Colegio De Médicos-Cirujanos De Puerto Rico Y Otros v. Academia De Medicina De La Familia Y Otros

• Court: Supreme Court of Puerto Rico
• Decided: November 7, 2018
• Docket: CC-2016-676
• Status: Published

Opinion

EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO

Colegio de Médicos-Cirujanos de Puerto Rico, Asociación de Laboratorios Clínicos, Inc.

Peticionarios

v.

Academia de Medicina de la Familia; Academia de Medicina General; Asociación de Certiorari Hematología y Oncología de Puerto Rico; Asociación de 2018 TSPR 180 Quiropráctico de Puerto Rico; Colegio de Cirujanos 201 DPR ____ Dentistas de Puerto Rico; Pain Management Academy of Puerto Rico, Inc.

Interventores

Hon. Ángela Weyne Roig, en su capacidad de Comisionada de Seguros; Hon. César R. Miranda Rodríguez, en su capacidad de Secretario de Justicia; Hon. Ana del C. Ríus Armendaris, en su capacidad de Secretaria de Salud

Recurridos

Número del Caso: CC-2018-676

Fecha: 7 de noviembre de 2018

Tribunal de Apelaciones:

Región Judicial de San Juan y Caguas

Abogados de la parte peticionaria:

Lcda. Veronica Ferraiuoli Hornedo Lcda. Carla Ferrari Lugo Lcdo. José E. Torres Valentín

Oficina del Procurador General:

Lcdo. Luis R. Román Negrón Procurador General

Lcdo. Isaías Sánchez Baez Subprocurador General

Lcdo. Guillermo A. Mangual Amador. Procurador General Auxiliar CC-2016-676 2

Materia: Derecho Administrativo – Análisis de la validez de requisitos y limitaciones impuestas a la negociación colectiva de los proveedores de salud y organizaciones de servicios de salud.

Este documento constituye un documento oficial del Tribunal Supremo que está sujeto a los cambios y correcciones del proceso de compilación y publicación oficial de las decisiones del Tribunal. Su distribución electrónica se hace como un servicio público a la comunidad. EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO

Colegio de Médicos-Cirujanos de Puerto Rico, Asociación de Laboratorios Clínicos, Inc.

v. CC-2016-0676 Certiorari

Academia de Medicina de la Familia; Academia de Medicina General; Asociación de Hematología y Oncología de Puerto Rico; Asociación de Quiropráctico de Puerto Rico; Colegio de Cirujanos Dentistas de Puerto Rico; Pain Management Academy of Puerto Rico, Inc.

Hon. Ángela Weyne Roig, en su capacidad de Comisionada de Seguros; Hon. César R. Miranda Rodríguez, en su capacidad de Secretario de Justicia; Hon. Ana del C. Ríus Armendaris, en su capacidad de Secretaria de Salud

El Juez Asociado Señor ESTRELLA MARTÍNEZ emitió la Opinión del Tribunal.

San Juan, Puerto Rico, a 7 de noviembre de 2018.

La controversia planteada en el recurso de autos nos

lleva a evaluar la validez de varios artículos del

reglamento que enmarca la negociación colectiva de los CC-2016-676 2

proveedores de salud, según autorizada por la Ley Núm.

203-2008, infra. Por tanto, hoy debemos resolver si los

artículos cuestionados ante este Tribunal cumplen con el

poder delegado y el propósito de la política pública

promovida en tal estatuto.

A continuación, el trasfondo fáctico y procesal de la

controversia a atender.

I

Mediante la aprobación de la Ley Núm. 203-2008, 26

LPRA sec. 3101 et seq. (Ley Núm. 203-2008), se añadió un

nuevo capítulo al Código de Seguros con el fin de

autorizar la negociación colectiva entre los proveedores

de salud y las organizaciones de servicios de salud.1

Ello, tras reconocer las desventajas que sufren los

1La Ley Núm. 203-2008 define el término “proveedor” de la siguiente manera:

Significa todo médico, hospital, centro de servicios primarios, centro de diagnóstico y tratamiento, dentista, laboratorios, farmacias, servicios médicos de emergencia, pre-hospitalarios, proveedor de equipo médico, o cualquier otra persona autorizada en Puerto Rico para proveer servicios de cuidado de salud, ya sea de manera grupal o individual y que bajo contrato con una organización de servicios de salud y administradores de terceros, preste servicios de cuidado de salud a suscriptores o beneficiarios de un plan de cuidado de salud. 26 LPRA sec. 3102(3).

Por su parte, el término “organización de servicios de salud”, 26 LPRA sec. 3102(4), es definido a base del Art. 19.020 del Código de Seguros el cual, a su vez, lo define como: “cualquier persona que ofrezca o se obligue a proveer a uno o más planes de cuidado de salud”. 26 LPRA sec. 1902(6). CC-2016-676 3

proveedores de salud al momento de negociar sus contratos

con los planes médicos, ante la determinación legislativa

de que ciertas aseguradoras controlan el mercado y no

permiten una negociación justa entre las partes. A su vez,

el referido estatuto reconoce que esas desventajas en la

contratación repercuten en la calidad de los servicios de

salud que se ofrecen a los pacientes.

La Ley Núm. 203-2008 no sólo pretendió lidiar con la

problemática de la desventaja en la negociación, sino que

procuró también que esta negociación colectiva no se

alejara de las normas antimonopolísticas. Ello, al

impregnarla con una supervisión activa y restringir el

alcance de la negociación colectiva de los proveedores de

salud para no afectar indebidamente el mercado de libre

competencia. Así, limitó la cantidad de proveedores que

podían unirse a negociar colectivamente a razón del

porciento de especialidades por áreas geográficas.

En virtud del poder delegado en tal legislación, el

Comisionado de Seguros, el Departamento de Salud y la

Oficina de Asuntos Monopolísticos crearon y adoptaron la

Regla 91, Normas para regular el proceso de la negociación

colectiva entre las organizaciones de servicios de salud o

administradores de terceros con los proveedores,

representantes de proveedores y la creación del Panel

Revisor y la Junta Revisora de Tarifas de Planes Médicos y CC-2016-676 4

Seguros, (Regla 91).2 A través de esta reglamentación, se

estructuró el proceso de la negociación colectiva.

Con ese trasfondo y tras varios años de implementada

la Regla 91, el 6 de marzo de 2015, el Colegio de Médicos

Cirujanos de Puerto Rico (Colegio), en representación de

sus integrantes, solicitó un injunction preliminar, uno

permanente y una sentencia declaratoria en contra de la

Oficina del Comisionado de Seguros, la Oficina de Asuntos

Monopolísticos y el Departamento de Salud. En esencia,

alegó que varios de los artículos de la Regla 91 eran

contrarios a la negociación colectiva permitida por la Ley

Núm. 203-2008. Por tanto, arguyó que tales artículos eran

ultra vires al exceder la autoridad conferida por esa ley.

A su vez, arguyó que otros de los artículos eran

arbitrarios y caprichosos.

Particularmente, el Colegio argumentó que los

siguientes artículos de la Regla 91 eran ultra vires: el

Art. 2.02(A) que establece como requisito preliminar para

la negociación colectiva que se demuestre que hay

desbalance en la contratación a través del poder en el

mercado de la organización de servicios de salud con la

que se pretende negociar y los efectos de ello en las

prácticas de salud de los proveedores; el Art. 2.02(B) al

2Reglamento Núm. 7646 de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico, 23 de diciembre de 2008. CC-2016-676 5

excluir el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico de

estas negociaciones colectivas; el Art. 2.03(A) al

requerir una representación al momento de negociar; el

Art. 2.03(B) al añadir requisitos no contemplados en la

ley para ser representante, y el Art. 3.03 al requerir la

autorización del Comisionado de Seguros para iniciar la

negociación. En cuanto al Art. 3.12, sostuvo que los

criterios para aprobar el contrato final entre las partes

no guardaban relación con el propósito de la Ley Núm. 203-

2008,3 al igual que las áreas geográficas establecidas en

el Art. 2.01(D). Basado en estos planteamientos, el

Colegio presentó varias mociones de sentencia sumaria.4

En respuesta, el Estado argumentó que la Regla 91

tomó como norte lo dispuesto en la Ley Núm. 203-2008 al

estructurar el proceso de la negociación colectiva y velar

que los resultados fueran compatibles con el estatuto y

las restantes leyes aplicables, particularmente las

relacionadas con las normas antimonopolísticas.

Específicamente, alegó que el requisito del Art. 2.02(A)

de la Regla 91, respecto a demostrar el desbalance en la

contratación antes de poder negociar colectivamente, era

3El criterio para aprobar el contrato final entre las partes es que el beneficio social o en pro de la competencia supere los efectos negativos de las prácticas anticompetitivas. 4Además de los artículos mencionados, el Colegio impugnó varios otros que no están en controversia ante este Tribunal, dado que el Tribunal de Primera Instancia los declaró nulos. CC-2016-676 6

precisamente reconocido en la Ley Núm. 203-2008, pues la

política pública allí proclamada era lograr un balance en

la contratación.

De otra parte, apoyó la exclusión del Plan de Salud

del Gobierno de Puerto Rico de esta negociación colectiva.

Ello, puesto que era obligatorio como consecuencia de las

disposiciones de la Ley de la Administración de Seguros de

Salud de Puerto Rico, Ley Núm. 72-1993, 24 LPRA 7001 et

seq. Explicó que la ley que regula a la Administración de

Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) establece,

expresamente, que las organizaciones de servicios de salud

que contraten con la ASES no estarán bajo la jurisdicción

ni regulación del Comisionado de Seguros por los servicios

que les presten a sus beneficiarios, sino que estarán

sujetas a la propia ASES. De esa forma, argumentó que, al

ser la Ley Núm. 203-2008 una enmienda al Código de Seguros

y sujeta a la jurisdicción del Comisionado de Seguros, no

le es aplicable el plan de salud dirigido por la ASES. A

ello, añadió que no surgía del texto de la Ley Núm. 203-

2008, ni de su historial legislativo, la inclusión del

plan de salud del gobierno en tales negociaciones

colectivas, ni que se tuviera la intención de enmendar la

Ley Núm. 72-1993.

Respecto al Art. 2.03(A) sobre la representación de

los proveedores, aclaró que, contrario a lo argüido por el

Colegio, la Regla 91 no obligaba a los proveedores a CC-2016-676 7

negociar mediante un representante, toda vez que ese

artículo reconocía que los grupos de proveedores podían

hacerlo a nombre de sus negocios, sin necesidad de un

representante. Relacionado también con la representación

de los proveedores, el Estado indicó que los requisitos

añadidos en el Art. 2.03(B) de la Regla 91 para ser

representante eran razonables, a saber: mayoría de edad,

saber leer y escribir, diploma de escuela superior y no

haber sido convicto de algún delito que implique

deshonestidad o depravación moral. Enfatizó que estos

requisitos proporcionaban confianza y seguridad a las

partes involucradas; además, que se trataban de

requerimientos mínimos y sugeridos en las vistas públicas.

Por otro lado, justificó la validez del Art. 3.03 de

la Regla 91 que faculta al Comisionado de Seguros a

autorizar el inicio de la negociación colectiva entre las

partes que así lo soliciten. Lo fundamentó en virtud de la

función delegada por la Ley Núm. 203-2008 de supervisar y

fiscalizar los procesos.

Por último, planteó que los criterios esbozados en el

Art. 3.12 para la aprobación final de la negociación eran

cónsonos con el propósito mismo de la Ley Núm. 203-2008,

pues así se lograba el deber del Estado de supervisar

activamente las prácticas no competitivas. Además,

defendió las áreas geográficas diseñadas en la Regla 91, CC-2016-676 8

bajo la premisa de que fueron definidas acorde a los datos

del Departamento de Salud.

Así las cosas, el Tribunal de Primera Instancia

emitió un dictamen en el cual acogió los argumentos del

Estado y, así, reconoció la validez de los mencionados

artículos. Inconformes con tal determinación, el Colegio,

junto a la Asociación de Laboratorios Clínicos, Inc.,5

presentaron un recurso de apelación. No obstante, el

Tribunal de Apelaciones confirmó la sentencia apelada.6

A raíz de ello, recurren ante nos los

peticionarios, el Colegio y la Asociación de Laboratorios

Clínicos, Inc., y sostienen que los foros inferiores

erraron al declarar válidos los artículos antes

mencionados. En síntesis, alegan que los artículos de la

Regla 91 a los que hacen referencia son ultra vires, por

exceder la autoridad y jurisdicción conferidas por su ley

habilitadora, Ley Núm. 203-2008. A su vez, argumentan que

tales artículos de la Regla 91 interfieren con su derecho

a la negociación colectiva reconocido en el mencionado

estatuto y los mantiene en un estado de indefensión. Más

aún, plantean que la Regla 91 imposibilita tal negociación

colectiva, al imponer trabas no contempladas en el

estatuto.

5La Asociación de Laboratorios Clínicos, Inc. fue una de las partes interventoras en el Tribunal de Primera Instancia. 6La Jueza Colom García disintió sin opinión escrita. CC-2016-676 9

Concretamente, arguyen que el requisito de demostrar

el “desequilibrio en la contratación”, pautado en el Art.

2.02 (A) de la Regla 91, no está establecido en la Ley

Núm. 203-2008 y que es contrario a la política pública

allí establecida a favor de la negociación colectiva.

Plantean que el desequilibrio ya fue contemplado en la

ley, por lo que no debía exigírsele probarlo.

Por otro lado, cuestionan la exclusión del Plan de

Salud del Gobierno de Puerto Rico de la Ley Núm. 203-2008.

Aseguran que tal estatuto no provee para ello. Aclaran que

no se trata de proveedores que interesan negociar

directamente con la ASES, sino con las aseguradoras que

ofrecen la cubierta Mi Salud.

En cuanto a los requisitos para ser representante de

proveedores, los peticionarios alegan que los añadidos en

el Art. 2.03 de la Regla 91 están en conflicto con los

enumerados en la Ley Núm. 203-2008, por ser más

abarcadores.

Por otra parte, en referencia al Art. 3.03 de la

Regla 91, cuestionan la facultad del Comisionado de

Seguros para autorizar la iniciación de las negociaciones

colectivas aquí revisadas. Arguyen que al Comisionado sólo

se le dio la facultad de supervisar las negociaciones, no

así autorizar las mismas.

Asimismo, impugnan el Art. 3.12 respecto a los

criterios para aprobar la negociación. Cuestionan que se CC-2016-676 10

tomen en consideración los beneficios sociales y en pro de

la competencia en comparación con los efectos de las

prácticas anticompetitivas. Ello, pues razonan que la Ley

Núm. 203-2008 precisamente persigue un balance de

competitividad en la contratación de los servicios de

salud y contempla los beneficios sociales. Por último,

aducen que las áreas geográficas definidas en la Regla 91

no resultan razonables ni cónsonas con la Ley Núm. 203-

2008.

Conforme a los asuntos planteados, procede delimitar

brevemente el trasfondo normativo aplicable al caso ante

nos.

II

A.

Las agencias administrativas solamente pueden ejercer

los poderes que su ley habilitadora expresamente les ha

otorgado y aquellos que sean indispensables para llevar a

cabo su encomienda primordial. Oficina de Asuntos

Monopolísticos del Departamento de Justicia v. Jiménez

Galarza, res. el 1 de diciembre de 2017, 2017 TSPR 194;

DACo v. AFSCME, 185 DPR 1, 12 (2012); Raimundi v.

Productora, 162 DPR 215, 224 (2004). Por lo cual, una

agencia administrativa no puede asumir jurisdicción sobre

una actividad, materia o conducta cuando no está

claramente autorizada por ley. Ayala Hernández v. Consejo CC-2016-676 11

de Titulares, 190 DPR 547, 559 (2014); DACo v. AFSCME,

supra, pág. 12.

Así pues, las agencias administrativas deben arribar

a sus decisiones sin apartarse de la ley habilitadora aun

cuando persigan un aparente propósito legítimo. Ayala

Hernández v. Consejo de Titulares, supra, pág. 560. Ni la

necesidad ni la conveniencia pueden sustituir a la ley en

cuanto a fuente de poder cuasilegislativo o

cuasiadjudicativo. Oficina de Asuntos Monopolísticos del

Departamento de Justicia v. Jiménez Galarza, supra; DACo

v. AFSCME, supra; Raimundi v. Productora, supra, pág. 225.

De modo que cualquier duda en cuanto a la existencia de

tal poder, debe resolverse en contra del ejercicio del

mismo. Ayala Hernández v. Consejo de Titulares, supra;

Raimundi v. Productora, supra. De esa forma, este Tribunal

ha afirmado que toda actuación administrativa que no

obedezca el poder que le fue conferido mediante

legislación es ultra vires, y por ende, nula. Ayala

Hernández v. Consejo de Titulares, supra; DACo v. AFSCME,

supra, pág. 13.

Por otro lado, hemos expresado que la ley siempre

contendrá criterios amplios y generales que servirán de

guía y limitarán el uso de los poderes cuasilegislativos y

cuasiadjudicativos delegados a las agencias. Ayala

Hernández v. Consejo de Titulares, supra, pág. 561;

Bomberos Unidos v. Cuerpo Bomberos et al., 180 DPR 723, CC-2016-676 12

742 (2011). Empero, esos criterios no tienen que ser

expresos, sino que pueden surgir del historial

legislativo. Íd. Por lo tanto, hemos señalado que a las

leyes habilitadoras se les debe brindar una interpretación

cónsona con la intención legislativa, la política pública

y el interés social que la inspira. Ayala Hernández v.

Consejo de Titulares, supra, págs. 561-562.

Conforme a lo anterior y al poder cuasilegislativo de

las agencias, un reglamento administrativo no puede estar

en conflicto con la ley habilitadora. J.P. v. Frente Unido

I, 165 DPR 445, 469 (2005). Es decir, puede complementar

la ley, pero no puede estar en contra del mandato

legislativo. Íd., pág. 470; Asoc. Fcias. Com. v. Depto. de

Salud, 156 DPR 105, 128 (2002). Por ende, un reglamento es

nulo si claramente está en conflicto o en contra de la ley

que lo permite. Yiyi Motors, Inc. v. E.L.A., 177 DPR 230,

248 (2009); J.P. v. Frente Unido I, supra, pág. 470.

Así, al examinar la validez de la reglamentación de

una agencia administrativa, los tribunales estamos

obligados a analizar lo siguiente: (1) si la actuación

administrativa está autorizada por ley; (2) si se delegó

el poder de reglamentación; (3) si la reglamentación

promulgada está dentro de los poderes delegados; (4) si al

aprobarse el reglamento se cumplió con las normas

procesales de la ley orgánica, y (5) si la reglamentación CC-2016-676 13

es arbitraria o caprichosa. Vitas Health Care v. Hospicio

La Fe et al., 190 DPR 56, 66–67 (2014).

Respecto al último criterio de arbitrariedad, hemos

advertido que las agencias tienen el deber de especificar,

mediante reglamentación, los criterios generales esbozados

en la legislación delegante. Asoc. Fcias. Com. v. Depto.

de Salud, supra, pág. 117. Sin embargo, carecen de

facultad para imponer requisitos adicionales a aquellos

establecidos por los estatutos que rigen la revisión de la

agencia. Vitas Health Care v. Hospicio La Fe et al.,

supra, pág. 67.

B.

Según adelantado, la Ley Núm. 203-2008 añadió el

Capítulo XXXI al Código de Seguros con el fin de autorizar

la negociación colectiva entre los proveedores y las

organizaciones de servicios de salud y reconocer tal

autorización como una política pública del Gobierno de

Puerto Rico. El propósito fue permitirles a los

proveedores de salud negociar colectivamente los términos

de sus contratos, como los honorarios y las tarifas por

sus servicios. Ello, por la desventaja que tienen, al

momento de negociar, ante las compañías aseguradoras. Así,

esta legislación pretende “establecer un balance de

salud”. 26 LPRA sec. 3101. CC-2016-676 14

En la Exposición de motivos se describió la

problemática que aspira atender esta legislación. Explica

que en Puerto Rico casi el 100% de la población tiene un

plan médico, ya sea privado o de la Reforma de Salud del

Gobierno de Puerto Rico, y que ciertas compañías de

seguros controlan el mercado de los seguros y los planes

médicos. A su vez, que esas compañías establecen los

honorarios y las tarifas de forma unilateral mediante

contratos de adhesión que los proveedores se ven obligados

a aceptar para poder subsistir. A ello, añade que las

tarifas que pagan los planes médicos han permanecido

intactas por muchos años, mientras que los costos

operacionales han aumentado vertiginosamente. Advierte que

por dicha situación, los proveedores se ven forzados a

atender un número significativamente alto de pacientes

para poder cubrir los costos de su práctica, lo que afecta

la calidad de los servicios que prestan.

Por otra parte, también reconoce que a los

proveedores de salud les aplican las leyes

antimonopolísticas, por lo que no pueden organizarse para

negociar tarifas justas y razonables. Ahora bien, la

legislación reconoció que el Tribunal Supremo de los

Estados Unidos pautó la autoridad de los estados para

poner en vigor leyes que establezcan una política pública

contraria a lo establecido en la legislación

antimonopolística. A su vez, señaló que tal ejercicio CC-2016-676 15

sería reconocido, siempre y cuando, se exprese en la

propia legislación la política del gobierno y esté

activamente supervisada por el Estado. Véase, Parker v.

Brown, 317 US 341 (1943); FTC v. Ticor Tile Ins. Co., 504

US 621 (1992). Así, la jurisprudencia federal ha

reconocido, como excepción, que se puede permitir alguna

práctica contraria a las normas antimonopolísticas si

están presentes dos requisitos: (1) se trate de un “state

action” donde el Estado sea quien promueva la práctica

anticompetitiva en virtud de una política pública y (2)

exista una supervisión directa (“actively supervised”) del

Estado sobre esta práctica. North Carolina State Bd. of

Dental Examiners v. FTC, 135 S.Ct. 1101 (2015).

La Ley Núm. 203-2008 no sólo reconoce la negociación

colectiva de los profesionales de la salud, sino que

delinea la misma. De ese modo, establece que los

proveedores de salud podrán agruparse por especialidad o

área geográfica y que los grupos no podrán exceder del 20%

de los proveedores por especialidad o servicio en esa área

geográfica en particular. 26 LPRA sec. 3103. A su vez,

especifica que el Departamento de Salud, con el

asesoramiento de la Oficina de Asuntos Monopolísticos,

definirá esas áreas geográficas. Íd. De igual modo,

estatuye los términos y condiciones que pueden ser

negociados en los contratos, tales como: los honorarios y

tarifas; los criterios de las cubiertas; los CC-2016-676 16

procedimientos administrativos; los métodos de reembolso;

los programas de garantías de calidad, entre otros. Íd.

Por otro lado, la Ley Núm. 203-2008 delega en la

Oficina del Comisionado de Seguros supervisar y fiscalizar

las negociaciones. 26 LPRA sec. 3104. Asimismo, que, antes

de comenzar la negociación, se tiene que notificar a la

Oficina de Asuntos Monopolísticos del Departamento de

Justicia. Íd.

Además, la ley en cuestión dispuso para la creación

de una comisión de arbitraje, en caso de alguna

controversia en el proceso de la negociación que no

pudiera ser resuelta por las partes. 26 LPRA sec. 3105.

También, creó la Junta Revisora de Tarifas de Planes

Médicos y Seguros Médicos con la facultad de autorizar el

alza en primas, tarifas o copagos que pudiera resultar de

la negociación colectiva o la reducción de cubiertas. 26

LPRA sec. 3106. Esta Junta estará compuesta por el

Comisionado de Seguros, la Procuradora del Paciente, el

Procurador del Ciudadano y el Departamento de Salud. Íd.

Finalmente, el estatuto delega en la Oficina de

Asuntos Monopolísticos, el Secretario de Salud y el

Comisionado de Seguros la reglamentación para implantar

estas disposiciones. 26 LPRA sec. 3108. Conforme tal

mandato, se adoptó la Regla 91 de la Oficina del

Comisionado de Seguros.

C. CC-2016-676 17

La Regla 91 tiene el propósito de establecer y

definir los procesos de la negociación colectiva, según

autorizada en la Ley Núm. 203-2008. Así también, que los

resultados de tales negociaciones sean compatibles con las

leyes estatales y federales.

El Capítulo II de la Regla 91 regula la

certificación de los grupos para la negociación colectiva.

De entrada, el Art. 2.01 indica, al igual que la Ley Núm.

203-2008, que los proveedores de salud podrán agruparse

por especialidad o área geográfica, pero aclara que en

cada grupo no podrá exceder el 20% de cada especialidad en

alguna área geográfica específica, según las definidas en

el inciso (D). Las áreas geográficas están divididas en

once regiones que, a su vez, agrupan a todos los

municipios de Puerto Rico. Estas según definidas por el

Departamento de Salud con el asesoramiento de la Oficina

de Asuntos Monopolísticos.

Ahora bien, el Art. 2.02 requiere que se pruebe la

existencia de un desequilibrio en la contratación previo a

negociar. En cuanto a lo que implica un desequilibrio en

la contratación y lo que se debe probar a esos efectos,

establece lo siguiente:

A. Existe un desequilibrio en la contratación entre una organización de servicios de salud o administrador de tercero y un grupo de proveedores cuando ocurran las siguientes dos circunstancias:

a. La organización de servicios de salud o el administrador de tercero tiene un poder sustancial en el negocio de los seguros o CC-2016-676 18

planes de cuidado de salud. Existe un poder sustancial en el negocio de seguros o planes de cuidado de salud cuando la participación de la organización de servicios de salud, por si sola o junto con sus afiliadas, exceda de veinticinco mil (25,000) personas cubiertas por alguno de sus planes o exceda del cinco por ciento (5%) del total de personas cubiertas en una determinada área geográfica. Cuando se trate de un administrador de terceros, se considerará el número de personas cubiertas por la entidad o entidades a las que le presta servicio;

b. El poder sustancial antes descrito interviene con la habilidad de los proveedores para ofrecer o brindar un cuidado de salud de calidad. A tales efectos, el grupo podrá probar que:

i. sus miembros se hayan visto obligados a reducir el personal que ofrece servicios de cuidado de salud de su práctica ordinaria;

ii. se haya reducido sustancialmente el tiempo de contacto con los pacientes, con el propósito de atender un mayor volumen;

iii. sus miembros se hayan visto obligados a cerrar alguna o parte de sus prácticas;

iv. se convierte en onerosa la práctica de realizar los procesos necesarios para lograr un diagnóstico certero o adecuado;

v. se haya afectado la prestación de un servicio de cuidado de salud de calidad;

vi. cualquier otra situación que pueda afectar la habilidad de los proveedores para ofrecer o brindar un cuidado de salud de calidad.

La información provista por las partes, con el propósito de cumplir con el requisito de este sub-inciso, se mantendrá confidencial a tenor con la Ley de Monopolios. Regla 91, supra, Art. 2.02(A). CC-2016-676 19

Por su parte, ese mismo artículo en su inciso (B)

excluye de la negociación colectiva, entre otros, al Plan

de Salud del Gobierno de Puerto Rico. Ello, debido a que

el plan de salud del gobierno está exento del Código de

Seguros de Puerto Rico y reglamentado por la ley de la

ASES. Regla 91, supra, Art. 2.02(B).

Por otro lado, el Art. 2.03 atiende lo concerniente a

la representación del grupo de proveedores en el proceso

de la negociación colectiva. Particularmente, establece lo

siguiente:

ARTÍCULO 2.03 Representante requerido

A. Un grupo de proveedores solamente podrá negociar con una organización de servicios de salud por medio de un representante de proveedores debidamente autorizado. Sin embargo, un proveedor podrá negociar a nombre de su negocio, cuando en dicho negocio preste servicio por lo menos otro proveedor o se presten más de un servicio de salud y, además, se cumpla con los requisitos del Artículo 2.01 de este Reglamento. Los convenios logrados por dicho representante, en los límites de las facultades conferidas por sus representados, serán vinculantes para éstos últimos.

B. El aspirante a representante de proveedores deberá cumplir con los siguientes requisitos:

a) Que sea mayor de edad; b) Que sepa leer y escribir; c) Que haya obtenido diploma de cuarto año de escuela superior; d) No haber sido convicto de un delito que implique deshonestidad o depravación moral. Regla 91, supra, Art. 2.03.

Por su parte, el Capítulo III atiende los poderes del

Comisionado de Seguros para autorizar el inicio de la

negociación y dirigir el proceso en sí. Regla 91, supra, CC-2016-676 20

Art. 3.03. Específicamente, el Art. 3.12 le reconoce al

Comisionado de Seguros la facultad de aprobar o desaprobar

el contrato que surja a raíz de la negociación. Asimismo,

éste deberá velar que los términos del contrato sean

consecuentes con el Código de Seguros. La aprobación

surgirá cuando los beneficios sociales o en pro de la

competencia superen los efectos negativos de las prácticas

anticompetitivas. El inciso (B) enumera los siguientes

ejemplos sobre lo que pudieran considerarse beneficios

sociales:

a. Se establezcan o mejoren programas de salud preventivos que redunden en la reducción de costos y resulten en beneficio de los consumidores, las organizaciones de servicios de salud y los proveedores;

b. Se establezcan o mejoren los programas para la detección y el manejo del fraude;

c. Se reestablezca el balance competitivo en el mercado de servicios de salud;

d. Se promueva la inversión en la infraestructura y se incentiven los adelantos médicos. Regla 91, supra, Art. 3.12.

Por su parte, el inciso (C) de ese mismo artículo

menciona que, al balancear los efectos anticompetitivos, el

Comisionado de Seguros podrá considerar si:

a. El contrato provee para pagos de honorarios excesivos; b. El pacto contribuye al aumento de los costos de los servicios de salud; c. El acuerdo tiende a restringir el acceso y/o la prestación de servicios de cuidado de salud. Regla 91, supra, Art. 3.12. CC-2016-676 21

Dentro del marco jurídico antes enunciado, procedemos

a resolver las controversias de autos.

III

Este caso nos exige precisar si los artículos de la

Regla 91 señalados por los peticionarios son ultra vires.

Específicamente, los artículos relacionados con los

siguientes asuntos: (A) la demarcación de las áreas

geográficas; (B) el desequilibrio en la contratación como

requisito previo para la negociación colectiva; (C) la

exclusión del plan de salud del gobierno; (D) los

requisitos para ser representante de proveedor; y (E) la

autoridad del Comisionado de Seguros para iniciar la

negociación y aprobar el pacto final.

Debemos analizar si tales artículos reglamentarios son

cónsonos con el propósito y los postulados de su ley

habilitadora, la Ley Núm. 203-2008, y si no exceden la

autoridad delegada. Ello, requerirá que auscultemos la

intención legislativa, a través del texto de la ley, su

Exposición de motivos e historial legislativo, para así

lograr un análisis íntegro, tanto del estatuto que delegó

el poder de reglamentación como del cuerpo reglamentario

que se adoptó. Además, debemos evaluar su validez a la luz

del criterio de razonabilidad, el cual funge como criterio

rector. Danosa Caribbean v. Neg. Asist. Contr., 185 DPR

1008, 1030 (2012). CC-2016-676 22

Como vimos, el propósito de la Ley Núm. 203-2008 fue

reconocer la desventaja que tienen los proveedores de

salud al momento de negociar los planes médicos, pues no

tienen la posibilidad real de lograr un acuerdo justo con

algunas aseguradoras. Así, con la herramienta de la

negociación colectiva, la Ley Núm. 203-2008 pretende darle

a estos proveedores desventajados un mejor balance en los

acuerdos y que ello trascienda a mejores servicios

médicos. De ese modo, se declara como política pública la

autorización de la negociación colectiva entre los

proveedores de salud y las organizaciones de servicios de

salud.

A los fines de implementar esa política pública, la

Ley Núm. 203-2008 delegó en el Comisionado de Seguros, el

Departamento de Salud y la Oficina de Asuntos

Monopolísticos crear la reglamentación “conveniente y

necesaria”. 26 LPRA sec. 3108. Consecuentemente, estas

agencias aprobaron la Regla 91, la cual regula el proceso

de la negociación colectiva autorizada por la Ley Núm.

203-2008.

A grandes rasgos, las agencias concernientes

cumplieron debidamente con la labor delegada. No obstante,

en ese afán, impusieron ciertos requisitos y limitaciones

que no son cónsonos con la Ley Núm. 203-2008. Por ende,

esos requisitos que exceden la autoridad delegada y que no CC-2016-676 23

van a la par con el propósito de la ley habilitadora, nos

vemos forzados a declararlos nulos. Veamos.

Los peticionarios alegan que las áreas geográficas

delineadas en el Art. 2.01(D) de la Regla 91 no guardan

relación con la Ley Núm. 203-2008. A tales efectos,

argumentan que tal distribución no concuerda con la

concentración de los proveedores de salud, de la

población, del mercado de las organizaciones de servicios

de salud o de las áreas establecidas para el Plan de Salud

del Gobierno de Puerto Rico y el Departamento de Salud.

Por consiguiente, plantean que las áreas geográficas

establecidas son arbitrarias y caprichosas.

El Art. 31.030, añadido al Código de Seguros por la

Ley Núm. 203-2008, permite que los proveedores de salud se

agrupen por especialidad o área geográfica para encaminar

la negociación colectiva, pero lo limita a que los grupos

no excedan el 20% de los proveedores para la especialidad

o servicio en esa área geográfica en particular. 26 LPRA

sec. 3103. Debido a tal limitación, las áreas geográficas

juegan un papel importante al momento de formarse y

aprobarse los grupos de proveedores que interesen negociar

colectivamente.

Ahora bien, al reconocer que el Departamento de Salud

y la Oficina de Asuntos Monopolísticos son las agencias

especializadas sobre este asunto, la Ley Núm. 203-2008 CC-2016-676 24

delegó expresamente a éstas la tarea de definir tales

áreas geográficas. Íd. Por ende, las áreas geográficas no

sólo fueron delineadas por el Departamento de Salud, que

es la agencia con el conocimiento especializado sobre la

distribución de los servicios de salud, sino que también

por la Oficina de Asuntos Monopolísticos, que es el ente

gubernamental con el conocimiento especializado sobre las

cuestiones antimonopolísticas. De ese modo, la delegación

de poder en cuestión no sólo tuvo el fin de considerar los

servicios de salud o los proveedores por cada área a ser

definida, sino que también buscó evitar que esta práctica

anticompetitiva afectara el libre comercio más de lo

debido. Por ello, no podemos avalar la comparación que

hacen los peticionarios de las áreas geográficas

establecidas por el Departamento de Salud para otros

asuntos, pues las que están ante nuestra consideración

cumplen un propósito particular relacionado con las

negociaciones colectivas de los proveedores de salud.

Además, como veremos, estas áreas geográficas no son

arbitrarias ni caprichosas, según aducen los

peticionarios.

Del Informe rendido por la Oficial Examinadora, que

recogió las incidencias de las vistas públicas sobre la

Regla 91, se desprende que las regiones geográficas fueron

establecidas tras un estudio minucioso del Departamento de CC-2016-676 25

Salud y la Oficina de Asuntos Monopolísticos.7 Ello, según

ordenado por la Ley Núm. 203-2008. Del expediente se

desprende que el criterio rector para definir las áreas

geográficas fue lograr que más especialidades tuvieran la

oportunidad de ser incluidas en las negociaciones, a base

de la limitación del 20% establecida en la Ley Núm. 203-

2008.8

Además, los peticionarios no nos han puesto en

posición de determinar que la manera en que fueron

divididas las áreas geográficas en la Regla 91 resulta

irrazonable o arbitraria. Por el contrario, basan su

argumento en una comparación con otras divisiones de áreas

geográficas que no necesariamente guardan relación con el

propósito que se persigue en la Ley Núm. 2013-2008.

Asimismo, alegan que múltiples médicos-cirujanos no podrán

negociar colectivamente porque no hay más de seis en su

área geográfica, pero no proveen evidencia alguna sobre

ello.

7Informe y recomendaciones finalizadas las vistas públicas de la propuesta Regla 91: Normas para regular el proceso de negociación colectiva entre las organizaciones de servicios de salud o administradores de terceros con los proveedores, representantes de proveedores y la creación del Panel Revisor y la Junta Revisora de Tarifas de Planes Médicos y Seguros (Informe de la Oficial Examinadora), pág. 22; Apéndice de la Petición de certiorari, pág. 108. 8Véase, Ponencia escrita ante la Comisión de Salud, R. de la C. 523, 1ra Sesión Ordinaria, 16ta Asamblea Legislativa, 2009, pág. 6 (ponencia del Hon. Ramón L. Cruz-Colón, Comisionado de Seguros). CC-2016-676 26

Por lo tanto, ante el conocimiento especializado del

Monopolísticos, reconocida en la propia Ley Núm. 203-2008

al delegarle esta tarea, y ante el minucioso análisis

realizado por esas entidades en el descargue de esa

pericia, concluimos que la división de las áreas

geográficas recogida en el Art. 2.01(D) de la Regla 91,

merece nuestra deferencia y, como tal, declaramos su

validez.

Por otro lado, en su Art. 2.02, la Regla 91 limita la

negociación colectiva a que las partes previamente

demuestren que existe un desequilibrio en la contratación.

Particularmente, en su inciso (A) especifica las

circunstancias en las que se considerará que habrá tal

desequilibrio. Tales circunstancias son: (a) que la

organización de servicios de salud tenga un poder

sustancial en el negocio de seguros o planes de cuidado de

salud, lo que se demostrará si su participación excede de

25,000 personas cubiertas por alguno de sus planes o del

5% del total de personas cubiertas en una determinada área

geográfica y (b) que tal poder incida sobre la calidad de

los cuidados de salud que ofrezcan o brinden los

proveedores que interesen negociar, entiéndase, como

reducir su práctica, personal, tiempo de contacto con los

pacientes, entre otros. CC-2016-676 27

Los peticionarios arguyen que la Ley Núm. 203-2008 no

establece como requisito para la negociación colectiva el

que se pruebe la existencia del desequilibrio en la

contratación. Precisan que la Exposición de motivos ya

reconoce tal desequilibrio, puesto que los contratos entre

los proveedores y las organizaciones de servicios de salud

son de adhesión. Además, sostienen que la ley habilitadora

no confirió jurisdicción a las agencias involucradas para

determinar este asunto.

Ante tal planteamiento, corresponde examinar la ley

habilitadora a los fines de determinar si, en efecto,

supedita la negociación colectiva a que las partes prueben

el desequilibrio en la contratación. Un análisis detallado

y concienzudo del estatuto nos lleva a responder en la

negativa.

La Ley Núm. 203-2008 reconoce que de por sí la

relación entre los proveedores de salud y las aseguradoras

que dominan el mercado es desventajada. Ello, ante la

realidad de que esas grandes aseguradoras pautan los

términos de los contratos de adhesión, dejando a los

proveedores de salud huérfanos de una posibilidad real de

negociar. Así, esta desventaja en la contratación es el

propósito de la negociación colectiva. Por ello, el

estatuto concibe como requisito para esta negociación

colectiva que esté presente el elemento del desequilibrio

en la contratación. CC-2016-676 28

El Art. 31.010 del Código de Seguros, introducido por

la Ley Núm. 203-2008, declara que la política pública

sobre esta negociación colectiva “persigue establecer un

balance de competitividad en la contratación de los

servicios de salud”. 26 LPRA sec. 3101. En esa misma

línea, especifica que “hay planes de salud que dominan el

mercado, a tal grado que las negociaciones justas entre

los proveedores, los administradores de terceros y las

organizaciones de servicios de salud prácticamente son

inexistentes e inalcanzables”. Íd. Por ello, el propio

estatuto hace la salvedad de que no todos los planes

médicos impiden las negociaciones justas, sino que lo

limita a los que dominan el mercado. A ello, añade que

“[e]n esos casos, los administradores de terceros y las

organizaciones de servicios de salud, tienen,

esencialmente, el poder de establecer unilateralmente los

términos de los contratos de adhesión que ofrecen a los

proveedores”. (Énfasis suplido). Íd. Así, nuevamente el

estatuto hace hincapié en que la situación que se pretende

atender no es general, sino circunscrita a esos casos

donde no existe un equilibrio al momento de negociar.

Finalmente, expone que “el Gobierno de Puerto Rico

encuentra apropiado y necesario autorizar la negociación

colectiva en cuanto a los honorarios y otros asuntos donde

se determine que existe un desequilibrio en la referida

contratación”. (Énfasis suplido). Íd. Por tanto, la Ley CC-2016-676 29

Núm. 203-2008 expresamente reconoce la determinación del

desequilibrio como condición para la negociación

colectiva.

De ese mismo modo, la Exposición de motivos indica

que alrededor de cuatro aseguradoras controlan casi la

totalidad del mercado de seguros y que “esas grandes

compañías de seguros médicos” imponen los términos de los

contratos. A su vez, reconoce la problemática de que los

proveedores de salud se ven obligados a aceptar estos

planes médicos para poder subsistir. Exposición de motivos

Ley Núm. 203-2008 (2008 (Parte 2) Leyes de Puerto Rico

1175).

Además, todo ello surge del historial de la medida

legislativa, pues los informes de ambos cuerpos

legislativos reconocen el monopolio ejercido por algunas

aseguradoras sobre el mercado de planes de salud local y

que los proveedores que no acepten sus condiciones quedan

fuera de la red de proveedores de servicios de salud.9

Asimismo, el Diario de Sesiones de la Cámara de

Representantes refleja que la intención legislativa fue

controlar la práctica generalizada por parte de las

9Véase, Informe Positivo sobre el P. del S. 2190 de la Comisión de lo Jurídico, Asuntos Municipales y Financieros del Senado de Puerto Rico de 1 de noviembre de 2007, 15ta Asamblea Legislativa, 6ta Sesión Ordinaria; Informe Positivo Conjunto sobre el P. del S. 2190 de la Comisión de Gobierno y la de Hacienda y Asuntos Financieros de la Cámara de Representantes de Puerto Rico de 22 de mayo de 2008, 15ta Asamblea Legislativa, 7ma Sesión Ordinaria. CC-2016-676 30

grandes aseguradoras de aumentar las primas y los

deducibles y, por el otro lado, bajar las cubiertas,

restringir los servicios y ofrecer pagos no competitivos a

los proveedores de salud. Por ello, se concibió como

viable y razonable que las grandes aseguradoras bajaran un

porciento de sus millonarias ganancias en beneficio de los

servicios de salud que recibe el Pueblo de Puerto Rico.10

Por su parte, los peticionarios argumentan que la

negociación colectiva se debe extender a todas las

aseguradoras, sin importar su extensión en el mercado,

pues todos los contratos son de adhesión. Sin embargo, ese

no es el único factor a considerar. Además de ello, la

organización de servicios de salud o aseguradora con la

que se pretenda negociar tiene que tener un poder

sustancial en el mercado que obligue al proveedor de salud

a aceptar sus términos porque, de lo contrario, los

servicios de salud que ofrecen se verían limitados por la

cantidad de pacientes a los que no podría tener acceso al

no formar parte de esas redes de proveedores. No se trata

de cualquier contrato de adhesión, sino cuando los

proveedores se ven obligados a aceptar para sostener su

práctica médica.

Por resultarnos atinente y persuasiva la

interpretación ofrecida por la Oficina del Comisionado de

10Véase,Diario de Sesiones de la Cámara de Representantes de 19 de junio de 2008, 15ta Asamblea Legislativa, 7ma sesión ordinaria. CC-2016-676 31

Seguros sobre este asunto, a continuación, transcribimos

un fragmento de una de sus ponencias escritas ante la

Cámara de Representantes, al momento de investigarse la

implantación de la Regla 91:

Hay que recordar que la Ley Núm. 203[-2008] pretende restablecer el balance en la contratación de servicios de salud. Para lograr este objetivo, es requisito indispensable que exista un desbalance o desequilibrio que no se puede dar por sentado, ya que no todas las organizaciones de servicios de salud tienen el poder para dictar unilateralmente los términos de los contratos, ni todos los proveedores se encuentran en una posición de desventaja. De ser este el caso, se estaría poniendo en riesgo a los aseguradores y organizaciones de servicios de salud con volúmenes limitados de negocios. Por tanto, cuando la Ley autorizó las negociaciones s[ó]lo en aquellas circunstancias donde existe un verdadero desequilibrio que opera en detrimento de los servicios prestados a los pacientes, esta Oficina lo entendió como una norma de sabia prudencia legislativa para no crear remedios más amplios que los que amerite el problema. Finalmente, si la intención de la 15ta Asamblea Legislativa hubiera sido dar por sentado el desequilibrio, no habría utilizado el lenguaje antes transcrito, que expresamente requiere que se determine su existencia. Por ello, entendemos que ante este claro lenguaje, si la intención de [e]sta Honorable Asamblea Legislativa es no requerir que se demuestre el desequilibrio, debe enmendarse el Artículo 31.010 a esos propósitos.11

De igual manera, la oficial examinadora plasmó en el

Informe de las vistas públicas de la Regla 91, que en la

Exposición de motivos de la Ley Núm. 203-2008 se reconoció

que el problema con la negociación de los proveedores era

11Ponencia escrita ante la Comisión de Salud, R. de la C. 523, 1ra Sesión Ordinaria, 16ta Asamblea Legislativa, 2009, pág. 6 (ponencia del Hon. Ramón L. Cruz-Colón, Comisionado de Seguros). CC-2016-676 32

provocado por unas cuantas aseguradoras y no por todas. A

ello, añadió que, bajo esa premisa, la Ley Núm. 203-2008

exige que se demuestre el desequilibrio en la

contratación.12 A esos efectos, argumentó lo siguiente

sobre la interpretación del Art. 31.010 de la Ley Núm.

203-2008:

En el segundo párrafo se reconoce que hay planes que dominan el mercado. Sin embargo, hay que notar que no se refiere a que todos los planes tienen un dominio del mercado, sino menciona que hay algunos que dominan el mercado a tal grado que provocan la situación que pretende erradicar la Ley. La propia Exposición de Motivos menciona que son alrededor de cuatro (4) aseguradoras las que dominan el mercado a tal grado que provocan la situación que atiende la Ley. Continua diciendo, “es en esos casos”, o sea, no en todos, que se tiene el poder de dictaminar unilateralmente los términos de los contratos.

. . . .

El lenguaje claro e inequívoco de la Ley no deja lugar para dudas en cuanto a que el texto de la Ley requiere que se haga una determinación previa de desequilibrio para autorizar la negociación colectiva. Siendo ello así se establece un “test” o escrutinio de criterios neutrales que asegura la existencia de la situación que pretende eradicar el legislador. A su vez, delimita la discreción administrativa y evita la arbitrariedad. (Subrayado en el original).13

12Véase, Informe y recomendaciones finalizadas las vistas públicas de la propuesta Regla 91: Normas para regular el proceso de negociación colectiva entre las organizaciones de servicios de salud o administradores de terceros con los proveedores, representantes de proveedores y la creación del Panel Revisor y la Junta Revisora de Tarifas de Planes Médicos y Seguros, pág.7; Apéndice de la Petición de certiorari, pág. 93. 13Íd., págs. 7-8; Íd., págs. 93-94. CC-2016-676 33

A tenor con lo dispuesto expresamente en la Ley Núm.

203-2008 y en su historial legislativo, es forzoso

concluir que se requiere determinar la existencia del

desequilibrio en la contratación para la negociación

colectiva. La intención legislativa fue mejorar la

posición de los proveedores de salud al momento de

negociar con las aseguradoras de planes médicos que tienen

un poder sustancial en el mercado. Ello, pues los

proveedores de salud no tienen opción de negociar sus

contratos ante el desequilibrio reconocido en la Ley Núm.

203-2008. Asimismo, se ven obligados a aceptar tales

condiciones, pues, de no pertenecer a la red de

proveedores de estas grandes aseguradoras, su práctica

profesional se volvería prácticamente inexistente. Según

discutido, el propósito de esta legislación fue

contrarrestar ese desequilibrio y el remedio ofrecido por

la Asamblea Legislativa para ello fue la negociación

Al interpretar todo lo anterior, las agencias aquí

concernientes incorporaron en la Regla 91 el

desequilibrio en la contratación como un requisito para

autorizar la negociación colectiva y que el mismo debía

ser probado por las partes. Así, con el fin de

determinar el desequilibrio, la Regla 91 impuso dos

criterios que condicionan la negociación colectiva aquí

discutida. Como mencionamos, el primero, que la CC-2016-676 34

organización de servicios de salud con la que se

pretenda negociar tenga una participación que exceda de

25,000 personas cubiertas por alguno de sus planes o

exceda el 5% del total de personas cubiertas en una

determinada área geográfica y; el segundo, que tal poder

incida sobre la práctica de los proveedores que

interesen negociar.

Comencemos por evaluar el primer requisito que

incide sobre la influencia o dominio que tiene en el

mercado local la organización de servicios de salud con

la que se pretende negociar. Como mencionáramos, este

factor es determinante porque mientras más poder tenga

la aseguradora en el mercado, menos oportunidad tiene el

proveedor de rechazar su propuesta.

Respecto al margen establecido en el Artículo

2.02(A)(a) de la Regla 91, el Comisionado de Seguros

explicó lo siguiente ante la Cámara de Representantes:

Según la Exposición de Motivos, el desequilibrio surge por el excesivo poder de mercado que poseen ciertos aseguradores u organizaciones de servicios de salud. Por tanto, para que un asegurador u organización de servicios de salud tenga el poder suficiente para crear la situación de desventaja, al menos debe tener una participación sustancial en el mercado. De ahí el requisito de 5% de “market share” o de 25,000 personas cubiertas dentro de determinada área geográfica, números que contrastan con la afirmación de control total del mercado. Estos criterios, al igual, que la Ley Núm. 203[- 2008], provienen de esquemas similares establecidos en otras jurisdicciones, no obstante, se ajustaron para ampliar en la medida posible el margen de la negociación. Para incrementar el universo o la base de donde se determina el 20% se consolidaron regiones de servicios de salud, de manera que más CC-2016-676 35

especialidades pudieran cumplir con el límite establecido en la Ley.14

Además de objetivo, nos parece razonable este

criterio para determinar si se trata de una aseguradora

que tiene cierto dominio en el mercado al punto de,

asimismo, dominar el proceso de la contratación de los

proveedores. No sólo se considera el número total de

participantes de ese plan médico, sino el porciento por

cada área geográfica. De ese modo, se toma en

consideración la particularidad de las áreas geográficas y

si alguna aseguradora o plan médico ha centrado su negocio

en algún área. Por ejemplo, una aseguradora que tenga

menos de 25,000 participantes en total y no represente,

tal vez, una influencia significativa para un proveedor de

salud en alguna área geográfica, pero, esa aseguradora

concentre sus participantes en otra área geográfica donde

sí podría ser significativa su participación para esos

proveedores.

Una vez reconocido que el desequilibrio tiene que

estar presente y que es cónsono con el texto y propósito

mismo de la ley habilitadora, concluimos que el criterio

de los 25,000 participantes o el 5% por área geográfica no

es arbitrario ni caprichoso. Sin este criterio, la

determinación sobre el desequilibrio se tornaría

14Véase, Ponencia escrita ante la Comisión de Salud, R. de la C. 523, 1ra Sesión Ordinaria, 16ta Asamblea Legislativa, 2009, págs. 5-6 (ponencia del Hon. Ramón L. Cruz-Colón, Comisionado de Seguros). CC-2016-676 36

arbitraria. Por tanto, declaramos válido este criterio

recogido en el inciso (a) del Artículo 2.02(A) de la Regla

91.

Ahora bien, esa información sobre los negocios de

las aseguradoras está bajo su propio control, o de la

Oficina del Comisionado de Seguros. Por tanto, no está

necesariamente bajo el control de los proveedores de

salud, quienes son realmente los interesados en iniciar la

negociación colectiva. Es por ello, que esa información no

debe ser requerida a los proveedores de salud que anuncien

su interés de negociar colectivamente. Más bien, esta

información debe ser suplida por la entidad que fiscaliza

a las aseguradoras, entiéndase la Oficina del Comisionado

de Seguros.15 Por ello, aun cuando declaramos válido el

inciso anterior, aclaramos que la carga de probar el mismo

no debe recaer en los proveedores de salud que interesen

negociar colectivamente. Recae, pues, en la Oficina del

Comisionado de Seguros recopilar la información necesaria

para determinar si se cumple con ese criterio.

Ahora procede que evaluemos el segundo criterio

impuesto en la Regla 91. Particularmente, éste exige que

se pruebe cómo el desequilibrio afecta la práctica de los

proveedores. Por tanto, les impone a los proveedores una

15El Art. 2.02(C) de la Regla 91 le impone al Comisionado de Seguros el deber de calcular anualmente el número de personas cubiertas por cada organización de servicios de salud en cada área geográfica. CC-2016-676 37

carga probatoria no reconocida en el estatuto habilitador.

Ello, pues condiciona la negociación colectiva a que los

proveedores evidencien las consecuencias habidas en su

práctica por el desbalance en la contratación.

Sin embargo, la propia Ley Núm. 203-2008 reconoce la

situación de desventaja que tienen los proveedores frente

a las aseguradoras que dominan el mercado y las

consecuencias de ello. En particular, la Exposición de

motivos explica que, esta situación de desventaja, afecta

de forma perjudicial la calidad de los servicios que

prestan los proveedores. Expone que, ante las bajas

tarifas que pagan los planes médicos en comparación con

los costos operacionales, los proveedores de salud se han

visto forzados a aumentar el número de pacientes que

atienden y disminuir su tiempo contacto. Exposición de

motivos Ley Núm. 203-2008 (2008 (Parte 2) Leyes de Puerto

Rico 1175).

Por ende, resulta irrazonable y contrario al

propósito legislativo requerirles a los proveedores de

salud que prueben esa desventaja ya reconocida per sé en

la ley para condicionar su derecho a la negociación

colectiva. Por ser los proveedores de salud el grupo

protegido, es un contrasentido que se les requiera probar

los efectos de ello en su práctica. El resultado de

validar este requisito sería restringir el acceso a la

negociación colectiva más allá de lo establecido en la ley CC-2016-676 38

habilitadora. Por exceder el poder delegado y no ser

cónsono con el espíritu de la Ley Núm. 203-2008,

declaramos ultra vires el criterio plasmado en el inciso

(b) del Art. 2.02(A) de la Regla 91.

A modo de recapitulación, resolvemos que el requisito

del desequilibrio en la contratación es válido, pues no

sólo está reconocido en la ley habilitadora, sino que

incide en su propósito mismo. La política pública de

“establecer un balance de competitividad en la

contratación de los servicios de salud” requiere que esté

presente un desbalance. Véase, 26 LPRA sec. 3101. En

cuanto a los criterios para determinar el desequilibrio,

validamos el criterio referente al número de participantes

de las aseguradoras en el mercado local. No obstante,

advertimos que tal criterio no puede ser una carga

probatoria para los proveedores de salud, sino que es

responsabilidad de las organizaciones de servicios de

salud divulgar esa información y del propio Comisionado de

Seguros requerirlas y custodiar esas estadísticas, a fin

de cumplir con el mandato legislativo. Por otro lado,

invalidamos que se requiera demostrar que tal poder de las

organizaciones de servicios de salud afecta en la calidad

de los servicios de salud que ofrecen los proveedores,

pues ello ya está reconocido en la ley habilitadora.

C. CC-2016-676 39

El Art. 2.02(B) de la Regla 91 excluye el Plan de

Salud del Gobierno de Puerto Rico de la negociación

colectiva de los proveedores con las organizaciones de

servicios de salud. La Regla 91 menciona que tal exclusión

se debe a que el plan de salud del gobierno está exonerado

del Código de Seguros de Puerto Rico, en virtud de la Ley

de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico,

supra.

En cuanto a esa exclusión, los peticionarios

argumentan que la Ley Núm. 203-2008 no la contempla.

Incluso, arguyen que es contraria a la intención

legislativa. A tales efectos, hacen referencia a que en la

Exposición de motivos se hace mención de este plan.

Además, fundamentan su alegación en que su reclamo no es

en cuanto a las negociaciones directamente con la ASES,

sino a las realizadas con proveedores que tienen contratos

con las aseguradoras que ofrecen la cubierta de Mi Salud.

Así pues, los peticionarios señalan que la Ley Núm. 203-

2008 no aplica cuando la ASES contrata directamente con

los proveedores.

Ante tal cuadro, corresponde determinar si, acorde

con la Ley Núm. 203-2008, los proveedores de salud pueden

negociar colectivamente con las organizaciones de

servicios de salud que ofrecen el Plan de Salud del

Gobierno de Puerto Rico. CC-2016-676 40

Debemos comenzar con el hecho de que la Ley Núm. 203-

2008 no detalla los planes de salud que estarían incluidos

en las negociaciones colectivas de los proveedores de

salud. Al mantener silencio sobre la inclusión o exclusión

del plan de salud estatal, debemos auscultar el historial

legislativo.

En la Exposición de motivos de la Ley Núm. 203-2008,

se menciona el plan de salud estatal, al reconocer que

casi toda la población de este País tiene un plan médico,

ya sea privado o el que ofrece el gobierno. Sin embargo,

luego de tal mención, la Exposición de motivos desarrolla

y centra su argumento en las compañías de seguros

privadas, sin hacer referencia al plan de salud

gubernamental. Más aun, como mencionáramos, resalta que

cuatro aseguradoras controlan el mercado local de los

seguros y que “[e]sas grandes compañías de seguros médicos

convertidas en corporaciones, con fines de lucro, dominan

el mercado y dictan y establecen los honorarios y tarifas

de forma unilateral . . .”. (Énfasis suplido). Ley Núm.

203-2008 (2008 (Parte 2) Leyes de Puerto Rico 1174). De

este modo, la ley se refiere a los planes de salud

privados con fines de lucro, contrario al plan de salud

del gobierno que es administrado por una corporación

pública, con un fin público. 24 LPRA sec. 7001.

A su vez, del historial legislativo de la Ley Núm.

203-2008 también se deprende que no fue la intención CC-2016-676 41

incluir el plan de salud estatal en estas negociaciones.

En un momento dado, la ASES se concibió como un ente

regulador de este proceso de la negociación colectiva, al

igual que la Oficina del Comisionado de Seguros y la

Oficina de Asuntos Monopolísticos. El Informe Positivo del

Senado sobre el Proyecto 2190 incluyó a la ASES como uno

de los entes gubernamentales que participarían del proceso

de la reglamentación y de la aprobación de las alzas de

las primas, junto al Departamento de Justicia y al

Comisionado de Seguros.16

Ahora bien, la Cámara de Representantes decidió

descartar la ASES como un ente regulador del proceso de la

negociación colectiva. En el Diario de Sesiones en la

Cámara de Representantes, se dejó meridianamente claro que

el plan de salud estatal no formaría parte de estas

negociaciones colectivas. La entonces Representante, Hon.

Jenniffer González Colón, presentó y discutió el Proyecto

de ley en el hemiciclo, previo a su aprobación.17 Ante la

preocupación de uno de sus compañeros legisladores sobre

la inclusión de la ASES, entre otras entidades, en estas

negociaciones colectivas, se aclaró que el plan de salud

16Informe Positivo sobre el P. del S. 2190 de la Comisión de lo Jurídico, Asuntos Municipales y Financieros del Senado de Puerto Rico de 1 de noviembre de 2007, 15ta Asamblea Legislativa, 6ta Sesión Ordinaria. 17La Hon. Jenniffer González Colón era la Presidenta de la Comisión de Gobierno, quien junto con el Hon. Antonio Silva Delgado, presentó el Informe Positivo Conjunto de la Cámara de Representantes para el Proyecto del Senado 2190. CC-2016-676 42

del gobierno no formaría parte de las mismas. A

continuación, lo allí expresado:

SR. RIVERA AQUINO: Okey. En el caso de lo que es la ACCA [sic], el Fondo del Seguro del Estado, ASSES [sic], están estos también vinculados a lo que es esa (cotización). SRA. GONZALEZ COLON: Este Proyecto no cobija ninguna… SR. PRESIDENTE ACC. (JIMENEZ NEGRON): Adelante compañera. SRA. GONZALEZ COLON: Muchas gracias. Esta medida no contempla ninguna de las negociaciones de la Reforma de Salud, porque eso va a subasta. Por lo tanto, eso es gobierno. Ni lo que es ACCA [sic], ni lo que es el Fondo, ni lo que es ASSES [sic], están incluidos en esto. SR. RIVERA AQUINO: Finalmente, le pregunto… SRA. GONZALEZ COLON: De hecho, habían unas enmiendas del grupo de aseguradoras para que incluyéramos a todos esos grupos, pero no fueron aceptadas por la Comisión precisamente porque eso pudiera generar, es un Proyecto piloto, y yo creo que todavía no tenemos la capacidad de evaluar cuánto, cómo va a funcionar en términos de por ciento para aventurarnos a incluir todas las regiones. (Énfasis suplido). Diario de Sesiones de la Cámara de Representantes de 19 de junio de 2008, 15ta Asamblea Legislativa, 7ma sesión ordinaria, pág. 153.

De lo anterior, es forzoso concluir que la intención

legislativa fue excluir el plan de salud del gobierno de

estas negociaciones colectivas. Los legisladores

consideraron el hecho de que la ASES para dar los

servicios contrata con organizaciones de servicios de

salud, a través de un proceso de subasta. Por tanto,

concibieron que los proveedores de salud no pueden

negociar con las organizaciones de servicios de salud

asuntos ya pactados por la ASES. CC-2016-676 43

Contrario a la Ley Núm. 203-2008, una legislación

posterior, la Ley Núm. 228-2015, proveyó expresamente la

posibilidad de incluir el plan de salud del gobierno en

las negociaciones colectivas, pero en ese caso, sólo para

las cooperativas de proveedores de servicios de salud

(CPSS). 5 LPRA sec. 4516j(b). Esta legislación más

reciente incluyó al plan de salud del gobierno en las

negociaciones colectivas de las CPSS, distinto a la Ley

Núm. 203-2008 donde los legisladores diáfanamente en su

discusión lo excluyeron de las negociaciones colectivas

de los proveedores de salud. Si el legislador hubiese

querido la inclusión del plan de salud estatal en las

negociaciones colectivas de los proveedores de salud, así

lo hubiera hecho, según lo hizo en la Ley Núm. 228-2015.

Como se ha reconocido, al legislador no le podemos

atribuir actuaciones sin fin alguno. Pueblo v. Pizarro

Solís, 129 DPR 911, 928 (1992). Por consiguiente, en este

caso en particular, la inclusión expresa en la ley

posterior denota la exclusión del plan de salud en la ley

previa, que tenemos hoy ante nuestra consideración.18

18Además, debemos recordar que la ley orgánica de la ASES descarta la jurisdicción y reglamentación del Comisionado de Seguros sobre las organizaciones de servicios de salud que contratan con ella. 24 LPRA sec. 7026. Ello, pues establece que la ASES será responsable de fiscalizar la capacidad y efectividad de estas organizaciones. Íd. Mientras, la Ley Núm. 203-2008 precisamente enmienda el Código de Seguros para añadir un nuevo capítulo sobre la negociación colectiva entre los proveedores y las organizaciones de servicios de salud. Además, el Comisionado de Seguros es el ente fiscalizador CC-2016-676 44

A tenor con todo lo anterior, disponemos que el Plan

de Salud del Gobierno de Puerto Rico está excluido de las

negociaciones colectivas autorizadas por la Ley Núm. 203-

2008, con excepción de las CPSS, según reconocido

expresamente en la Ley Núm. 228-2015.

D.

Por su parte, el Art. 2.03(B) de la Regla 91, atiende

el asunto de los representantes de proveedores. Así,

aclara el marco de tal representación y los requisitos

para ser un representante. Los peticionarios plantean que

la Regla 91 impone requisitos no contemplados por la Ley

Núm. 203-2008, referentes a la edad, escolaridad,

alfabetismo y moralidad, los cuales, alegan, están en

conflicto con el propio estatuto. No les asiste la razón.

La Ley Núm. 203-2008 define el término representante

de proveedor de la siguiente manera:

[U]n tercero, autorizado por el proveedor para negociar a su nombre, con las organizaciones de servicios de salud, los términos y condiciones contractuales entre las partes y el proveedor, que deberá tener:

(a) Autoridad y facultades que le son conferidas. (b) Término para ejercer dicha función.

de tales negociaciones y tiene la responsabilidad de que los resultados de la negociación cumplan con el Código de Seguros. 26 LPRA 3104. Es decir, esta negociación colectiva se rige por el Código de Seguros y su Comisionado. Al no ser extensiva tal jurisdicción sobre las organizaciones de servicios de salud que contraten con la ASES, el plan de salud administrado por esta última no debe concebirse como parte de las negociaciones colectivas autorizadas en la Ley Núm. 203-2008. CC-2016-676 45

(c) Método válido para hacer constar la delegación de dicho poder o facultad. (d) Persona con autoridad para conferirle facultades. (e) Validez del contrato. (f) Responsabilidad civil exigible, y a quién obliga. (Énfasis suplido). 26 LPRA sec. 3102(6).

Por su parte, el Art. 2.03(B) de la Regla 91

complementa lo anterior y especifica que el aspirante a

representante debe cumplir con: ser mayor de edad; saber

leer y escribir; tener el diploma de escuela superior; no

haber sido convicto de un delito que implique

deshonestidad o depravación moral.

Al examinar ambas disposiciones, es forzoso concluir

que los requisitos impuestos en el Art. 2.03 están

relacionados con la función de representar a un grupo de

proveedores en un proceso de negociación con las

organizaciones de servicios de salud y procurar que la

persona tenga cierta responsabilidad civil ante tan

delicada función. A su vez, les ofrecen mayor certeza al

proceso y mayor protección a los mismos proveedores,

quienes delegarán la negociación colectiva autorizada en

ese representante. Contrario a lo argüido por los

peticionarios, no se trata de requisitos adicionales no

contemplados en la ley orgánica, sino que la Regla 91

ofrece especificidad a los criterios generales provistos

en la Ley Núm. 203-2008. Más aun, no se tratan de

requisitos arbitrarios o caprichosos, sino que son

razonables para el propósito de la ley. CC-2016-676 46

A tenor con lo anterior, concluimos que los

requisitos impuestos en el Art. 2.03 para ser

representantes de proveedores no son ultra vires y, por

el contrario, son cónsonos con la definición dada en la

ley habilitadora.

E.

Los Art. 3.03 y 3.12 de la Regla 91 los discutiremos

en conjunto por relacionarse ambos con la autoridad del

Comisionado de Seguros sobre el proceso de las

negociaciones colectivas entre los proveedores de salud y

las organizaciones de servicios de salud. El Art. 3.03 de

la Regla 91 establece que el Comisionado de Seguros será

quien autorice el inicio de las negociaciones, siempre y

cuando, se cumplan con todos los requisitos. Además, que

impartirá las instrucciones a seguirse en el proceso. Por

su parte, el Art. 3.12 atiende la parte final de la

negociación, al establecer que el Comisionado de Seguros

deberá impartir su aprobación al contrato logrado por las

partes. Esto bajo el criterio de que los beneficios

sociales o en pro de la competencia superen los efectos

negativos de la práctica anticompetitiva. A su vez,

ejemplifica ciertos escenarios a considerar por el

Comisionado para ese fin. CC-2016-676 47

Los peticionarios argumentan que tal delegación de

poder al Comisionado es ultra vires, pues no se desprende

de la ley habilitadora. Sobre los criterios para aprobar

el acuerdo final entre las partes, los peticionarios

arguyen que son arbitrarios por no guardar una relación

racional con la Ley Núm. 203-2008. No estamos de acuerdo.

Como muy bien reconoce su Exposición de motivos, la

Ley Núm. 203-2008 es una excepción a la política

antimonopolística, al permitir la agrupación de

proveedores de salud para negociar con las organizaciones

de salud, lo cual vulnera la libre competencia en el

mercado. Asimismo, reconoce tal excepción por tratarse de

un asunto de política pública, a saber, lograr que los

proveedores de salud no continúen en desventaja al

momento de negociar con las grandes aseguradoras y las

implicaciones que ello conlleva en los servicios de salud

de nuestro País. Por tratarse, precisamente, de un asunto

de política pública resulta más que razonable,

indispensable, la supervisión activa del Comisionado de

Seguros en estos procesos. La propia Exposición de

motivos cataloga la intervención y la fiscalización del

Comisionado como “salvaguarda” del Estado. Ello, para que

se asegure que los procesos se lleven a cabo según el

propósito mismo del estatuto. A su vez, el Comisionado

tiene la obligación de proteger la naturaleza de estas

negociaciones, las cuales finalmente repercuten en los CC-2016-676 48

servicios de salud que tendrán a su disposición los

ciudadanos. De igual modo, podemos percibir del historial

legislativo que, al conferirle al Comisionado de Seguros

la tarea de supervisar y fiscalizar las negociaciones

colectivas, se tuvo la intención de una participación

activa del Estado en estos procesos. No menos importante,

el rol del Comisionado garantiza el cumplimiento de los

requisitos jurisprudenciales discutidos en materia de

prácticas anticompetitivas.

Respecto a los criterios sobre los beneficios

sociales y los efectos anticompetitivos del contrato

acordado entre las partes, colegimos que son razonables.

Al tratarse de una excepción a las leyes

antimonopolísticas, el acuerdo final entre las partes

tiene que cumplir con el fin de la política pública que

establece la ley, que en este caso sería mejorar los

servicios de salud. Al ponderar estos criterios, como la

implantación de programas preventivos, el incentivarse

adelantos médicos, la inversión en la infraestructura o

el acceso a la prestación de los servicios de salud, el

Comisionado de Seguros garantizará que estos acuerdos no

sólo mejoren la posición de los proveedores de salud al

momento de negociar, sino que incidan sobre la calidad de

los servicios de salud. Esto redunda en el objetivo final

de la Ley Núm. 203-2008, que es mejorar los servicios de

salud del Pueblo. CC-2016-676 49

Es por todo lo anterior, que disponemos que los Arts.

3.03 y 3.12 de la Regla 91, que tratan sobre el poder del

Comisionado de Seguros en el proceso de estas

negociaciones colectivas, son válidos.

IV

Tras un análisis sosegado de todas las disposiciones

aplicables, resulta forzoso concluir que los Artículos

aquí examinados, excepto el Art. 2.02(A)(b) y la carga

probatoria impuesta a los proveedores en el inciso (a) de

tal Artículo, cumplen con el propósito de la Ley Núm. 203-

2008 y la política pública allí establecida.

En virtud de lo que antecede, modificamos la

Sentencia emitida por el Tribunal de Apelaciones a fin de

declarar el inciso (b) del Art. 2.02(A) de la Regla 91 del

Comisionado de Seguros nulo y aclarar que la carga

probatoria establecida en el inciso (a) del Art. 2.02(A)

no debe recaer en los proveedores de salud.

Se dictará Sentencia de conformidad.

Luis F. Estrella Martínez Juez Asociado EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO

Colegio de Médicos-Cirujanos de Puerto Rico, Asociación de Laboratorios Clínicos, Inc.

Academia de Medicina de la Familia; Academia de Medicina General; Asociación de Hematología y Oncología de Puerto Rico; Asociación de Quiropráctico de Puerto Rico; Colegio de Cirujanos Dentistas de Puerto Rico; Pain Management Academy of Puerto Rico, Inc.

Interventores CC-2016-676 Certiorari

Hon. Ángela Weyne Roig, en su capacidad de Comisionada de Seguros; Hon. César R. Miranda Rodríguez, en su capacidad de Secretario de Justicia; Hon. Ana del C. Ríus Armendaris, en su capacidad de Secretaria de Salud

SENTENCIA

En virtud de lo que antecede, se modifica la Sentencia emitida por el Tribunal de Apelaciones a fin de declarar el inciso (b) del Art. 2.02(A) de la Regla 91 del Comisionado de Seguros nulo y aclarar que la carga probatoria establecida en el inciso (a) del Art. 2.02(A) no debe recaer en los proveedores de salud. CC-2016-676 2

Así lo pronunció, manda el Tribunal y certifica el Secretario del Tribunal Supremo. La Jueza Presidenta Oronoz Rodríguez y la Juez Asociada señora Rodríguez Rodríguez no intervinieron.

Juan Ernesto Dávila Rivera Secretario del Tribunal Supremo