Estado Libre Asociado de Puerto Rico TRIBUNAL DE APELACIONES PANEL ESPECIAL
Revisión Decisión APS HEALTHCARE Administrativa PUERTO RICO; PLAN DE procedente de la SALUD MENONITA; FIRST Oficina de Ética MEDICAL HEALTH PLAN; Gubernamental TRIPLE S HEALTH PLAN
Recurrente Caso núm.: 24-PV- TA2025RA00138 09-822 v.
FIRST HOSPITAL Sobre: PANAMERICANO Tarifas
Recurrida
Panel integrado por su presidente, la Juez Rivera Marchand, la Jueza Boria Vizcarrondo y el Juez Robles Adorno.1
Robles Adorno, Juez Ponente
SENTENCIA
En San Juan, Puerto Rico, a 31 de octubre de 2025.
El 8 de agosto de 2025, APS Healthcare Puerto Rico, Plan de
Salud Menonita, First Medical Health Plan y Triple S Health Plan (en
conjunto, la parte recurrente) presentó ante nos un recurso de
Revisión Judicial en el que solicitó que revoquemos la Resolución
emitida el 30 de mayo de 2025, notificada el 4 de junio de 2025, por
la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES).
En el aludido dictamen, ASES resolvió que, procedía
concederle el aumento de cinco (5) por ciento solicitado por First
Hospital Panamericano (FHP o parte recurrida) en las tarifas de los
servicios médicos que proveyó a los beneficiarios del Plan Vital, el
cual está compuesto por la parte recurrente.2
Por los fundamentos que expondremos a continuación,
confirmamos la Resolución recurrida.
1 Véase OATA-2025-170 del 3 de septiembre de 2025 en la que se designa al Juez
Robles Adorno en sustitución del Juez Rodríguez Flores. 2 Apéndice del Recurso de Revisión Judicial, Anejo 2. TA2025RA00138 2
I.
El caso de epígrafe tuvo su inicio cuando el 12 de julio de
2025, FHP instó una Querella en un documento titulado Request for
Administrative Hearing en el que alegó que el 6 de abril de 2022,
mediante la Carta Circular 2022-0406, ASES informó que, las
aseguradoras que componen el Plan Vital debían aumentar las
tarifas de los servicios hospitalarios a un cinco (5) por ciento.3 En la
misiva indicaba que, dicho aumento entraba en vigor a partir del 1
de octubre de 2021 de manera retroactiva. De igual forma, señaló
que, el 17 de junio de 2022, ASES emitió una Carta Normativa 22-
0617, en la que clarificó que el cinco (5) por ciento era aplicable a
los pacientes de salud mental internados en algún hospital
psiquiátrico o pacientes que no estén internados en el hospital, pero
reciben servicios de salud mental.
Ante este cuadro, FHP argumentó que no había recibido el
pago de las tarifas por los servicios de salud mental con el porcentaje
aprobado por ASES por parte de las aseguradoras que componen el
Plan Vital. Por ende, solicitó que el organismo administrativo
celebrara una vista administrativa en aras de que ordene a la parte
recurrente cumplir con aplicar el porcentaje aprobado.
Así las cosas, el 8 de octubre de 2024, First Medical Health
Plan, Inc., radicó una Contestación a la Querella en la que negó las
alegaciones de la parte recurrida.4 Asimismo, afirmó que ha estado
en cumplimiento con las directrices de ASES. Particularmente, con
la normativa vigente en la Carta Circular 2022-0406 y la Carta
Normativa 22-0617. Por tanto, solicitó que ASES desestimara la
causa de acción instada en su contra toda vez que ha cumplido con
normativa de la Carta Circular 2022-0406 y la Carta Normativa 22-
0617.
3 Íd., Anejo 1. 4 Íd., Anejo 3. TA2025RA00138 3
En igual fecha, APS Healthcare, Inc., presentó una
Contestación a querella en la que sostuvo que, previo al 1 de octubre
de 2021, no existía un contrato suscrito entre FHP y APS Healthcare,
Inc.5 Consecuentemente, argumentó que la Carta Circular 2022-
0406 y la Carta Normativa 22-0617 no le era de aplicación puesto
que, para el 1 de octubre de 2021, no había un contrato suscrito
entre APS Healthcare Inc., y FHP.
Tras diversos incidentes procesales, el 18 de octubre de 2024,
el Plan de Salud Menonita, Inc., (PSM) instó una Moción en torno a
contestación a querella del plan de salud menonita en la que aclaró
que el 7 de octubre de 2024, presentó su Contestación a querella.6
Asimismo, el 8 de octubre de 2024, ASES confirmó que recibió dicha
contestación.
Tiempo después, el 27 de noviembre de 2024, la parte
recurrente radicó una Moción en cumplimiento de orden en la que
informó que el caso debería resolverse por el expediente.7
Ese mismo día, ASES emitió una Orden en la que le concedió
diez (10) días a FHP para presentar su postura en cuanto a la
petición de la parte recurrente.8
El 4 de diciembre de 2024, ASES remitió una Orden en la que
determinó que no tenía inconveniente en resolver el caso mediante
expediente.9
Tras diversas prórrogas, el 17 de enero de 2025, la parte
recurrida presentó un Alegato de la parte querellante en la que
argumentó que, a través de la Carta Circular 2022-0406 y la Carta
Normativa 22-0617, ASES aprobó un aumento de cinco (5) por
ciento en las tarifas médicas para los proveedores en servicios de
5 Íd., Anejo 4. 6 Íd., Anejo 5. 7 Íd., Anejo 11. 8 Íd., Anejo 12. 9 Íd., Anejo 13. TA2025RA00138 4
salud mental, como lo es FHP.10 En esa línea, argumentó que no se
podían disminuir las tarifas acordadas con los proveedores bajo el
Plan Vital, sin excepción alguna. Asimismo, adujo que las
enmiendas aprobadas por la Junta de Supervisión Fiscal en los
contratos de ASES con los proveedores del Plan Vital no dispusieron
alguna limitación en cuanto al aumento del cinco (5) por ciento. A
su vez, arguyó que la ley orgánica de ASES obligaba a las
aseguradoras a pagarle a los proveedores, como lo era FHP.
Consecuentemente, solicitó que, ASES ordenara a la parte
recurrente que cumpliese con el pago adeudado tras incumplir con
pagarle a FHP las tarifas de servicios médicos en las que se debió
reflejar el aumento aprobado.
El 20 de febrero de 2025, la parte recurrente instó un Alegato
de las querelladas en la que reclamó que no procedía pagarle a FHP
el aumento de tarifa en controversia puesto que no tenía un contrato
con el Plan Vital.11 En esa línea, arguyó que en el contrato que pactó
con FHP ambas partes acordaron que, la parte recurrida tendría en
sus tarifas un porcentaje mayor en comparación al porcentaje en
cuestión. Además, la parte recurrente alegó que carecía de fondos
federales para pagar el incremento solicitado en las tarifas de
servicios. Por tanto, alegó que FHP iba a obtener doble
indemnización con relación a los servicios que ofrecía.
El 9 de mayo de 2025, ASES, sin someterse a la jurisdicción,
presentó una Moción en cumplimiento de orden en la que aclaró que
la Carta Circular 2022-0406 y la Carta Normativa 22-0617 detallan
la implementación del aumento de un cinco (5) por ciento en las
tarifas de los servicios provistos por los hospitales participantes del
Plan Vital.12 Al respecto, mencionó que, dicho aumento debía ser
aplicado a toda facilidad hospitalaria que haya brindado atención
10 Íd., Anejo 17. 11 Íd., Anejo 20. 12 Íd., Anejo 26. TA2025RA00138 5
médica dentro del periodo establecido en la Carta Circular 2022-
0406 y la Carta Normativa 22-0617, sin alterar las tarifas
previamente acordadas entre ASES y las aseguradoras. Ahora bien,
la ASES enfatizó que, su comparecencia se limitó a fines de
interpretar la Carta Circular 2022-0406 y la Carta Normativa 22-
0617 en el caso de autos.
Luego de diversas mociones presentadas por las partes, el 2
de junio de 2025, ASES emitió una Orden en la que sometió el
caso.13
Así pues, el 30 de mayo de 2025, notificada el 4 de junio de
2025, la ASES remitió una Resolución en la que informó que acogió
el Informe y Recomendación del Oficial Examinador y, por tanto,
declaró Ha Lugar la Querella instada por FHP.14 Con ello, ASES
determinó que la Carta Circular 2022-0406 y la Carta Normativa 22-
0617, no condicionaban la aplicación del aumento del cinco (5) por
ciento a factores contractuales entre las partes. Asimismo, resolvió
que, el porcentaje aprobado no mitigaba otros acuerdos que no
estaban relacionados con las tarifas ajustadas e impuestas por
ASES con la anuencia de la Junta de Supervisión Fiscal. En fin,
ASES aclaró que las aseguradoras no podían entorpecer el
incremento del cinco (5) por ciento en las tarifas de servicios
brindados por FHP.
El 24 de junio de 2025, la parte recurrente instó una Moción
de reconsideración en la que argumentó que la Resolución carece de
contener una parte dispositiva dado que ASES no le indicó a la parte
recurrente sus deberes frente a FHP.15 Recalcó que, FHP iba a recibir
una cantidad mayor al porcentaje aprobado y, por tanto, incumplía
con los fondos destinados para el pago de los servicios que recibían
los beneficiarios. Resaltó que, ASES debió realizar estudios
13 Íd., Anejo 32. 14 Íd., Anejo 2. 15 Íd., Anejo 34. TA2025RA00138 6
actuariales para identificar los fondos que podían ser destinados
para el pago de las tarifas de servicios médicos. Consecuentemente,
alegó que ASES no podía aprobar aumentos tarifarios sin fondos
reconocidos para su desembolso y, por tanto, solicitó una vista
argumentativa para atender dicha controversia.
El 8 de julio de 2025, FHP radicó Oposición a moción de
reconsideración y en solicitud de vista en la que sostuvo que, la
Resolución emitida por ASES le dio finalidad a la controversia.16
Insistió en que, la Carta Circular 2022-0406 y la Carta Normativa
22-0617 no disponía limitaciones al pago del porcentaje aprobado.
Ello, en virtud de que la intención de las cartas previamente
mencionadas esbozaba que las aseguradoras no podían disminuir
las tarifas acordadas con los proveedores bajo el Plan Vital. Por otro
lado, alegó que la parte recurrente incluyó en la Moción de
reconsideración argumentos adicionales que no fueron
anteriormente contemplados, como lo era la falta de fondos para
desembolsar el pago del porcentaje en controversia. Por tanto,
solicitó que ASES no concediera la reconsideración solicitada.
El 15 de julio de 2025, notificada el 16 de julio de 2025, ASES
ratificó declarar Ha Lugar la Querella instada por FHP.17 En esa
línea, ASES ordenó a la parte recurrente a cumplir con el pago del
cinco (5) por ciento en las tarifas por servicios de salud mental.
Inconforme, el 8 de agosto de 2025, la parte recurrente
presentó un recurso de Revisión Judicial ante nos en el que formuló
un señalamiento de error:
Erró ASES a acoger el informe y recomendación del Oficial Examinador declarando Ha Lugar la Querella y ordenando a las aseguradoras dar un segundo aumento tarifario a FHP, sin la debida asignación de fondos y en violación a la Ley Federal de Medicaid.
16 Íd., Anejo 35. 17 Íd., Anejo 36. TA2025RA00138 7
En atención a nuestra Resolución, el 8 de septiembre de 2025,
FHP radicó una Oposición a recurso de revisión judicial.
En igual fecha, ASES instó, sin someterse a la jurisdicción,
Escrito en contestación a revisión judicial.
Con el beneficio de la comparecencia de las partes,
procederemos a resolver el caso ante nuestra consideración.
II.
A.
Los organismos administrativos merecen la mayor deferencia
posible de los tribunales. Otero v. Toyota, 163 DPR 716, 727 (2005).
Tal deferencia se apoya en que las agencias administrativas tienen
conocimiento experto y la experiencia especializada de los asuntos
que le son encomendados. Otero v. Toyota, supra, pág. 728. Un
principio establecido es que las determinaciones de las agencias
administrativas tienen una presunción de legalidad y corrección en
la que no deben intervenir los tribunales. Rebollo v. Yiyi Motors, 161
DPR 69, 78 (2004). Las determinaciones de hecho de las agencias
tienen a su favor una “presunción de regularidad y corrección que
debe ser respetada mientras la parte que las impugne no produzca
evidencia suficiente para derrotarlas.” Henríquez v. Consejo
Educación Superior, 120 DPR 194, 210 (1987). Nuestro Tribunal
Supremo ha expresado que los tribunales no deben intervenir o
alterar las determinaciones de hechos de un organismo
administrativo “si las mismas están sostenidas por evidencia
sustancial que surja del expediente administrativo considerado en
su totalidad”. Otero Mercado v. Toyota de P.R. Corp., 163 DPR 716,
727-728 (2005); Domingo v. Caguas Expressway Motors, 148 DPR
387, 397 (1999). Las determinaciones de hecho serán sostenidas por
el tribunal, si se basan en evidencia sustancial que no obra en el
expediente administrativo. Vázquez v. Consejo de Titulares, 216 DPR
___ (2025), 2025 TSPR 56. Ejercitando un criterio de razonabilidad TA2025RA00138 8
y deferencia, los tribunales no deben intervenir o alterar las
determinaciones de hecho realizadas por una agencia si están
sostenidas por evidencia sustancial que surge del
expediente. Otero v. Toyota, supra, pág. 728. El máximo foro judicial
ha definido evidencia sustancial como aquella “que una mente
razonable podría aceptar como adecuada para sostener una
conclusión”. Otero v. Toyota, supra, pág. 728; Ramírez v. Depto. de
Salud, 147 DPR 901, 905 (1999). La parte que impugne una
determinación de hecho de una agencia debe convencer al foro
apelativo que la determinación no fue basada en evidencia
sustancial. Otero v. Toyota, supra, pág. 728. Para rebatir la
determinación que cuestiona, debe demostrar que existe otra
evidencia en el expediente que reduzca el valor
probatorio. Otero v. Toyota, supra, pág. 728. Si la parte no
demuestra en la revisión judicial otra evidencia sustancial que
sostenga la determinación de la agencia, entonces no se alterará la
determinación de la agencia. Otero v. Toyota, supra, pág. 728. La
parte que alegue ausencia de evidencia sustancial debe demostrar
que existe:
“[O]tra prueba en el récord que razonablemente reduzca o menoscabe el peso de tal evidencia, hasta el punto de que un tribunal no pueda, concienzudamente, concluir que la evidencia sea sustancial [...] hasta el punto de que se demuestre claramente que la decisión [del organismo administrativo] no está justificada por una evaluación justa del peso de la prueba” que tuvo ante su consideración. Metropolitan S.E. v. A.R.P.E., 138 DPR 200, 213 (1995) citando a Hilton Hotels v. Junta de Salario Mínimo, 74 DPR 670, 686 (1983).
El máximo foro judicial ha definido evidencia sustancial como
aquella “que una mente razonable podría aceptar como adecuada
para sostener una conclusión”. Otero v. Toyota, supra, pág. 728;
Ramírez v. Depto. de Salud, 147 DPR 901, 905 (1999). La parte que
impugne una determinación de hecho de una agencia debe
convencer al foro apelativo que la determinación no fue basada en TA2025RA00138 9
evidencia sustancial. Otero v. Toyota, supra, pág. 728. Para rebatir
la determinación que cuestiona, debe demostrar que existe otra
demuestra en la revisión judicial otra evidencia sustancial que
sostenga la determinación de la agencia, entonces no se alterará la
determinación de la agencia. Otero v. Toyota, supra, pág. 728.
Por otro lado, respecto a las conclusiones de derecho, la Ley
de Procedimiento Administrativo Uniforme del Gobierno de
Puerto Rico, Ley Núm. 38-2017, señala que éstas pueden ser
revisadas en todos sus aspectos. Sec. 4.5 de la LPAU, 3 LPRA sec.
9675. Las conclusiones de derecho serán revisables en todos sus
aspectos por un tribunal. Vázquez v. Consejo de Titulares, supra. La
interpretación de la ley es una tarea que le corresponde a los
tribunales y como corolario, los tribunales deben revisar las
conclusiones de derecho en todos sus aspectos. Vázquez v. Consejo
de Titulares, supra. Ello, como mecanismo interpretativo del poder
judicial. Íd. Ahora bien, lo anterior “no implica que los tribunales
revisores tienen la libertad absoluta de descartar libremente las
conclusiones e interpretaciones de la agencia”. Otero v. Toyota,
supra, pág. 729. Consecuentemente, cuando un tribunal llega a un
resultado distinto al de la agencia, éste debe determinar si la
divergencia es a consecuencia de un ejercicio razonable y
fundamentado de la discreción administrativa, ya sea por la pericia,
por consideraciones de política pública o en la apreciación de la
prueba. Íd. Dicho de otro modo, “[e]l tribunal podrá sustituir el
criterio de la agencia por el propio solo cuando no pueda hallar una
base racional para explicar la decisión administrativa”. Íd.
No obstante, la deferencia reconocida a la decisión de una
agencia administrativa cede en las siguientes circunstancias: (1)
cuando no está basada en evidencia sustancial; (2) cuando el TA2025RA00138 10
organismo administrativo ha errado en la aplicación de la ley, y (3)
cuando ha mediado una actuación irrazonable o ilegal. Si el tribunal
no se encuentra ante alguna de estas situaciones, aunque exista
más de una interpretación razonable de los hechos, debe sostener
la que seleccionó la agencia encargada. Otero v. Toyota, 163 DPR
716, 730 (2005). Al ejercer la función revisora, el tribunal está
obligado a considerar la especialización y experiencia de la agencia
sobre las cuestiones que tuvo ante sí. Rebollo v. Yiyi Motors, 161
DPR 69, 78 (2004). Por otro lado, las determinaciones de derecho, el
tribunal tiene amplia autonomía para revisarlas en todos sus
aspectos. Rebollo v. Yiyi Motors, supra, pág. 77.
B.
Las agencias administrativas gozan de poder cuasilegislativo
para aprobar reglas y reglamentos. Sierra Club v. Junta de
Planificación, 203 DPR 596, 605 (2019). Con ello, los organismos
administrativos pueden formular reglas no legislativas y reglas
legislativas. Sierra Club v. Junta de Planificación, supra, pág. 606.
Las reglas no legislativas “constituyen pronunciamientos
administrativos que no alteran los derechos ni las obligaciones de
los individuos”. Sierra Club v. Junta de Planificación, supra, pág.
606, citando a: Mun. de Toa Baja v. DRNA, 185 DPR 684, 696 (2012).
De igual manera, una regla no legislativa constituye un
pronunciamiento administrativo que no afecta los derechos ni
obligaciones de los individuos. R&B Power, Inc. v. Junta de Subastas
de la Administración de Servicios Generales, 213 DPR 685, 702-703
(2024). Así pues, la LPAU dispensa del procedimiento formal de la
reglamentación en esos casos.
Por otro lado, una regla legislativa “crea derechos, impone
obligaciones y establece un patrón de conducta que tiene fuerza de
ley”. Mun. de San Juan v. JCA, 152 DPR 673, 692 (2000). En
consecuencia, para aprobar una regla debe de cumplir con varios TA2025RA00138 11
requisitos y de estricto cumplimiento. Mun. de Toa Baja v. DRNA,
185 DPR 684, 695 (2012). El cumplimiento con el proceso es
indispensable para “poder reconocerle fuerza de ley a la regla
promulgada, ya que ello forma parte de las garantías procesales que
permean todo el estatuto”. Centro Unido Detallistas v. Com. Serv.
Púb., 174 DPR 174, 183 (2008). Todo procedimiento de
reglamentación debe cumplir con los siguientes requisitos: (1)
notificar al público la reglamentación que se aprobará; (2) proveer
oportunidad para la participación ciudadana, que incluya vistas
públicas cuando sea necesario u obligatorio; (3) presentar la
reglamentación ante el Departamento de Estado para la aprobación
correspondiente, y (4) publicar la reglamentación
aprobada. Secciones. 2.1,2.2,2.3,2.8 y 2.11 de la Ley de
Procedimiento Administrativo, Ley Núm. 38 de 30 de junio de 2017
(LPAU), según enmendada, 3 LPRA secs. 9611-9613, 9618 y 9621.
Ante ello, la Sección 1.3 (m) de la LPAU, supra sec. 9603,
define regla o reglamento como:
Significa cualquier norma o conjunto de normas de una agencia que sea de aplicación general que ejecute o interprete la política pública o la ley, o que regule los requisitos de los procedimientos o prácticas de una agencia que tenga fuerza de ley. El término incluye la enmienda, revocación o suspensión de una regla existente. Quedan excluidos de esta definición: (1) Reglas relacionadas con la administración interna de la agencia o comunicaciones internas o entre agencias que no afectan los derechos o los procedimientos o prácticas disponibles para el público en general. (2) Documentos guía según definidos en esta Ley. (3) Órdenes de precios del Departamento de Asuntos del Consumidor y otros decretos u órdenes similares que se emitan o puedan emitir en el futuro por otras agencias, y que meramente realizan una determinación de uno o varios parámetros de reglamentación con base a un reglamento previamente aprobado y que contiene las normas para su expedición. (4) Formas y sus instrucciones, siempre que no constituyan documentos guía.
Ahora bien, en Sierra Club v. Junta de Planificación, supra,
pág. 606. Señalamos que, en R&B Power, Inc. v. Junta de Subastas
de la Administración de Servicios Generales, supra, págs. 713-714, TA2025RA00138 12
el Tribunal Supremo resolvió que una Carta Circular se sitúa dentro
de la definición de un documento guía y, por tanto, carece de tener
fuerza de ley. Consecuentemente, “una carta circular es una regla
no legislativa ya que no tiene la fuerza de ley que se le atribuye a los
reglamentos”. R&B Power, Inc. v. Junta de Subastas de la
Administración de Servicios Generales, supra, págs. 714, citando a:
González Segarra et al. v. CFSE, 188 DPR 252, 298 (2013). Es decir,
una Carta Circular es un documento guía que expresa “la
interpretación de la agencia sobre alguna legislación, la política
pública de la agencia o que describe cómo y cuándo la agencia
ejercerá sus funciones discrecionales. Incluye interpretaciones
oficiales, según definidas en esta Ley”. Sección 1.3 (c) de la LPAU
supra sec. 9603.
C.
La Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico
(ASES), Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993 (Ley Núm. 72-
1993), según enmendada, 24 LPRA sec. 7002, et. seq, tiene como fin
implantar, administrar y negociar mediante contratos con
aseguradoras u organizaciones de servicios de salud brindarle un
sistema de seguros de salud a los ciudadanos de Puerto Rico. A esos
efectos, en la Exposición de Motivos del citado estatuto estatuye que,
ASES tiene el deber de establecer mecanismos de control dirigidos a
evitar un alza injustificada en los costos de servicios de salud y
primas de los seguros. Como parte de sus funciones, ASES tiene la
obligación de negociar y contratar con aseguradoras públicas y
privadas y organizaciones de servicios de salud, cubiertas de
seguros médico-hospitalarios, según se definen y establecen éstos
en el Artículo VI de esta ley (24 LPRA sec. 7025 a 7036). Con ello, la
Sección 2 (m) de ASES, supra sec. 7004, estatuye que ASES tiene la
facultad para realizar los actos necesarios y convenientes para llevar
a cabo los propósitos de la citada ley. Cónsono con lo anterior, ASES TA2025RA00138 13
tiene potestad para establecer contratos con las aseguradoras o
proveedores participantes y organizaciones de servicios de salud
para,
(1) La garantía del pago y la atención médico- hospitalaria que reciban sus beneficiarios, aunque la misma se preste fuera del área de salud donde los beneficiarios residan, por razón de emergencia o necesidad imperiosa. (2) Los mecanismos de evaluación y de cualquier otra naturaleza que garanticen todos los aspectos que afecten, directa o indirectamente, la accesibilidad, calidad, control de costos y de utilización de los servicios, así como la protección de los derechos de los beneficiarios y proveedores participantes. (3) La actuación como pagador secundario del seguro médico contratado por la Administración, en caso de que la persona elegible a recibir servicios tenga otro seguro médico. (4) La prohibición de que un proveedor de servicios reclame directamente al paciente el balance que la compañía aseguradora no desembolsó por los servicios prestados en salas de emergencia, que como paciente no está obligado a pagar. La aseguradora está obligada a pagar el 100% (cien por ciento) de lo estipulado en el contrato. Esto no incluye deducible.
Íd., supra sec. 2004
En cumplimiento con sus deberes, el 6 de abril de 2022, ASES
publicó una Carta Circular 2022-0406, en la que esbozó que el 24
de marzo de 2022, la Junta de Control Fiscal aprobó unas
enmiendas en el contrato suscrito entre ASES y las organizaciones
de manejo de cuidado en el que acordaron que dichas
organizaciones iban a recibir un aumento de un cinco por ciento
(5%) en las tarifas por los tratamientos que les ofrezcan a pacientes
que reciban servicios médicos provistos por el hospital. Ello, en aras
de fomentar el cumplimiento de la política pública de ASES para que
las personas que se benefician del Plan Vital puedan obtener los
servicios de salud mental.
Luego, el 17 de junio de 2022, en la Carta Normativa 22-0617,
ASES aclaró que el porcentaje aprobado debe aplicarse a los
hospitales que proveyeron servicios hospitalarios a beneficiarios del
Plan Vital. A tenor con lo anterior, los balances relacionados al TA2025RA00138 14
porcentaje del cinco por ciento (5%) en las tarifas de servicios deben
ser pagados retroactivamente a los hospitales que suscribieron un
contrato con el Plan Vital a partir del 1 de octubre de 2021. Así pues,
el porcentaje en cuestión es aplicable a todo servicio brindado por
un hospital a pacientes de salud mental. En dicha misiva, ASES
señaló que otros aspectos contractuales con las aseguradoras no
pueden afectar el porcentaje aprobado por ASES y, por tanto, debe
concederse el mismo.
III.
En el caso de autos, la parte recurrente alegó que ASES erró
en acoger el Informe y Recomendación del Oficial Examinador tras
mediante una Resolución declarar Ha Lugar la Querella instada en
su contra por parte de FHP. A su vez, adujo que no procede que
cumpla con el pago del porcentaje aprobado por ASES en la Carta
Circular 2022-0406.
Conforme las normas jurídicas pormenorizadas, es sabido que
debemos brindarles deferencia a las determinaciones de hecho y
análisis de las agencias administrativas. Ello, en virtud de que los
entes administrativos tienen la pericia y el conocimiento experto del
cual carecemos. Sin embargo, en limitadas circunstancias estamos
autorizados para intervenir en las determinaciones de las agencias,
las cuales son: (1) cuando no está basada en evidencia sustancial;
(2) cuando el organismo administrativo ha errado en la aplicación
de la ley, y (3) cuando ha mediado una actuación irrazonable o ilegal.
Si el tribunal no se encuentra ante alguna de estas situaciones,
aunque exista más de una interpretación razonable de los hechos,
debe sostener la que seleccionó la agencia
encargada. Otero v. Toyota, supra. Por tanto, esta Curia debe
considerar la experiencia y especialización que tiene una agencia
administrativa al evaluar la prueba que tuvo ante su consideración. TA2025RA00138 15
No obstante, estamos autorizados a revisar las conclusiones de
derecho que pronuncie una agencia en su totalidad.
A tenor con estos principios, y en atención a nuestra
controversia, reconocemos que los organismos administrativos
tienen funciones cuasilegislativas. Con ello, un ente administrativo
tiene la potestad de emitir reglas que carezcan de fuerza de ley y no
afecten los derechos y obligaciones de las personas. A esos fines,
una agencia administrativa tiene potestad para enunciar mediante
una Carta Circular su interpretación sobre una legislación, política
pública o informar como la agencia ejercerá sus facultades
discrecionales.
Tras un análisis riguroso del expediente, resolvemos que
ASES no erró en ordenar a las aseguradoras el pago del porcentaje
que dicho organismo administrativo aprobó.
En primer lugar, resolvemos que ASES actuó dentro de las
facultades delegadas. Ello, pues ASES tiene la potestad de contratar
aseguradoras para que brinden servicios a los ciudadanos de Puerto
Rico. Dentro de sus facultades, ASES ostenta el poder de negociar
contratos y tarifas con las aseguradoras en aras de continuar
ofreciendo servicios de salud a los residentes de Puerto Rico. A esos
efectos, en la Carta Circular 2022-0406, ASES determinó que, las
aseguradoras del Plan Vital que suscribieron un contrato a partir
del 1 de octubre de 2021 debían aumentar un cinco (5) por ciento
de las tarifas de servicios que proveen los hospitales del Plan Vital
que brinden atención médica a los pacientes de salud mental, entre
ellos FHP. Dicho aumento fue porque se estaban afectando los
servicios médicos que se le estaban proporcionando a los pacientes
del Plan Vital. En esa línea, en la Carta Normativa 22-0617, ASES
delineó los parámetros para los hospitales que se podían beneficiar
del porcentaje en cuestión. Como vemos, ASES aplicó los poderes
que le han sido delegados y su pericia para entender que procedía TA2025RA00138 16
el aumento en controversia. Consecuentemente, resolvemos que
ASES no se excedió de sus funciones toda vez que actuó dentro de
las facultades delegadas en su ley orgánica para que los
beneficiarios del Plan Vital continuaran recibiendo los servicios
médicos necesarios.
En segundo lugar, la parte recurrente no trajo a nuestra
atención el contrato suscrito entre FHP y esta, para que esta Curia
pudiera evaluar propiamente ciertos planteamientos esbozados por
la parte recurrente en el recurso ante nuestra consideración. Al
respecto, examinamos rigurosamente la Resolución y notamos que
fueron incluidos fragmentos del contrato suscrito entre ASES y FHP.
Así pues, denotamos que en el inciso 11.38 del contrato suscrito
entre ASES y FHP, sobre los beneficiarios del Plan Vital, indica que,
las tarifas acordadas con ASES pueden ser ajustadas. A esos fines,
la parte recurrente tenía pleno conocimiento sobre la posibilidad de
que hubiera cambios en los pagos de las tarifas médicas. Inclusive,
surge del expediente que dicho aumento fue aprobado con la
anuencia y consentimiento de la Junta de Supervisión Fiscal.
Ciertamente, la parte recurrente no esbozó argumentos ante este
Tribunal de Apelaciones que nos persuadiera a determinar contrario
a ASES. Además, la parte recurrente no instó ante nos evidencia que
rebatiera la pericia de la agencia tras razonar que procedía el
aumento aprobado. Consecuentemente, no intervendremos en la
Resolución emitida por ASES debido a que no se configuraron las
excepciones que nos permiten intervenir.
Por los fundamentos pormenorizados y ante la ausencia de las
circunstancias que nos autorizan a intervenir en la pericia de ASES,
IV.
Por los fundamentos que anteceden, confirmamos la
Resolución recurrida. TA2025RA00138 17
Notifíquese.
Lo acuerda el Tribunal, y lo certifica la Secretaria del Tribunal
de Apelaciones.
La jueza Rivera Marchand concurre sin opinión escrita.
Lcda. Lilia M. Oquendo Solís Secretaria del Tribunal de Apelaciones