ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO TRIBUNAL DE APELACIONES PANEL I
ANESTESIA DEL REVISIÓN NORTE, PSC, procedente de la Oficina del Recurrente, Comisionado de Seguros de Puerto v. TA2026RA00062 Rico.
COMISIONADO DE Caso núm.: SEGUROS DE PUERTO OE-2025-22. RICO, Sobre: Recurrida. impugnación de denegatoria parcial de solicitud de investigación; investigación núm. I-26522-2024.
Panel integrado por su presidente, el juez Sánchez Ramos, la jueza Romero García y el juez Pérez Ocasio.
Romero García, jueza ponente.
SENTENCIA
En San Juan, Puerto Rico, a 25 de marzo de 2026.
La controversia en este recurso trata de la aplicación de ciertas
disposiciones del Código de Seguros de Puerto Rico (Código de Seguros)
y del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico (Código de Seguros de
Salud), y de la jurisdicción que ostenta la Oficina del Comisionado de
Seguros de Puerto Rico (OCS) para atender una solicitud de investigación
instada ante sí por la parte recurrente, Anestesia del Norte, PSC (Anestesia
del Norte).
Anestesia del Norte insiste en que, conforme a lo dispuesto en MCS
Advantage v. Fossas Blanco et al., 211 DPR 135 (2023), la jurisdicción
primaria exclusiva para atender la controversia suscitada entre ella y su
asegurador (Triple-S Salud, Inc.) y la organización (Triple-S Advantage;
conjuntamente, Triple-S) la ostenta la Comisionada de Seguros de Puerto
Rico (Comisionada de Seguros), conforme dispone el Capítulo 30 del
Código de Seguros1.
1 26 LPRA sec. 3001-3008. TA2026RA00062 2
Por su parte, la Comisionada de Seguros arguye que el origen de la
controversia entre Anestesia del Norte y Triple-S no trata del pago puntual
de las facturas por servicios prestados, cubiertos por el Capítulo 30 del
Código de Seguros, sino por virtud de la auditoría de las reclamaciones
presentadas por Anestesia del Norte a Triple-S, y pagadas por esta a
Anestesia del Norte, la cual se rige por el Capítulo 6 del Código de Seguros
de Salud2.
Examinados el expediente y la Resolución final objeto de revisión a
la luz del derecho aplicable, concluimos que le asiste la razón a la
Comisionada de Seguros.
I
Anestesia del Norte es un proveedor debidamente autorizado para
prestar o proveer servicios de cuidado de salud en Puerto Rico. En el 2003,
el recurrente suscribió un contrato con Triple-S para participar como
proveedor de salud conforme a las cubiertas que ofrece dicha
aseguradora3. Posteriormente, en el 2012, la recurrente comenzó a
participar como proveedor de salud de la cubierta de salud ofrecida por la
misma aseguradora bajo el Plan Medicare Advantage4.
El 7 de julio de 2022, Triple-S cursó a Anestesia del Norte una misiva
mediante la cual le notificó que, debido a su perfil de utilización, realizaría
una auditoría de las reclamaciones mediante las cuales la recurrente había
facturado ciertos servicios prestados a los beneficiarios del Plan Comercial
y de los planes médicos que forman parte de varios programas federales
de salud5, a saber: Medicaid, Medicare Advantage, FEP, Home, Host o
Empleados Federales (Programas Federales)6.
2 26 LPRA sec. 9081-9091.
3 Apéndice del recurso, SUMAC TA, entrada núm. 6.
4 Íd., entrada núm. 8.
5 El periodo de auditoría para el Plan Comercial comprendió desde el 1 de diciembre de
2021, hasta el 31 de mayo de 2022, mientras que el de los Programas Federales comprendió desde el 1 de junio de 2019, hasta el 31 de mayo de 2022.
6 Apéndice del recurso, SUMAC TA, entrada núm. 20, págs. 15-16. TA2026RA00062 3
El 29 de marzo de 2023, Triple-S notificó a la recurrente los
hallazgos de la auditoría7, los cuales consistían en ciertas discrepancias e
incongruencias entre los médicos que prestaban los servicios y los médicos
que aparecían facturando el servicio prestado8; ello, en contravención de
varias disposiciones contractuales9. A base de los referidos hallazgos,
Triple-S determinó que había realizado el sobrepago de una suma
ascendente a $1,473,1634.06, por concepto de las reclamaciones
conjuntas del Plan Comercial y de los Programas Federales.
El 28 de septiembre de 2023, Triple-S cursó a Anestesia del Norte
una tercera misiva, a los fines de comunicar, entre otras cosas, su
determinación de recobrar los pagos presuntamente efectuados en exceso,
según los hallazgos de la auditoría realizada10. Además, le apercibió que,
de no tomar acción dentro de los próximos sesenta días, su división de
finanzas comenzaría a descontar una cantidad de cada pago procesado
hasta saldar el sobrepago adeudado.
En desacuerdo con tal determinación, el 27 de octubre de 2023,
Anestesia del Norte sometió una Solicitud de Apelación ante la División de
Disputas Administrativas de Triple-S11. No obstante, dicha aseguradora
ratificó su determinación de recobro mediante una carta fechada el 15 de
diciembre de 202312. En esta última comunicación, Triple-S también le
informó que toda apelación sobre alguna determinación que incidiera sobre
7 Apéndice del recurso, SUMAC TA, entrada núm. 10.
8 En particular, Triple-S señaló que se habían facturado servicios ofrecidos por médicos
no participantes de Triple-S, o que eran participantes que no pertenecían al grupo médico de Anestesia del Norte.
9 En dicha misiva, Triple-S identificó y reprodujo íntegramente las cláusulas contractuales
en las cuales basó las discrepancias halladas en su auditoría, presuntamente infringidas por Anestesia del Norte, entre ellas: el Artículo III, inciso 4(a)-(b); el Artículo IV, incisos 1(a)-(c), 2 y 3, y el Artículo IX, incisos 1 y 2.
10 Apéndice del recurso, SUMAC TA, entrada núm. 11.
11 Íd., entrada núm. 12.
12 Íd., entrada núm. 13. TA2026RA00062 4
aquellos casos relacionados al Plan de Salud del Gobierno, como Medicaid,
debía realizarse ante la Administración de Seguros de Salud (ASES)13.
Aún inconforme, el 12 de enero de 2024, la recurrente presentó ante
la OCS una Solicitud de Investigación contra Triple-S, con el propósito de
que la referida agencia dejara sin efecto el recobro de $503,695.0614,
correspondientes al supuesto sobrepago en los Programas Federales15.
Ello, tras aducir que la OCS era el foro con jurisdicción primaria exclusiva
para atender su objeción conforme a lo resuelto por el Tribunal Supremo
en MCS Advantage v. Fossas Blanco et al., 211 DPR 135 (2023), por
presuntamente tratarse del reembolso de reclamaciones no procesables al
amparo del Capítulo 30 del Código de Seguros.
El 23 de diciembre de 2024, la OCS remitió a Anestesia del Norte
una misiva mediante la cual le informó que no tenía jurisdicción para
atender sus objeciones relacionadas al reembolso de las reclamaciones
sometidas conforme a los planes de Programas Federales administrados
por Triple-S16. La agencia recurrida adujo que tales planes se encuentran
regulados por la legislación federal, de manera que las agencias federales
pertinentes17 eran quienes ostentaban jurisdicción para intervenir y revisar
las determinaciones tomadas por la aseguradora sobre las reclamaciones
en dichos planes.
Además, refirió la Solicitud de Investigación al Centro de Servicios
de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), pues adujo que
esta era la entidad gubernamental con facultad para evaluar y tramitar los
13 Surge del expediente que el recurrente posteriormente presentó una solicitud de vista
administrativa ante ASES a estos fines. Véase, apéndice del recurso, SUMAC TA, entrada núm. 14, pág. 3. 14 Tal cifra surge luego de restar el sobrepago reclamado por concepto de las reclamaciones relacionadas al programa Medicaid, las cuales fueron objetadas por el recurrente ante ASES.
15 Apéndice del recurso, SUMAC TA, entrada núm. 14.
16 Íd., entrada núm. 20, págs. 22-23.
17 Según lo informado por la OCS, la oficina de reclutamiento o sistema de retiro federal
es quien tiene jurisdicción con respecto a los planes de los empleados del gobierno federal, mientras que el Departamento de Trabajo Federal es quien tiene jurisdicción sobre los planes médicos de un grupo auto asegurado, conforme a las disposiciones de la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974, 29 USC sec. 1001, et seq. (ERISA, por sus siglas en inglés). TA2026RA00062 5
asuntos relacionados a las controversias planteadas sobre el plan
Medicare Advantage18. A pesar de ello, la OCS informó que continuaría
con la evaluación de lo solicitado por Anestesia del Norte solo
respecto a las reclamaciones del Plan Comercial de Triple-S.
El 13 de enero de 2025, Anestesia del Norte solicitó a la OCS la
celebración de una vista administrativa para dirimir los planteamientos
jurisdiccionales esbozados en su última misiva19. El 28 de febrero de 2025,
foro recurrido reiteró su determinación sobre su falta de jurisdicción20.
El 12 de marzo de 2025, Anestesia del Norte presentó otro escrito
mediante el cual expresó los fundamentos por los que había presentado su
solicitud de vista administrativa21.
Luego de que la OCS autorizara la presentación de ciertas mociones
dispositivas y sus respectivas réplicas, la Comisionada de Seguros emitió
la Resolución final recurrida22. En el referido dictamen, la Comisionada
confirmó la determinación previa sobre su falta de jurisdicción para
intervenir en la objeción de la recurrente. Ello, por tratarse de un recobro
que surgió como resultado de una auditoría realizada al amparo del
Capítulo 6 del Código de Seguros de Salud, y no regulada por el Capítulo
30 del Código de Seguros. Además, confirmó el referido a la CMS para que
dicha agencia federal atendiera los asuntos relacionados al plan Medicare
Advantage.
Inconforme, el 12 de febrero de 2026, Anestesia del Norte instó este
recurso de revisión y formuló el siguiente señalamiento de error:
Erró la OCS al decretar que no tiene jurisdicción para atender y resolver la controversia entre Anestesia del Norte y TS sobre si procede o no el reembolso o recobro de reclamaciones pagadas bajo el plan Medicare Advantage y bajo el plan denominado “Otros Programas Federales”.
18 Apéndice del recurso, SUMAC TA, entrada núm. 20, pág. 29.
19 Íd., entrada núm. 15.
20 Íd., entrada núm. 20, págs. 24-28.
21 Íd., entrada núm. 16.
22 Íd., entradas núm. 25 y 26. TA2026RA00062 6
Por su parte, el 16 de marzo de 2026, la Comisionada de Seguros
compareció, representada por la Oficina del Procurador General de Puerto
Rico, y presentó su oposición al recurso.
Con el beneficio de la comparecencia de las partes, resolvemos.
II
A
La norma reiterada es a los efectos de que las decisiones de los
organismos administrativos merecen la mayor deferencia judicial, pues son
estos los que cuentan con el conocimiento experto de los asuntos que les
son encomendados. Super Asphalt v. AFI y otro, 206 DPR 803, 819 (2021).
Además, al momento de revisar una decisión administrativa, el criterio
rector para los tribunales será la razonabilidad de la actuación de la
agencia. González Segarra et al. v. CFSE, 188 DPR 252, 276 (2013).
Debido a que toda sentencia o determinación administrativa está protegida
por una presunción de corrección y validez, la parte que acude a este
Tribunal de Apelaciones tiene el deber de colocar a este foro en posición
de conceder el remedio solicitado. Morán v. Martí, 165 DPR 356, 366
(2005).
A su vez, el estándar de revisión judicial en materia de decisiones
administrativas se circunscribe a determinar: (1) si el remedio concedido
por la agencia fue apropiado; (2) si las determinaciones de hechos de la
agencia están sostenidas por evidencia sustancial que obra en el
expediente administrativo; y, (3) si las conclusiones de derecho fueron
correctas. Asoc. Fcias. v. Caribe Specialty et al. II, 179 DPR 923, 940
(2010).
Así pues, como norma general, las determinaciones de hechos de
organismos y agencias “tienen a su favor una presunción de regularidad y
corrección que debe ser respetada mientras la parte que las impugne no
produzca evidencia suficiente para derrotarlas”. Vélez v. A.R.Pe., 167 DPR
684, 693 (2006). Por ello, la revisión judicial ha de limitarse a determinar si
la agencia actuó de manera arbitraria, ilegal, irrazonable, o fuera del marco TA2026RA00062 7
de los poderes que se le delegaron. Torres v. Junta Ingenieros, 161 DPR
696, 708 (2004).
De otra parte, las conclusiones de derecho de las agencias
administrativas serán revisables en toda su extensión. Vázquez, et al. v.
DACo, opinión de 21 de mayo de 2025, 2025 TSPR 56, a la pág. 28, 215
DPR ___; Asoc. Fcias. v. Caribe Specialty et al. II, 179 DPR, a la pág. 941.
Sin embargo, esto no significa que los tribunales podemos descartar
libremente las conclusiones e interpretaciones de la agencia. Otero v.
Toyota, 163 DPR 716, 729 (2005).
En fin, como ha consignado el Tribunal Supremo de Puerto Rico, la
deferencia concedida a las agencias administrativas únicamente cederá
cuando: (1) la determinación administrativa no esté basada en evidencia
sustancial; (2) el organismo administrativo haya errado en la aplicación o
interpretación de las leyes o los reglamentos que se le ha encomendado
administrar; (3) cuando el organismo administrativo actúe arbitraria,
irrazonable o ilegalmente, al realizar determinaciones carentes de una base
racional; o, (4) cuando la actuación administrativa lesione derechos
constitucionales fundamentales. Super Asphalt v. AFI y otro, 206 DPR, a la
pág. 819, que cita a Torres Rivera v. Policía de PR, 196 DPR 606, 628
(2016); IFCO Recycling v. Aut. Desp. Sólidos, 184 DPR 712, 744-745
(2012).
B
La Ley Núm. 104 de 19 de julio de 2002, 26 LPRA sec. 3001-3009,
intitulada Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de
Servicios de Salud (Ley de Pago Puntual), enmendó el Código de Seguros
e incorporó a este un nuevo Capítulo 30. El referido estatuto fue
promulgado, primordialmente, con el fin de fijarle a las aseguradoras y a
las organizaciones de servicios de salud ciertos plazos para que efectúen
a favor de los proveedores de servicios de salud los pagos de las
reclamaciones que estos últimos someten. TA2026RA00062 8
Según su Exposición de Motivos, el Capítulo 30 se añadió con el
propósito de propiciar y reglamentar el pago oportuno a los proveedores
de salud para así promover la estabilidad y la confianza en los servicios
ofrecidos y en el sistema de salud del País. La Asamblea Legislativa
consignó su preocupación de que los proveedores de salud en la Isla
optaran por no prestar sus servicios como participantes de planes de
cuidado de salud por, entre otras cosas, la falta de pago por insolvencia
económica, por ofertas de pago correspondientes a una cantidad menor de
la reclamada o por pagos tardíos de parte de las aseguradoras.
Para lograr su objetivo, el Art. 30.030 del Capítulo 30 del Código de
Seguros dispone que un asegurador u organización de servicios de salud
tiene la obligación de pagar totalmente la reclamación que le someta
oportunamente un proveedor de salud, sea esta o no procesable para pago,
dentro del término de treinta (30) días a partir del recibo de la reclamación.
26 LPRA sec. 3003.
Para determinar posteriormente la procesabilidad del pago
efectuado, el Art. 30.040 del Capítulo 30 establece que una reclamación es
procesable para pago si cumple con los siguientes requisitos:
a) Corresponde a un servicio de salud prestado por un proveedor a una persona asegurada por cuyo servicio está cubierto por un seguro de salud o plan de cuidado de salud del asegurador u organización de servicios de salud al cual se dirige la reclamación;
b) incluye la información completa y correcta requerida por el asegurador u organización de servicios de salud siempre y cuando el asegurador u organización de salud haya notificado al proveedor participante la información requerida, y
c) no hay disputa en cuanto a la cantidad reclamada.
d) constituye una factura limpia o clean claim.
Ahora bien, según su Exposición de Motivos, la Ley de Pago Puntual
también estableció el procedimiento para objetar las reclamaciones que
son sometidas para pago puntual. Esto, pues una aseguradora cuenta
con ciertos términos para notificar si una reclamación es o no procesable, TA2026RA00062 9
luego de haber sido pagada al amparo de la referida Ley. 26 LPRA sec.
3005. A su vez, la Ley de Pago Puntual confiere jurisdicción original al
Comisionado de Seguros para resolver “las controversias que surjan entre
proveedores participantes y aseguradores u organizaciones de salud, al
amparo de este capítulo”. 26 LPRA sec. 3007(c).
De conformidad con lo anterior, la Oficina del Comisionado de
Seguros promulgó la Regla 73 a través de su Reglamento Núm. 6559 de 8
de enero de 2003, según enmendado (Regla 73), para preceptuar los
procedimientos para el pago puntual de las reclamaciones a los
proveedores de servicios de salud. En su Artículo 6, la Regla 73 dispone
todo lo concerniente a los reembolsos y a la impugnación de los
reembolsos, y los términos para ello. En su parte pertinente a la
controversia ante nos, el Art. 6 establece que:
El Proveedor Participante que objete la solicitud de reembolso deberá agotar el procedimiento interno que haya establecido el Asegurador u Organización de Servicios de Salud antes de acudir ante la Oficina del Comisionado de Seguros para plantear la objeción mediante la solicitud de una investigación. La parte adversamente afectada por la determinación del Comisionado podrá recurrir al procedimiento adjudicativo a nivel administrativo. Luego, la parte adversamente afectada por el resultado de ese procedimiento administrativo puede recurrir al Tribunal de Apelaciones del Estado Libre Asociado de Puerto Rico en revisión judicial, si así lo desea.
(Énfasis nuestro).
Asimismo, el Artículo 15 de la Regla 73 reitera los poderes del
Comisionado de Seguros sobre las controversias al amparo de la Ley
de Pago Puntual al disponer que:
El Comisionado tendrá la facultad y autoridad, según proveen los Artículos 2.030 у 30.080 del Código, para examinar e investigar todas las actividades de sus regulados o de cualquier otra persona, relacionadas al pago puntual de Reclamaciones por servicios de cuidado de salud y facturación uniforme, sujetas a las disposiciones de esta Regla y del Código para propósitos de fiscalización de la industria.
Por último, la Oficina del Comisionado de Seguros también
promulgó la Carta Normativa Núm. 2010-110-PP, con la finalidad de TA2026RA00062 10
delimitar la aplicación del Capítulo 30 del Código de Seguros al pago de
reclamaciones por servicios prestados a los beneficiarios del plan Medicare
Advantage. Según esta, la agencia ostenta jurisdicción para atender el
cumplimiento de las disposiciones de la Ley de Pago Puntual sobre
reclamaciones sometidas para dicho plan en apenas dos circunstancias:
1. Cuando las partes en el contrato hayan pactado expresamente adoptar la Ley de Pago Puntual para regir los procedimientos de pago de reclamaciones; 2. Cuando el contrato no contenga una cláusula sobre el pago puntual de reclamaciones (prompt payment provision), o cuando, a pesar de haberla, la cláusula no sea clara ni delimite con especificidad el término de tiempo en que el asegurador u organización de servicios de salud deberá pagar las reclamaciones de los proveedores.
C
El Código de Seguros de Salud de Puerto Rico fue creado mediante
la Ley Núm. 194 de 29 de agosto de 2011, 26 LPRA sec. 9001, et seq., con
el fin de reglamentar de manera específica la industria de seguros de salud
en Puerto Rico, la cual carecía de una estructura normativa definida dentro
del Código de Seguros23. En ese sentido, las disposiciones del Código de
Seguros de Salud fueron aprobadas con la intención de que fuesen
complementadas por el Código de Seguros, en cuanto ambos cuerpos
estatutarios no confligieran o fueran incompatibles entre sí. 26 LPRA sec.
9004.
Según su Exposición de Motivos, el Código de Seguros de Salud
incide sobre numerosos aspectos de la industria de los seguros de salud,
y persigue atender varias áreas de necesidad y de vital importancia para
regular efectivamente la referida industria, como lo es el proceso de
examen o auditoría de reclamaciones. A estos fines, la Asamblea
Legislativa aprobó el Capítulo 6 del Código de Seguros de Salud (Capítulo
6). El referido capítulo se creó con el propósito de estandarizar las normas
que rigen el proceso de las auditorías realizadas por los aseguradores
23 Según la Exposición de Motivos de la Ley Núm. 194-2011, para ese momento, el Código
de Seguros tan solo contenía una cantidad limitada de capítulos relacionados a la industria de seguros de salud, a saber: “el Capítulo 16, dedicado a los seguros de incapacidad física; el Capítulo 19, dedicado a las organizaciones de servicios de salud; el Capítulo 30, dedicado a requisitos de pago puntual a los proveedores de cuidado de salud; y el Capítulo 31, relacionado con la negociación colectiva entre planes médicos y proveedores”. TA2026RA00062 11
sobre las reclamaciones por servicios de cuidado de salud que le son
sometidas por los proveedores. 26 LPRA sec. 9082.
No obstante, este Código fue inicialmente aprobado con un lenguaje
incierto y ambiguo en cuanto a la ejecución del recobro producto de dichas
auditorías. Por ello, la Asamblea Legislativa enmendó el Capítulo 6 a través
de la Ley Núm. 294 de 29 de diciembre de 2018, con el fin de preceptuar
el proceso de los recobros producto de las auditorías que regula. De esta
manera, se prohibió la práctica de descontar unilateralmente aquellas
cantidades identificadas como recobrables, ya sea por pagos hechos en
exceso o erróneamente, según se determinase como resultado del proceso
de auditorías de reclamaciones.
Asimismo, la Asamblea Legislativa reconoció que, así como las
aseguradoras tienen el deber de pagar las facturas por servicios de salud
prestados en ciertos términos, los proveedores deben pagar dentro de un
término establecido, y en una transacción por separado, aquellas
cantidades que adeuden a las aseguradoras. Exposición de Motivos, Ley
Núm. 294-2018.
Así las cosas, para efectos del Capítulo 6, la auditoría de
reclamaciones es el proceso utilizado por las organizaciones de salud o por
las aseguradoras para determinar si la información contenida en el
expediente clínico del reclamante coincide con los servicios de cuidado de
salud que figuran en la reclamación que les ha sido sometida por los
proveedores, independientemente de la necesidad médica o de la
razonabilidad de los cargos cobrados. 26 LPRA sec. 9083(b). A los fines
de auditar los cargos facturados, las aseguradoras están facultadas para
investigar que: (1) los cargos que figuran en la factura son correctos; (2) se
prestaron los servicios según consta en los expedientes médicos u otros
registros, y (3) los servicios fueron prestados según el plan de tratamiento
de un médico. 26 LPRA sec. 9090(a). TA2026RA00062 12
Por lo tanto, y en lo pertinente a nuestra controversia, el Capítulo 6
dispone lo siguiente en cuanto a los remedios disponibles cuando se
identifique una deuda como resultado del proceso de auditorías:
Si durante la auditoría se identifica alguna cantidad debida por alguna de las partes, se pagará dicha cantidad dentro de un plazo razonable que no excederá sesenta (60) días de la fecha en que se completó la auditoría, salvo que las partes acuerden algún otro término. Se prohíbe la práctica de unilateralmente descontar de un próximo pago, la cantidad a recobrar como resultado del proceso de la auditoría. Pasados los sesenta (60) días de completarse el proceso de auditoría, la parte que resulte estar en deuda y que tenga que devolver dinero como producto de la auditoría, deberá someter dicho pago en una transferencia independiente y por separado. De lo contrario, la cantidad adeudada estará sujeta a la compensación de deudas establecidas en las secs. 3221 a 3228 del Título 3124.
26 LPRA sec. 9091(c). (Énfasis nuestro).
III
Como adelantáramos, la controversia que nos ocupa se circunscribe
a resolver si la OCS actuó correctamente en la interpretación de los
estatutos previamente discutidos para determinar si ostentaba o no
jurisdicción para atender la controversia presentada ante sí por Anestesia
del Norte.
A tales efectos, la recurrente señala que la OCS erró al declararse
sin jurisdicción para atender su solicitud de investigación, instada ante ella
con el fin de objetar la determinación de Triple-S para recobrar lo pagado
en las reclamaciones sometidas bajo los planes médicos de los Programas
Federales, administrados por dicha aseguradora.
Alega que la agencia recurrida ostenta jurisdicción primaria
exclusiva para investigar y resolver dicha objeción, pues entiende que se
trata de un reembolso de reclamaciones no procesables. Insiste en que
este proceso se encuentra regulado exclusivamente por las disposiciones
del Capítulo 30 del Código de Seguros, según lo establecido por el Tribunal
Supremo en MCS Advantage v. Fossas Blanco et al., 211 DPR 135 (2023).
24 Se trata de los Artículos 1149-1156 del Código Civil de Puerto Rico de 1930, 31 LPRA
sec. 3221-3228 (derogadas). A esta fecha, el Código de Seguros de Salud no ha sido enmendado para actualizar las disposiciones citadas para conformarlas a las que establece el nuevo Código Civil de Puerto Rico de 2020, sobre la compensación de deudas, correspondientes a los Artículos 1144-1152, 31 LPRA sec. 9221-9229. TA2026RA00062 13
Adicionalmente, plantea que la OCS tiene jurisdicción sobre toda
acción que ejerza una aseguradora contra un proveedor de servicios
médicos, por ser esta la entidad encargada de fiscalizar la industria de
seguros en Puerto Rico. Por tanto, arguye que cualquier restricción o
limitación a dicha jurisdicción tiene que surgir expresamente de una
legislación por vía de excepción25. En virtud de ello, aduce que el Código
de Seguros no excluye las disposiciones del Capítulo 30 del Código de
Seguros, por lo que ambos estatutos aplican conjuntamente.
Por su parte, la Comisionada de Seguros reitera la falta de
jurisdicción de la OCS, debido a que la controversia planteada se rige por
las disposiciones del Capítulo 6 del Código de Seguros de Salud, y no por
el Capítulo 30 del Código de Seguros. Plantea que la solicitud de recobro
de Triple-S surgió luego de haberse identificado ciertas discrepancias en la
facturación de servicios por parte de Anestesia del Norte como producto
de una auditoría, y no por el procesamiento del pago de las reclamaciones
fundamentado en la Ley de Pago Puntual. Por tanto, sostiene que lo
resuelto en MCS Advantage v. Fossas Blanco no resulta aplicable a la
controversia que nos ocupa, ya que la suscitada en aquel caso se ventiló
totalmente al amparo de la Ley de Pago Puntual.
Por otro lado, la Comisionada planteó que el ámbito de las
disposiciones del Capítulo 6 del Código de Seguros de Salud abarca tanto
el proceso de auditoría de reclamaciones, como la ejecución del recobro
producto de dicho proceso. Por lo tanto, afirma que su determinación fue
razonable y cónsona con el marco regulatorio aplicable; a decir, que la
solicitud de Anestesia del Norte no se regía por la Ley de Pago Puntual, de
manera que no se activó la jurisdicción original conferida por el Capítulo 30
del Código de Seguros.
25 Adelantamos que este planteamiento no nos convence, en tanto nuestro ordenamiento
jurídico establece todo lo contrario. Conforme a MCS Advantage, “la jurisdicción primaria exclusiva o jurisdicción estatutaria, se suscita en aquellos escenarios en que una ley expresamente le confiere jurisdicción a una agencia administrativa para dilucidar determinada controversia en primera instancia”. MCS Advantage v. Fossas Blanco et al., 211 DPR, a la pág. 147. (Énfasis nuestro). TA2026RA00062 14
Los argumentos esbozados por la Comisionada de Seguros nos
resultan persuasivos.
Como discutimos, el Capítulo 30 del Código de Seguros regula
primordialmente el pago expedito de las reclamaciones sometidas por el
proveedor a la aseguradora —sean estas procesables o no—. Para lograr
el cumplimiento efectivo de este objetivo, la Asamblea Legislativa
expresamente le otorgó jurisdicción primaria a la Comisionada de Seguros
para atender las controversias entre las aseguradoras y los proveedores al
palio de la Ley de Pago Puntual.
Por su parte, el Capítulo 6 del Código de Seguros de Salud regula
todo lo concerniente al proceso de auditoría de reclamaciones llevado a
cabo por las aseguradoras para corroborar la información de las facturas
que le son sometidas, así como el recobro resultante de dicho proceso.
Para lograr esto último, este estatuto específicamente provee un término
de sesenta (60) días para que el proveedor pague o reembolse a la
aseguradora la deuda identificada en dicha auditoría. De lo contrario, la
aseguradora puede ejercer su derecho a la compensación de deudas como
remedio al impago, según establecido en las disposiciones pertinentes del
Código Civil de Puerto Rico.
Anestesia del Norte insiste en que a esta controversia le es de
aplicación la opinión del Tribunal Supremo en MCS Advantage v. Fossas
Blanco, por lo que, según su interpretación, la OCS ostenta jurisdicción
primaria exclusiva para atender su solicitud de investigación. No obstante,
al examinar los hechos que generaron la controversia en este recurso y
aquellos suscitados en la opinión citada, resulta meridianamente claro que
los hechos son distinguibles.
En MCS Advantage, la propia aseguradora aseveró que la
controversia “trataba de determinada acción de reembolso sobre
reclamaciones no procesables pagadas a un proveedor bajo un plan
Medicare Advantage”. MCS Advantage v. Fossas Blanco et al., 211 DPR,
a la pág. 142. Es decir, esta reconoció la jurisdicción de la OCS para TA2026RA00062 15
entender en el asunto. “Ello, al solicitarle [al doctor Fossas Blanco] el
reembolso de las reclamaciones presuntamente pagadas en exceso al
amparo de lo dispuesto en la Ley para el Pago Puntual de
Reclamaciones y la Regla 73 del Reglamento del Código de Seguros de
Puerto Rico Núm. 6559 (Normas para Regular el Pago Puntual de
Reclamaciones a los Proveedores de Servicios de Salud).” MCS
Advantage v. Fossas Blanco et al., 211 DPR, a las págs. 141-142. (Énfasis
nuestro).
En contraste, en el caso de marras, Triple-S identificó una deuda por
virtud de servicios facturados en contravención a las disposiciones
contractuales pactadas entre las partes26, según los hallazgos de su
auditoría de las reclamaciones sometidas por Anestesia del Norte. Por ello,
ejerció su derecho al recobro de la deuda reclamada conforme al Art.
6.110(c) del Código de Seguros de Salud27, al notificarle a la recurrente
que, transcurridos los sesenta (60) días sin que se recibiera pago alguno,
procedería a compensar la deuda hasta saldar el sobrepago adeudado28.
De igual manera, la agencia recurrida tampoco reconoció la
aplicación del Capítulo 30 del Código de Seguros, sino que estableció
desde un inicio que el procedimiento de recobro objetado se originó “como
resultado de una auditoría de los servicios prestados a [los asegurados de
Triple-S] del Plan Comercial [y los] asegurados de los Programas
Federales”29, lo cual reconoció como un asunto exclusivamente regulado
por el Capítulo 6 del Código de Seguros de Salud30.
Puntualizamos que las razones por las cuales Triple-S entendió
procedente el recobro de las facturas auditadas surgieron del
incumplimiento con las cláusulas contractuales pertinentes a quiénes
podían facturar los servicios prestados; fundamento que no encuentra base
26 Véase, apéndice del recurso, SUMAC TA, entrada núm. 10, págs. 7-11.
27 26 LPRA sec. 9091(c).
28 Véase, Apéndice del recurso, SUMAC TA, entrada núm. 11, pág. 3.
29 Íd., entrada núm. 20, pág. 22.
30 Íd., págs. 24-28. TA2026RA00062 16
en ninguna de las circunstancias que facultan la impugnación del
reembolso de un pago no procesable al amparo del Capítulo 30 del Código
de Seguros y de la Regla 73 del Reglamento del mismo Código. Por
consiguiente, estas disposiciones, así como la Carta Normativa Núm. 2010-
110-PP, no son aplicables para arrogarle jurisdicción a la OCS sobre los
recobros producto de auditorías, independientemente de si los mismos
surgen de un plan regulado a nivel estatal o federal.
Asimismo, un análisis detenido de las disposiciones del mencionado
Artículo 6.110 del Código de Seguros de Salud nos revela que los remedios
que ofrece para recobrar el sobrepago solicitado —y no pagado
oportunamente por el proveedor en deuda— como producto de una
auditoría tienen que ser atendidos al amparo de nuestro Código Civil.
Además, la auditoría realizada por Triple-S generó una acción a todas luces
revestida de naturaleza contractual. Por consiguiente, opinamos que la
controversia suscitada por el recobro iniciado al amparo de dicho estatuto
debe atenderlo el foro con competencia, conforme a la teoría general de
los contratos.
En ese sentido, no podemos sino concluir que la Comisionada de
Seguros actuó correctamente al decretarse sin jurisdicción para atender las
controversias sobre el recobro de las reclamaciones presentadas por
Anestesia del Norte bajo los Programas Federales, por ser este un producto
de la auditoría realizada por Triple-S al amparo del Capítulo 6 del Código
de Seguros de Salud; el cual no puede ser complementado por el Capítulo
30 del Código de Seguros, debido a la disparidad en la naturaleza de los
asuntos que regulan.
Ahora bien, no podemos obviar que, en su carta del 23 de diciembre
de 2024, la OCS retuvo jurisdicción para continuar la evaluación de la
solicitud de la recurrente en cuanto a las objeciones de las reclamaciones
relacionadas al Plan Comercial de Triple-S. Sin embargo, a pesar de haber
precisado las razones por las cuales no tenía jurisdicción para atender los
asuntos relacionados a los Programas Federales, nada proveyó la agencia TA2026RA00062 17
recurrida para sustentar los motivos por los cuales decidió proseguir con el
resto de lo planteado en la aludida solicitud de investigación.
Somos del criterio que tal determinación es incompatible con la
estructura normativa previamente discutida, y firmemente argumentada por
la propia recurrida en su recurso. Por lo tanto, colegimos que la OCS
tampoco ostenta jurisdicción para atender las objeciones al recobro de las
reclamaciones sometidas bajo el Plan Comercial, en la medida en que el
reembolso del sobrepago efectuado por dicho concepto también se solicitó
luego de la auditoría realizada por Triple-S al amparo del Capítulo 6 del
Código de Seguros de Salud.
IV
Por virtud de lo antes expuesto, modificamos la Resolución recurrida
para integrar la falta de jurisdicción de la OCS para intervenir y resolver la
solicitud de investigación instada por Anestesia del Norte sobre el recobro
del sobrepago efectuado por Triple-S en el Plan Comercial, tal como lo
determinó sobre los planes médicos bajo los Planes Federales, por ser todo
producto de una auditoria de reclamaciones. Así modificada,
confirmamos la determinación final de la Comisionada de Seguros.
Notifíquese.
Lo acordó el Tribunal y lo certifica la secretaria del Tribunal de
Apelaciones.
Lcda. Lilia M. Oquendo Solís Secretaria del Tribunal de Apelaciones