pág. 74. 58 Íd. 59 Transcripción 13 de junio de 2023, págs. 137-140. 60 Transcripción 20 de junio de 2023, pág. 117. KLAN202400007 Página 12 de 24
de la información que le proveyó el Sr. Benítez al Dr. Taboas el 5 de
octubre de 2017, el paciente estaba teniendo una exacerbación o un
desarrollo de un PTC fulminante.61
Habiéndose ventilado la prueba durante los nueve (9) días del
juicio, el 26 de octubre de 2023, el TPI dictó Sentencia en la que
declaró No Ha Lugar a la Demanda presentada por los Apelantes.
Concluyó que “la prueba desfilada y creída por este Tribunal nos
convence que ni el Dr. Jiménez ni el Dr. Taboas se apartaron de la
mejor práctica de la medicina de la medicina en sus respectivas
intervenciones con el Sr. Benítez en este caso”.62 El 10 de noviembre
de 2023, los Apelantes presentaron oportunamente una Moción de
Reconsideración y de Determinaciones Adicionales de Hecho y de
Derecho a la que el TPI declaró No Ha Lugar el 29 de noviembre de
2023.
Inconforme con la Sentencia del TPI, el 2 de enero de 2024, los
Apelantes presentaron la Apelación ante nuestra consideración. En
esta, presentaron los siguientes señalamientos de error:
1. ERRÓ EL HONORABLE TPI AL CONCLUIR QUE EL DOCTOR RAFAEL A. TABOAS PÉREZ CUMPLIÓ CON EL MEJOR ESTÁNDAR DE MEDICINA, CUANDO, POR EL CONTRARIO, LA PRUEBA ADMITIDA COMPROBÓ QUE EL DOCTOR TABOAS PÉREZ FUE NEGLIGENTE, INCUMPLIÓ CON EL MEJOR STANDARD DE LA MEDICINA Y CON SU OBLIGACIÓN CON EL DEMANDANTE COMO SU PACIENTE, EVIDENCIADO ESTO, PRINCIPALMENTE, POR EL TESTIMONIO MENDAZ, INCOHERENTE Y CONTRADICTORIO DEL DR. RAFAEL A. TABOAS PÉREZ, EL CUAL FUE IMPUGNADO POR LA PRUEBA DOCUMENTAL Y EL TESTIMONIO DEL DEMANDANTE.
2. ERRÓ EL HONORABLE TPI AL CONCLUIR QUE EL DOCTOR JOSÉ F. JIMÉNEZ ROSADO CUMPLIÓ CON EL MEJOR ESTÁNDAR DE LA MEDICINA, CUANDO, POR EL CONTRARIO, LA PRUEBA ADMITIDA COMPROBÓ QUE EL DOCTOR TABOAS PÉREZ FUE NEGLIGENTE, INCUMPLIÓ CON EL MEJOR STANDARD DE LA MEDICINA Y CON SU OBLIGACIÓN CON EL DEMANDANTE COMO SU PACIENTE, EVIDENCIADO ESTO, PRINCIPALMENTE, POR EL TESTIMONIO MENDAZ, INCOHERENTE Y CONTRADICTORIO DEL DR. JOSÉ F. JIMÉNEZ
61 Íd., pág. 122. 62 Apéndice, supra, Anejo XXXVIII, pág. 647. KLAN202400007 Página 13 de 24
ROSADO, EL CUAL FUE IMPUGNADO POR LA PRUEBA DOCUMENTAL Y EL TESTIMONIO DEL DEMANDANTE.
3. ERRÓ EL HONORABLE TPI AL DESDEÑAR INJUSTIFICADAMENTE EL TESTIMONIO HONESTO, RESPALDADO CIENTÍFICAMENTE DEL DR. EDWIN MIRANDA APONTE, PERITO DE LA PARTE DEMANDANTE Y, POR EL CONTRARIO, DARLES CREDIBILIDAD A LOS PERITOS DE LAS DEMANDADAS CUANDO SUS TESTIMONIOS EN EL JUICIO FUERON UNOS EVIDENTEMENTE ACOMODATICIOS, CONFORMADOS PARA SOSTENER UNAS CONCLUSIONES ABSURDAS, QUE NO ESTABAN SOSTENIDAS NI EN DERECHO, NI EN LA PRUEBA.
II.
A.
“[L]a sentencia que dicta un Juez de Primera Instancia es el
producto final de un activo y complejo proceso forense”. L. Rivera
Román, La apreciación de prueba en el Tribunal de Primera Instancia
y en el Tribunal de Apelaciones en Perspectivas en la práctica
apelativa, San Juan, Ed. SITUM, 2018, pág. 101. Estas gozan de
una presunción de corrección y la parte que impugne una
determinación del Tribunal de Primera Instancia tiene el peso de la
prueba para refutarla. Íd.
En vista de lo anterior, los foros apelativos debemos brindar
deferencia a las determinaciones de hechos formuladas por el
tribunal de instancia. Serrano Muñoz v. Auxilio Mutuo, 171 DPR 717,
740 (2007). Esta deferencia yace en que el foro primario está en
mejor posición que un tribunal apelativo para realizar la
determinación de credibilidad. Dávila Nieves v. Meléndez Marín, 187
DPR 750, 771 (2013). Se le impone un respeto a la labor del tribunal
de instancia en aquilatar la credibilidad, dado que los foros
apelativos sólo poseemos récords mudos e inexpresivos. Ramírez
Ferrer v. Conagra Foods PR, 175 DPR 799, 811 (2009); Pérez Cruz v.
Hospital La Concepción, 115 DPR 721, 728 (1984). Pues, en gran
medida, la determinación de credibilidad depende de observar la
manera en que la persona testigo declara, apreciar sus gestos,
titubeos, contradicciones, entre otros factores que van formando KLAN202400007 Página 14 de 24
gradualmente la convicción en cuanto a la verdad en la conciencia
de la persona juzgadora. Suárez Cáceres v. Com. Estatal Elecciones,
176 DPR 31, 67-68 (2009).
Cónsono con lo anterior, la Regla 42.2 de Procedimiento
Civil, 32 LPR Ap. V, R. 42.2, dispone que “[l]as determinaciones de
hechos basadas en testimonio oral no se dejarán sin efecto a menos
que sean claramente erróneas, y se dará la debida consideración a
la oportunidad que tuvo el tribunal sentenciador para juzgar la
credibilidad de los testigos”. De esta forma, en ausencia de error
manifiesto, prejuicio, parcialidad o pasión, los tribunales apelativos
no intervendremos con la apreciación de la prueba, la adjudicación
de credibilidad ni las determinaciones de hechos efectuadas por el
foro primario. Ortiz Ortiz v. Medtronic, 209 DPR 759, 778
(2022); Sucn. Pagán Berrios v. UPR y otros, 206 DPR 317, 336
(2021); Santiago Ortiz v. Real Legacy et al., 206 DPR 194, 219
(2021).
Se incurre en prejuicio, parcialidad o pasión, cuando la
persona juzgadora actúa motivada “por inclinaciones personales de
tal intensidad que adopta posiciones, preferencias o rechazos con
respecto a las partes o sus causas que no admiten cuestionamiento,
sin importar la prueba recibida en sala e incluso antes de que se
someta prueba alguna”. Dávila Nieves v. Meléndez Marín, supra,
pág. 782. Además, “el error manifiesto ocurre cuando el foro
apelativo queda convencido de que se cometió un error, a pesar de
que haya evidencia que sostenga las conclusiones de hecho del
tribunal, porque existe un conflicto entre las conclusiones y el
balance más racional, justiciero y jurídico de la totalidad de la
evidencia recibida”. Ortiz Ortiz v. Medtronic, supra, pág. 779.
De otra forma, únicamente se alterará el dictamen del tribunal
de instancia en una circunstancia de error manifiesto cuando, de
un examen detenido de toda la prueba, el foro apelativo esté KLAN202400007 Página 15 de 24
convencido que la persona juzgadora descartó injustificadamente
elementos probatorios importantes o fundó su criterio en
testimonios de escaso valor o inherentemente improbables o
increíbles. C. Brewer PR, Inc. v. Rodríguez, 100 DPR 826, 830 (1972).
Por ello, nuestra facultad para sustituir el criterio del foro primario
está limitada a las instancias en las que, a la luz de la prueba
admitida, no existe base suficiente para apoyar su
determinación. Ortiz Ortiz v. Medtronic, supra. Por otro lado, los
tribunales apelativos nos encontramos en la misma posición del foro
primario para evaluar la prueba documental o pericial que
fundamentan las determinaciones de hecho. Sucn. Rosado v.
Acevedo Marrero, 196 DPR 884, 918 (2016); González Hernández v.
González Hernández, 181 DPR 746, 777 (2011).
B.
El valor probatorio de la prueba pericial debe ser analizado
según los criterios contenidos en las Reglas de Evidencia de Puerto
Rico, 32 LPRA Ap. VI. La Regla 702, por su parte, hace una
enumeración no taxativa de los factores a ser considerados para
determinar el valor probatorio de un testimonio pericial. Estos son:
(1) si el testimonio está basado en hechos o información suficiente;
(2) si el testimonio es el producto de principios y métodos confiables;
(3) si el testigo aplicó los principios y métodos de manera confiable
a los hechos del caso; (4) si el principio subyacente al testimonio ha
sido aceptado generalmente en la comunidad científica; (5) las
calificaciones o credenciales del perito; y, (6) la parcialidad del
perito. Regla 702, Íd.; E.L. Chiesa Aponte, Reglas de Evidencia
comentadas, 2a ed. rev., San Juan, Ed. SITUM, 2024, pág. 211;
Daubert v. Merrell Dow Pharmaceuticals, 509 U.S. 579 (1993); Frye
v. United States, 293 F. 1013 (D.C., 1923). Su admisibilidad será
determinada por el Tribunal conforme a la Regla 403 de Evidencia,
supra. KLAN202400007 Página 16 de 24
En reiteradas ocasiones, los tribunales se han enfrentado con
controversias sobre la apreciación de la prueba pericial ofrecida por
un perito generalista y uno especializado. “Se dice que un médico
puede testificar como perito sobre cualquier rama de la medicina”,
por lo que su falta de especialidad no es impedimento para su
cualificación como perito. E.L. Chiesa Aponte, op. cit., pág. 214.
Dicha aseveración está fundada en que:
El hecho de que el médico en la acción de mala práctica no sea especialista en el campo, no afecta la admisibilidad de su testimonio sino el valor probatorio. Por otro lado, un perito generalista cuenta con las bases intelectuales y de preparación para estudiar a fondo una materia de especialistas y declarar con suficiente grado de confiabilidad y valor probatorio. Después de todo, eso es lo que ocurre en los campos profesionales y científicos, cuando surge una situación novel, se estudia y se concluye con razonabilidad y confiabilidad a base del estudio de los hechos y los principios científicos aplicables.
R. Emmanuelli Jiménez, Prontuario de derecho probatorio puertorriqueño, 4a ed. rev., San Juan, Ed. SITUM, 2015, pág. 441.
Aunque las Reglas de Evidencia “no exige[n] ‘especialidad’,
ésta es de gran peso al estimar el valor probatorio del testimonio
pericial”. E.L. Chiesa Aponte, op. cit., pág. 215. En Ríos Ruiz v. Mark,
119 DPR 816 (1987), el Tribunal Supremo evaluó los testimonios de
dos peritos médicos en un caso de impericia en la oftalmología.
Como perito de la parte demandante, se presentó a un doctor con
especialidad en medicina deportiva; la parte demandada presentó
un doctor con especialidad en oftalmología. Aunque el Tribunal no
dudó del conocimiento del perito de los demandantes en aspectos de
la medicina, reconoció que “[s]u testimonio no demostró el dominio
de la oftalmología que se requería en este tipo de caso”. Íd., pág. 825.
Lo mismo se ha determinado en el caso del testimonio de un perito
ingeniero, tanto en los foros estatales como federales. Díaz v.
Pneumatics & Hydraulics, 169 DPR 273 (2006); Knight v. Otis
Elevator Co., 596 F.2d 84, 88 (1st Cir. 1979) (“Venable's inexperience KLAN202400007 Página 17 de 24
in the areas of design and manufacturing should go to the weight,
and not to the admissibility, of his opinion”).
C.
El récord médico sirve “como instrumento útil para informar
con exactitud el cumplimiento de las órdenes del médico, y como
fuente de referencia para la evaluación del tratamiento, la atención
y cuidado administrado al paciente”. López v. Hosp. Presbiteriano,
Inc., 107 DPR 197, 216-217 (1978). Este documento constituye la
prueba más importante en los casos donde se alega impericia
médico-hospitalaria, por lo que el Tribunal Supremo ha reiterado en
un sinnúmero de ocasiones la importancia de mantener un récord
completo. Íd.; Rodríguez Crespo v. Hernández, 121 DPR 639 (1988);
Cruz v. Centro Médico de PR, 113 DPR 719 (1983). “Hemos sido
consistentes en cuanto a valorizar la importancia de llevar unos
récords médicos adecuados. Aun cuando las omisiones en los
récords médicos no necesariamente constituyen negligencia per se,
dicha omisión puede ser un factor a considerarse en la credibilidad
que el médico merezca respecto al tratamiento que dio al paciente”.
Rodríguez Crespo v. Hernández, supra, pág. 661. Su importancia no
tan solo recae sobre su valor como prueba ante los tribunales, sino
un récord médico completo y adecuado protege al paciente. Reyes v.
Phoenix Assurance Co., 100 DPR 871, 880 (1972). El récord médico,
por constituir prueba, podrá ser impugnado conforme con lo
dispuesto en la Reglas de Evidencia, supra.
D.
En los casos de impericia médica, es menester que la parte
demandante demuestre, mediante la ventilación de la prueba, que
los médicos demandados se apartaron del standard of care en el
diagnóstico y tratamiento del paciente. Dicho sea de paso, que la
acción por negligencia médico-hospitalaria surge del Artículo 1536
del Código Civil, 31 LPRA sec. 10016 (antiguamente el Artículo 1802 KLAN202400007 Página 18 de 24
del Código de 1930). No obstante, para prosperar en la acción, no
basta con probar los elementos clásicos de una causa por
responsabilidad extracontractual. Nuestro Tribunal Supremo,
mediante jurisprudencia, ha desarrollado que la parte demandante
debe establecer, mediante prueba: (1) las normas mínimas de
conocimiento y cuidado médico aplicables a los generalistas o a los
especialistas; (2) que el demandado incumplió con estas normas en
el tratamiento del paciente; y, (3) que esto fue la causa del daño
sufrido por el paciente. C. Zeno Santiago, La responsabilidad civil
extracontractual acorde con el Código Civil de Puerto Rico de 2020 y
la jurisprudencia puertorriqueña, 1a ed. rev., San Juan, 2024, pág.
140; Arrieta v. Dr. de la Vega, 165 DPR 538 (2005) (Per Curiam);
Medina Santiago v. Vélez, 120 DPR 380, 385 (1988).
Como defensa, los médicos pueden levantar la duda educada
y razonable sobre el curso a seguir en el diagnóstico y tratamiento
del paciente. “[A]l médico se le reconoce amplia discreción
profesional en su trabajo y que no es responsable de impericia
cuando se enfrenta a una situación en la cual cabe duda educada y
razonable sobre cuál debe ser el curso a seguir”. C. Zeno Santiago,
op. cit., pág. 140. Dicha discreción es tan amplia, que nuestro
Tribunal ha reconocido una presunción rebatible de corrección a
favor de la conducta del médico en el diagnóstico y tratamiento.
Rodríguez Crespo v. Hernández, supra. “Para rebatir esta
presunción, la parte demandante no puede descansar en una mera
posibilidad de que el daño se debió al incumplimiento por parte del
médico de su obligación profesional”. C. Zeno Santiago, op. cit., págs.
146-147. “Un médico no puede garantizar un resultado favorable en
toda intervención”. Íd., pág. 147. Por lo tanto, el Tribunal Supremo
ha reconocido como defensa el error de juicio en el diagnóstico.
El error de juicio en el diagnóstico es una defensa cuando
exista una de las siguientes circunstancias: (1) una duda razonable KLAN202400007 Página 19 de 24
sobre la condición o enfermedad del paciente; (2) que las autoridades
médicas reconocidas estén divididas en cuanto a cuál debe ser el
procedimiento del diagnóstico que ha de seguirse; o, (3) que el
diagnóstico se haga después de un esfuerzo concienzudo del médico
para enterarse de los síntomas y la condición del paciente. Oliveros
v. Abreu, 101 DPR 209, 227 (1973). En su esfuerzo de enterarse de
los síntomas y condición del paciente, el médico debe emplear la
doctrina del diagnóstico diferencial. Esta “está basada en la
exigencia de un procedimiento para distinguir entre posibles
padecimientos que requieren tratamientos diferentes y específicos”.
Lozada v. E.L.A., 116 DPR 202, 217 (1985).
En Arrieta v. Dr. de la Vega, supra, el Tribunal Supremo aplicó
la doctrina del error de juicio en el diagnóstico. Concluyó que
aunque los médicos erraron en diagnosticar a la paciente
correctamente, dicho error surgió luego de un esfuerzo holístico para
diagnosticarla. No abandonaron a la paciente, realizaron
diagnósticos diferenciales y consultaron con especialistas para
atender a la paciente. Dicha conclusión refleja la doctrina aplicada
en López v. Dr. Cañizares, 163 DPR 119 (2004), donde el Tribunal
sostuvo que “no incurre en responsabilidad profesional el médico
que, ante las circunstancias particulares del caso ante sí, utiliza su
buen juicio profesional a la luz de los criterios de razonabilidad y
aceptación del sector médico”. Íd., pág. 134.
III.
Como cuestión de umbral, debemos resaltar nuevamente que
nuestra revisión no constituye una oportunidad para que las partes
presenten evidencia nueva ni relitiguen sus casos. Las partes
tuvieron la oportunidad para hacerlo ante el TPI que, por su parte,
hizo las determinaciones de hecho y conclusiones de derecho a base
de la prueba ventilada y creída. De esta forma, en ausencia de error
manifiesto, prejuicio, parcialidad o pasión, los tribunales apelativos KLAN202400007 Página 20 de 24
no intervendremos con la apreciación de la prueba, la adjudicación
de credibilidad ni las determinaciones de hechos efectuadas por el
foro primario. Ahora bien, al momento de revisar las
determinaciones de hecho y conclusiones de derecho provenientes
de un testimonio pericial, el Tribunal Supremo ha resuelto que los
foros apelativos están en la misma posición que los tribunales de
instancia para imponer nuestro criterio sobre aquel testimonio.
Aclarado nuestro marco revisor, nos encontramos en posición
para resolver los errores señalados por la parte apelante. En
síntesis, los Apelantes alegan que el TPI erró al determinar que los
doctores Jiménez y Taboas se apartaron de las mejores prácticas de
la medicina moderna y del standard of care aplicable. Según los
Apelantes, dichos actos de impericia ocurrieron en dos momentos
durante el diagnóstico y tratamiento del Sr. Benítez: (1) el 2 de
octubre de 2017, cuando el Sr. Benítez acudió por primera vez a la
Sala de Emergencias del Hospital Pavía y fue atendido por el Dr.
Jiménez; y, (2) el 5 de octubre de 2017, cuando el Dr. Taboas no
refirió al Sr. Benítez de inmediato a una sala de emergencias luego
de recibir su llamada desde la oficina del Dr. Pérez. Finalmente, los
Apelantes también alegan que el TPI erró al no darle valor probatorio
al testimonio del Dr. Miranda, perito de la parte apelante-
demandante. Por estar íntimamente relacionados, estaremos
atendiendo los errores en conjunto, comenzando con el error
señalado relacionado con el testimonio del Dr. Miranda.
El Dr. Miranda ofreció su testimonio e informe pericial en
cuanto a la conducta de los doctores demandados y concluyó, según
su opinión y experiencia como médico especializado en medicina
general y sala de emergencias, que estos se apartaron del standard
of care aplicable. Dichas conclusiones estuvieron basadas en el
récord médico de los doctores y en la narrativa que le hizo el
demandante, Sr. Benítez. En primer lugar, dejamos claro que no KLAN202400007 Página 21 de 24
existe duda sobre la pericia del Dr. Miranda en asuntos relacionados
con la medicina general y salas de emergencias. De su currículo y
testimonio, se desprende que el Dr. Miranda está altamente
cualificado para ofrecer testimonio experto en casos de impericia
médica. No obstante, al igual que concluyó el TPI, somos de la
opinión que el Dr. Miranda tiene un expertise limitado sobre el
diagnóstico y tratamiento del PTC y papiledemas. Si bien han
resuelto los tribunales que un médico puede ser calificado como
perito para discutir cualquier rama de la medicina, la especialidad
del médico podrá tener un efecto sobre el valor probatorio de aquel
testimonio.
Por otro lado, el Dr. Miranda testificó que al preparar su
informe pericial, le dio mayor peso a la narrativa del Sr. Benítez,
sobre el récord médico de los doctores. Ahora bien, el récord médico
no tiene que ser una prueba que este valorizada sobre toda otra
prueba presentada, pero sí constituye la prueba más completa para,
con exactitud, determinar el cumplimiento de las órdenes
del médico, y sirve como fuente de referencia para la evaluación del
tratamiento, la atención y cuidado administrado al paciente. Por lo
tanto, sustentar sus determinaciones mayormente en la narrativa
del Sr. Benítez no es fatal de por sí para el informe pericial del Dr.
Miranda. No obstante, en su apreciación de la prueba, el TPI le restó
credibilidad al testimonio del Sr. Benítez al detectar inconsistencias
en el mismo.
En cuanto a su interacción con el Dr. Taboas, el Sr. Benítez
testificó que el 5 de octubre de 2017, sufría de problemas con la
visión y se lo notificó al Dr. Taboas en su llamada. No obstante,
durante su testimonio, reconoció que los problemas con la visión no
surgieron hasta la madrugada del 10 de octubre de 2017. Además,
había incluido en su narrativa que el Dr. Taboas no lo refirió de
inmediato a una sala de emergencias el 5 de octubre de 2017, pese KLAN202400007 Página 22 de 24
él haberle informado al doctor de sus síntomas. El Dr. Taboas, por
su parte, testificó que él lo refirió al Dr. Pérez y a una sala de
emergencias. Por otro lado, la parte apelante intentó establecer que
hubo impericia por parte del Dr. Taboas al no atenderlo ese mismo,
5 de octubre, o, en su defecto, citarlo para el 9 de octubre de 2017.
La realidad es que quedó probado que el Dr. Taboas no se
encontraba en sus oficinas el 5 de octubre de 2017, porque estas
estaban cerradas debido a las medidas de seguridad impuestas por
el dueño del edificio tras el paso del Huracán María. Finalmente, el
Dr. Rivera, perito médico de la parte apelada, calificado como perito
Oftalmólogo con especialidad en Neuro-Oftalmología, testificó que
en cuanto al standard of care de la PTC, a diferencia de otras
condiciones como un derrame, la taquicardia supraventricular o un
infarto, no existen unas guías establecidas o un estándar para el
manejo agudo de la condición.
El diagnóstico y tratamiento de un paciente es un trabajo
complicado en persona y aún más complicado mediante teléfono, sin
contar con los beneficios de unos récords médicos, exámenes o
equipo médico necesario. De la prueba ventilada y creída, se
estableció que el Dr. Taboas no se encontraba en sus oficinas
cuando el Sr. Benítez lo llamó el 5 de octubre de 2017. No obstante,
el paciente se encontraba en las oficinas del Dr. Pérez, quien lo
evaluó. El Dr. Taboas desconocía de esta información. Cabe
destacar, que el Dr. Pérez tuvo la oportunidad de realizar los
exámenes y evaluaciones correspondientes a los síntomas que
presentó el Sr. Benítez. Entre los exámenes realizados, el Dr. Pérez
le realizó un examen de fondo de ojo. No obstante, no pudo
diagnosticar la existencia de papiledema.
En el caso del Dr. Jiménez, los Apelantes alegaron impericia
al doctor no haber diagnosticado correctamente al Sr. Benítez el 2
de octubre de 2017, cuando este visitó la Sala de Emergencias del KLAN202400007 Página 23 de 24
Hospital Pavía. Durante su turno de prueba, los Apelantes
intentaron impugnar el récord médico. Alegaron que el Dr. Jiménez
no anotó el historial médico del Sr. Benítez pese este haberle
informado del mismo. Nuevamente, el TPI se enfrentó con un
problema de credibilidad entre el testimonio del Dr. Jiménez y el del
Sr. Benítez, y nuevamente le restó credibilidad al testimonio del Sr.
Benítez. Durante el contrainterrogatorio, el Sr. Benítez testificó que
el Dr. Jiménez le hizo las preguntas del historial médico y síntomas
presentes. También se las realizó el personal médico presente
durante el Triage. No obstante, tanto del récord del Dr. Jiménez
como aquel del Triage, no surge que el Sr. Benítez haya informado
su diagnóstico previo de PTC. Además, en el proceso del diagnóstico,
el Dr. Jiménez ordenó que se le realizaran varios laboratorios y
exámenes al Sr. Benítez, incluyendo un CT Scan, hemograma, PT-
PTT, el INR y un perfil metabólico que salieron todos normales.
Tras revisar las transcripciones de los días de juicio, los
argumentos de las partes y la prueba documental presentada, no
surge que el TPI haya cometido una evaluación errónea de la prueba
presentada, ni cometido error manifiesto, ni actuado con prejuicio
ni con parcialidad. Por otro lado, como ya hemos señalado, el
testimonio que ofreció el Dr. Miranda, basado principalmente en
una narrativa de valor probatorio dudoso, carece de credibilidad
ante el testimonio pericial presentado por la parte apelada. Por lo
tanto, confirmamos la Sentencia que dictó el TPI al entender que no
se cometieron los errores señalados.
IV.
Por los fundamentos discutidos, confirmamos la Sentencia del
TPI. KLAN202400007 Página 24 de 24
Lo acordó y manda el Tribunal y lo certifica la Secretaria.
Lcda. Lilia M. Oquendo Solís Secretaria del Tribunal de Apelaciones