ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO TRIBUNAL DE APELACIONES PANEL IV
APELACION procedente del ENID NEGRÓN FUENTES Tribunal de Primera Apelante Instancia, Sala de San Juan v. KLAN202200679 CHUBB INSURANCE Civil Núm.: COMPANY SJ2020CV04053 Apelado Sobre: Incumplimiento de Contrato; Daños y Perjuicios Panel integrado por su presidenta, la Jueza Cintrón Cintrón, la Juez Barresi Ramos y la Jueza Rivera Pérez.
Cintrón Cintrón, Jueza Ponente
SENTENCIA
En San Juan, Puerto Rico, a 30 de enero de 2023.
Comparece ante nos la Sra. Enid Negrón Fuentes (señora
Negrón Fuentes) y nos solicita que revisemos y revoquemos la
Sentencia emitida y notificada el 13 de julio de 2022, por el Tribunal
de Primera Instancia, Sala Superior de San Juan (TPI). Mediante la
cual, declaró Ha Lugar la moción de sentencia sumaria presentada
por Chubb Insurance Company of Puerto Rico (Chubb), y en
consecuencia desestimó con perjuicio la demanda incoada por la
señora Negrón Fuentes.
Al tenor con el marco fáctico-jurídico que expondremos a
continuación, resolvemos confirmar el dictamen apelado.
I.
El 17 de febrero de 2021, la señora Negrón Fuentes entabló
una demanda enmendada1 en contra de Chubb sobre
incumplimiento de contrato y daños y perjuicios. En su escrito,
1La demanda original fue incoada el 4 de agosto de 2020, por la señora Negrón Fuentes.
Número Identificador SEN2023 ______________ KLAN202200679 Página 2 de 15
alegó que adquirió de dicha aseguradora dos (2) Certificados de
Seguros de Vida e Incapacidad para los años 2001 y 2002,
respectivamente.2 Adujo que sufrió dos (2) caídas durante el año
2001, las cuales le provocaron daños incapacitantes. Expuso que
solicitó en dos (2) ocasiones el pago de beneficios por incapacidad y
que ambas solicitudes fueron denegadas por Chubb. Además, adujo
que en enero de 2005 fue declarada incapacitada por la
Administración de Seguro Social (ASS). Arguyó que la aseguradora
en cuestión siempre requirió el pago de la prima de seguros. A su
vez, argumentó que procedía la anulación de ambos certificados de
seguros y la devolución con intereses de la prima cobrada. Solicitó
al TPI que ordenara a Chubb a pagarle una suma no menor de
$175,000.00 por la póliza Income Protection Plan (póliza IPP),
$125,000.00 por la póliza Futureshield (póliza FS) y $100,000.00 en
concepto de daños y perjuicios por angustias mentales.
Por su parte, el 1 de abril de 2021, Chubb presentó su
contestación a la demanda enmendada y alegó que denegó la
reclamación de la señora Negrón Fuentes porque el accidente
ocurrió previo a la vigencia de la póliza FS. Con relación a la otra
póliza que sí estaba vigente en ese momento, la IPP, arguyó que
dicha solicitud fue sometida más de un (1) año de haber ocurrido la
incapacidad, lo cual incumplía con los términos y condiciones de
dicha cubierta que requería notificación del accidente dentro de los
20 días de su ocurrencia. También, adujo que la incapacidad no fue
producto de una lesión corporal accidental, y que aplicaba la
exclusión por enfermedad, según definida en la póliza FS, la cual
proveía que “…no habrá cubierta con respecto a lesiones corporales
causadas directa o indirectamente por estados patológicos,
2Las pólizas en cuestión son: 1) Income Protection Plan (IPP) emitida a favor de la señora Negrón Fuentes el 1 de diciembre de 2000 y 2) Futureshield Plan (FS), emitida a favor de la señora Negrón Fuentes el 1 de junio de 2002. KLAN202200679 Página 3 de 15
enfermedades o infecciones virales o bacterianas, aunque se hayan
contraído por accidente”.3 Entre sus defensas afirmativas alegó que
su responsabilidad estaba condicionada a las cláusulas, términos y
condiciones de los contratos de seguro concernidos, que la
reclamación estaba prescrita, que aplicaba la defensa de cosa
juzgada, toda vez que la Oficina del Comisionado de Seguros de
Puerto Rico (OCS) concluyó, luego de una investigación, que no
incurrió en práctica desleal ni irracional al denegarle las
reclamaciones a la señora Negrón Fuentes.
Más tarde, el 10 de mayo de 2022, Chubb instó Moción
Solicitando Sentencia Sumaria.4 Mediante la cual, alegó que la
evidencia presentada en dicho escrito concluía que la lesión corporal
accidental alegada no surgía exclusivamente de las caídas sufridas
por la señora Negrón Fuentes en el 2001.5 Además, argumentó que
no procedía la alegación sobre enriquecimiento injusto, toda vez que
la señora Negrón Fuentes podía cancelar su póliza en cualquier
momento y esta nunca lo solicitó. Arguyó que para cancelar las
pólizas a motu proprio tenían que cumplirse circunstancias que no
3 Apéndice del recurso de apelación, Apéndice VI, a la pág. 21. 4 Junto con esta moción, Chubb incluyó los siguientes anejos: i) Primer requerimiento de admisiones; ii) Deposición de Enid Negrón Fuentes; iii) Formulario de reclamación de accidente y salud; iv) Carta de la Oficina del Comisionado de Seguros dirigida a la señora Negrón Fuentes sobre la solicitud de investigación en torno a las actuaciones de ACE Insurance Company (ahora Chubb); v) Cuadro de Póliza Income Protection Plan; vi) Reporte de Accidente de Plaza del Sol; vii) Informe de Accidente de Plaza Las Américas; viii) Declaración de la señora Negrón Fuentes; ix) Certificado Médico; x) Recetario del Hospital Pavia; xi) Declaración Jurada del Dr. Rafael E. Seín Siaca; xii) Documentación de información médica sobre fibromyalgia; xiii) Primer Pliego de Interrogatorios y Requerimiento de Producción de Documentos; xiv) Certificación Médica de la Asociación de Médicos Generalistas de Corozal; xv) Cuadro de Póliza Futureshield Plan; xvi) Evaluación del Dr. Eldemiro Rodríguez a la señora Negrón Fuentes. 5 La póliza Income Protection Plan (IPP) define el término lesión corporal accidental
como: “[…] lesión accidental que ocurra mientras esta Póliza está en vigor y que haya sido resultado sola, directa e independientemente de un accidente causado por medios externos, visible y violentos y que resulte en la Incapacidad Total del Afiliado Asegurado”. La póliza Futureshield Plan (FS) define el término lesión corporal accidental como: “[…] lesión Accidental que ocurre durante la vigencia de esta Póliza y que es el resultado exclusivo y directo de un accidente causado por medios externos, violentos y visibles y que resulte en una pérdida cubierta por esta póliza”.
Apéndice del recurso de apelación, Apéndice VII, a las págs. 332 y 342. KLAN202200679 Página 4 de 15
estaban presentes en este caso.6 A su vez, adujo que tampoco
procedían los daños y perjuicios en este pleito, toda vez que la
aseguradora nunca incumplió con los contratos de seguros en
cuestión. Alegó que la OCS determinó que la denegatoria de los
beneficios provistos en dichas pólizas, a la señora Negrón Fuentes,
fue debidamente fundamentada, conforme a las disposiciones de las
cubiertas concernidas y no se desprendían actos constitutivos de
posibles violaciones al Código de Seguros y su Reglamento. Solicitó
al TPI que dictara sentencia sumaria a su favor y desestimara la
demanda enmendada con perjuicio.
El 10 de junio de 2022, la señora Negrón Fuentes presentó su
oposición a la moción de sentencia sumaria y, alegó que no se debía
dictar sentencia sumaria a favor de Chubb porque se debían
considerar varios criterios para analizar los contratos de seguros,
objeto de este litigio. Argumentó que se debía tomar en cuenta la
intención de las partes al contratar las primas pactadas, las
circunstancias concurrentes con la negociación y contratación y las
prácticas y costumbres establecidas en este tipo de industria.
Evaluadas ambas posturas, el 13 de julio de 2022, el TPI
emitió el dictamen que hoy revisamos. Mediante este, el foro
primario resolvió que la doctrina de enriquecimiento injusto no
aplicaba a la controversia de autos, toda vez que las pólizas
concernidas constituían un pacto válido y legal entre las partes que
obligaba a la señora Negrón Fuentes a cumplir con los pagos
6 En cuanto a la póliza IPP, Chubb enumeró las circunstancias siguientes: 1) la cancelación de la cuenta de la tarjeta American Express del asegurado; 2) la fecha de aniversario siguiente a la llegada del asegurado a la edad de 65 años; 3) si el asegurado cesa de realizar los deberes propios de la ocupación que aparece en el Formulario de Aceptación, excepto cuando sea debido a razones de Lesión Corporal Accidental; 4) el fallecimiento del asegurado; y 5) si el asegurado se encuentra Total y Permanente Incapacitado y Chubb ha pagado la suma final de esta póliza. Íd., a la pág. 72.
Con relación a la póliza FS, Chubb enumeró las circunstancias siguientes: 1) la cancelación de la cuenta de la tarjeta American Express del asegurado; 2) la muerte del asegurado; y 3) la fecha del aniversario de la póliza de cualquier persona asegurada después de haber cumplido los 75 años de edad. Íd., a la pág.73. KLAN202200679 Página 5 de 15
estipulados. También, el foro a quo determinó que la póliza FS no
estaba en vigor al momento de los accidentes de la señora Negrón
Fuentes, que dicho seguro cobró vigencia cinco (5) meses y 12 días
después de la última caída. Además, especificó que la lesión corporal
no resultó en la incapacidad de la señora Negrón Fuentes dentro del
periodo de 180 días desde la fecha del accidente, sino que fue
certificada por lo menos tres (3) años después. Así, el foro primario
desestimó la causa de acción amparada en la póliza FS.
Igualmente, el TPI determinó, en cuanto a la póliza IPP, la cual
establecía que en el caso de que ocurriere un accidente durante la
vigencia de dicha póliza, la lesión tendría que ser un resultado
directo del accidente, para que el asegurado pudiera recibir los
beneficios. El foro primario resolvió que la fibromialgia de la señora
Negrón Fuentes estaba relacionada a un accidente vehicular
ocurrido en 1998, por lo que concluyó que la lesión que provocó la
incapacidad de esta se suscitó previo al periodo de vigencia de la
póliza IPP.
Así las cosas, el TPI resolvió que:
[…] Chubb Insurance no incurrió en incumplimiento de contrato al negarse a conceder los beneficios contemplados en las pólizas. Lo anterior, puesto que surge meridianamente de sus términos que la concesión de los beneficios está sujeta a que la lesión incapacitante ocurra durante su vigencia. Chubb Insurance ha presentado documentos tendentes a demostrar que los accidentes que causaron la lesión incapacitante en este caso anteceden la vigencia de las pólizas. A su vez, Negrón Fuentes ha tenido amplia oportunidad de descubrir prueba para establecer la relación necesaria entre sus caídas y la lesión incapacitante, aun así, descansó en sus afirmaciones.7
Inconforme con esta determinación, la señora Negrón Fuentes
instó una moción de reconsideración sin éxito. Aún insatisfecha, el
23 de agosto de 2022 presentó un recurso de apelación ante este
Tribunal e imputó al TPI, los siguientes señalamientos de error:
7 Íd, Apéndice X, a la pág. 376. KLAN202200679 Página 6 de 15
Primer error: Erró el Tribunal de Primera Instancia al declarar ha lugar la sentencia sumaria presentada por Chubb cuando existen controversias de hechos materiales y pertinentes. Segundo error: Erró el Tribunal de Primera Instancia al declarar ha lugar la sentencia sumaria privando a la demandante de su día en corte sin haberse interpretado el contrato de seguro globalmente a base del conjunto de sus términos y condiciones. Tercer error: Erró el TPI al declarar sumariamente, sin fundamento para ello, que una “lesión corporal” reclamada no contribuyó a la incapacidad de la demandante, cuando ésta fue incapacitada por A.S.S. por condiciones médicas que no fueron descartadas y/o evaluadas por el perito de la aseguradora. Cuarto error: Erró el TPI al determinar sumariamente que la fecha de certificación de incapacidad por la A.S.S. no es la fecha desde la cual se calcula el término de (180) días para solicitar beneficios de incapacidad a la aseguradora. Quinto error: Erró el TPI al determinar sumariamente en cuanto a los términos y condiciones de la póliza sin ofrecer oportunidad a la demandante de su día en corte para auscultarse la intención de la contratación y su derecho a confiar en la cubierta descrita en la póliza.
El 12 de octubre de 2022, Chubb presentó su alegato en
oposición a la apelación solicitada. Con el beneficio de la
comparecencia de ambas partes, procedemos a resolver.
II.
A.
La Regla 36 de Procedimiento Civil dispone el mecanismo
extraordinario y discrecional de la sentencia sumaria. 32 LPRA, Ap.
V, R. 36. El propósito principal de este mecanismo procesal es
propiciar la solución justa, rápida y económica de litigios civiles que
no presentan controversias genuinas de hechos materiales, por lo
que puede prescindirse del juicio plenario. González Santiago v.
Baxter Healthcare, 202 DPR 281, 290 (2019); Meléndez González v.
M. Cuebas, 193 DPR 100, 109 (2015); S.L.G. Zapata Rivera v. J.F.
Montalvo, 189 DPR 414, 430 (2013); Ramos Pérez v. Univisión, 178
DPR 200, 213-214 (2010). Los tribunales pueden dictar sentencia
sumaria respecto a una parte de una reclamación o sobre la
totalidad de esta. 32 LPRA Ap. V, R. 36.1; Meléndez González v. M.
Cuebas, supra. La sentencia sumaria procederá si las alegaciones, KLAN202200679 Página 7 de 15
deposiciones, contestaciones a interrogatorios y admisiones
ofrecidas, junto a cualquier declaración jurada que se presente, si
alguna, demuestran que no hay controversia real y sustancial sobre
algún hecho esencial y pertinente y que, como cuestión de derecho,
procede hacerlo.
El promovente debe presentar una moción fundamentada en
declaraciones juradas o en cualquier evidencia que demuestre la
inexistencia de una controversia sustancial de hechos esenciales y
pertinentes sobre la totalidad o parte de la reclamación. 32 LPRA
Ap. V, R. 36.1. La controversia sobre los hechos esenciales que
genera el litigio tiene que ser real, no especulativa o abstracta. Es
decir, tiene que ser de naturaleza tal que permita concluir que existe
una controversia real y sustancial sobre hechos relevantes y
pertinentes. Ramos Pérez v. Univisión, supra, págs. 213-214,
seguido en Meléndez González v. M. Cuebas, supra, pág. 110.
Por su parte, le corresponde a la parte promovida refutar
dicha moción a través de declaraciones juradas u otra
documentación que apoye su posición. Esto es, la parte que se
opone debe proveer evidencia sustancial de los hechos materiales
que están en disputa. El hecho de no oponerse a la solicitud
de sentencia sumaria no implica necesariamente que ésta proceda
si existe una controversia legítima sobre un hecho material. Sin
embargo, el demandante no puede descansar en las aseveraciones
generales de su demanda, “sino que, a tenor con la Regla 36.5,
estará obligada a ‘demostrar que [tiene] prueba para sustanciar sus
alegaciones'”. La Regla 36.5 de Procedimiento Civil, 32 LPRA Ap. V,
R. 36.5, dispone que de no producirse por parte del opositor una
exposición de hechos materiales bajo juramento, deberá
dictarse sentencia sumaria en su contra. Ramos Pérez v. Univisión,
supra, págs. 215-216. (Citas omitidas.) KLAN202200679 Página 8 de 15
La Regla 36.4 de Procedimiento Civil, 32 LPRA Ap. V, R.36.4,
establece que, si no se dicta sentencia sobre la totalidad del pleito,
ni se concede todo el remedio solicitado o se deniega la moción de
sentencia sumaria, y por tanto, es necesario celebrar juicio, será
obligatorio que el Tribunal en su dictamen determine los hechos
esenciales sobre los cuales no haya controversia sustancial y
aquellos que sí se encuentran genuinamente en controversia.
Cónsono con lo anterior, nuestro estado de derecho le impone
y exige al TPI, exponer los hechos materiales y esenciales que están
en controversia, así como los que no lo están, independientemente
de cómo resuelvan una solicitud de sentencia sumaria. Meléndez
González v. M. Cuebas, supra, pág. 117. Al evaluar la solicitud
de sentencia sumaria, el juzgador deberá: (1) analizar los
documentos que acompañan la moción solicitando
la sentencia sumaria, los incluidos con la moción en oposición y
aquellos que obren en el expediente judicial y; (2) determinar si el
oponente controvirtió algún hecho material o si hay alegaciones de
la demanda que no han sido controvertidas o refutadas en forma
alguna por los documentos. PFZ Props., Inc. v. Gen. Acc. Ins. Co.,
136 DPR 881, 913-914 (1994).
Por último, en Meléndez González v. M. Cuebas, supra, el
Tribunal Supremo estableció el estándar de revisión que debe
utilizar este foro apelativo intermedio al revisar denegatorias o
concesiones de mociones de sentencia sumaria. Conforme a ello,
debemos utilizar los mismos criterios que los tribunales de primera
instancia al determinar si procede dictar sumariamente una
sentencia. En esta tarea sólo podemos considerar los documentos
que se presentaron ante el foro de primera instancia y determinar si
existe o no alguna controversia genuina de hechos pertinentes y
esenciales, y si el derecho se aplicó de forma correcta. La tarea de
adjudicar los hechos relevantes y esenciales en disputa le KLAN202200679 Página 9 de 15
corresponde únicamente al foro de primera instancia en el ejercicio
de su sana discreción. Vera v. Dr. Bravo, 161 DPR 308, 334 (2004).
Finalmente, debemos revisar de novo si el Tribunal de Primera
Instancia aplicó correctamente el derecho a la
controversia. Meléndez González v. M. Cuebas, supra, pág. 119.
B.
La industria de seguros está revestida del más alto interés
público. Por ello, es regulada ampliamente por el Estado. Jiménez
López et al. v. SIMED, 180 DPR 1, 8 (2010); Carpets & Rugs v.
Tropical Reps, 175 DPR 615, 632 (2009). Ello debido al papel que
juega en la protección de los riesgos que amenazan la vida o el
patrimonio de los ciudadanos. Feliciano Aguayo v. MAPFRE, 207
DPR 138, 149 (2021); Rivera Matos v. Estado Libre Asociado de
Puerto Rico, 204 DPR 1010,1019 (2020). Uno de los renglones
mayormente reglamentado por el Código de Seguros de Puerto Rico
es el perteneciente a las prácticas desleales y fraudes en el negocio
de los seguros. Como parte de las prácticas desleales detalladas allí,
se encuentran aquellas relacionadas al ajuste de reclamaciones.
Carpets & Rugs v. Tropical Reps, supra, a la pág. 632. Véanse,
además, Arts. 27.010–27.270 del Código de Seguros de Puerto Rico,
26 LPRA. secs. 2701–2736.
El Código de Seguros de Puerto Rico regula, entre otros
aspectos de la industria y de la entidad reguladora, el contrato de
seguros. En específico, este cuerpo de normas define seguro como
“el contrato mediante el cual una persona se obliga a indemnizar a
otra o a pagarle o a proveerle un beneficio específico o determinable
al producirse un suceso incierto previsto en el mismo”. Feliciano
Aguayo v. MAPFRE, supra, a la pág. 148; Art. 1.020 del Código de
Seguros de Puerto Rico, 26 LPRA sec. 102. Los contratos de seguro
tienen como característica esencial la obligación de indemnizar y
son de extrema buena fe. OCS v. CODEPOLA, 202 DPR 842, 859 KLAN202200679 Página 10 de 15
(2019). Esto es, que se requiere un extremo grado de buena fe en
las negociaciones precedentes a la perfección o consumación del
contrato.
Así, ante la ocurrencia del evento incierto previsto en el
contrato, el asegurado debe presentar su reclamación y la
aseguradora está obligada a resolverla. En particular, el Art. 27.162
del Código de Seguros de Puerto Rico establece que la aseguradora
debe realizar la investigación, el ajuste y la resolución de la
reclamación en el periodo razonablemente más corto dentro de los
noventa días después del reclamo. 26 LPRA sec. 2716b; Feliciano
Aguayo v. MAPFRE, supra, a las págs. 151-152. Cuando la
aseguradora cumple con su obligación de enviar una oferta
razonable al asegurado, esta constituye meramente el estimado de
los daños sufridos. Al emitir dicho documento, el asegurador está
informando que después de una investigación diligente, un análisis
de los hechos que dieron lugar a la pérdida, un examen de la póliza
y sus exclusiones, y un estudio realizado por el ajustador de
reclamaciones del asegurador, se concluye que la póliza cubre
ciertos daños reclamados por el asegurado, en las cantidades
incluidas en la comunicación. Después de todo, al analizar una
reclamación, los aseguradores tienen una obligación de llevar a cabo
un ajuste rápido, justo, equitativo y de buena fe. Carpets & Rugs v.
Tropical Reps, supra, a la pág. 635. El documento que emite el
asegurador producto de una investigación y análisis detenido
constituye puramente la postura institucional del asegurador frente
a la reclamación de su asegurado; es decir, un reconocimiento de
deuda al menos en cuanto a las sumas ofrecidas como ajuste, pero
no una oferta producto de una controversia bona fide o la iliquidez
de la deuda, en este caso, de la reclamación del asegurado. Feliciano
Aguayo v. MAPFRE, supra, a las págs. 164-165. Es por esto que a
un asegurador no se le permite retractarse del ajuste que como KLAN202200679 Página 11 de 15
obligación envía a su asegurado, salvo fraude de parte del
reclamante u otras circunstancias extraordinarias que al
asegurador le era imposible descubrir a pesar de una investigación
diligente. Carpets & Rugs v. Tropical Reps, supra, a la pág. 635.
En el caso de autos, están involucradas dos (2) pólizas
emitidas a favor de la señora Negrón Fuentes en los años 2001 y
2002 de parte de ACE Insurance Company (ahora Chubb), las cuales
son: Income Protection Plan (IPP) y Futureshield (FS). En cuanto a la
póliza IPP, esta describe sus beneficios como:
Si mientras esta Póliza está en vigor, el Afiliado Asegurado se encuentra imposibilitado de desempeñar los deberes propios de su oficio o profesión por Incapacidad Total Temporal Accidental o imposibilitado para desempeñar cualquier otro oficio o profesión y recibir remuneración por Incapacidad Total y Permanente Accidental ambas a causa de una Lesión Corporal Accidental que se haya producido mientras esta póliza se encuentra en vigor, la compañía pagará el Beneficio Mensual que aparece en el cuadro de Póliza, cuando dicha Incapacidad Temporal y/o Total y Permanente Accidental continúa durante el Período de Beneficio que comienza después del Período de espera de noventa (90) días.8 (Énfasis nuestro).
De otra parte, la póliza FS describe sus beneficios como:
Si la persona Asegurada sufre una lesión Corporal Accidental durante el periodo de tiempo en que esta póliza esta en vigor, y la cual independientemente de cualquier otra causa y dentro de ciento ochenta (180) días de la fecha del accidente resulta en la muerte o incapacidad de dicha persona, la compañía pagara los siguientes beneficios… (Énfasis nuestro).
[…]9
III.
Por su estrecha relación, procedemos a discutir todos los
errores señalados conjuntamente.
8 Íd., Apéndice VII, a la pág. 332. Recordemos, además, la definición que le da esta póliza a la “lesión corporal accidental” que es cuando la lesión ocurra mientras esta cubierta está en vigor y haya sido el resultado sola, directa e independientemente de un accidente causado por medios externos, visible y violentos que resulte en la incapacidad total del asegurado. (Énfasis Nuestro) Íd. 9 Íd., a la pág. 342. Recordemos, además, la definición que le da esta póliza a la
“lesión corporal accidental” que es cuando ocurre durante la vigencia de esta póliza y que es el resultado exclusivo y directo de un accidente causado por medios externos, violentos y visibles y que resulte en una pérdida cubierta por esta póliza. (Énfasis nuestro) Íd. KLAN202200679 Página 12 de 15
En esencia, la apelante alega que existen hechos materiales
en controversia y que el TPI erró al declarar Ha Lugar la sentencia
sumaria presentada por Chubb. En cuanto a esto, aduce que la
fibromialgia no fue el único diagnóstico considerado por la
Administración del Seguro Social (ASS) en su determinación de
incapacidad. Argumenta que hay controversia en cuanto a si el
término provisto para la pérdida de capacidad, a consecuencia de
un accidente sufrido por el asegurado, es decir los 180 días,
comienzan a contar luego de la determinación de incapacidad por
parte de la ASS.
De igual modo, aduce que los funcionarios de la aseguradora
la orientaron para que esperara la determinación de la ASS para
solicitar los beneficios de las pólizas. Además, arguye que presentó
su solicitud 112 días desde que se emitió la determinación de
incapacidad por la ASS. Expone que el foro primario erró al dictar
sentencia sumaria, sin análisis y discusión de los contratos de las
pólizas, los cuales no establecían claramente las condiciones
médicas que estaban excluidas. A su vez, alega que erró el TPI al
determinar sumariamente que la fecha de certificación de
incapacidad por la ASS no es la fecha desde la cual se calcula el
término para solicitar los beneficios, toda vez que los contratos de
seguro en cuestión, particularmente la póliza FS, establece que
ninguna reclamación por pérdida incurrida o incapacidad que
comienza tres (3) años desde la fecha de expedición de la póliza se
reducirá o se negará por el fundamento de que, con anterioridad a
la fecha de efectividad de la cubierta, existía una enfermedad o
lesión física no excluida de la cubierta por su nombre o descripción
específica. Por último, argumenta que erró el foro a quo al
determinar sumariamente sin auscultar la intención de la
contratación y su derecho a confiar en la cubierta descrita en las
pólizas. KLAN202200679 Página 13 de 15
Por su parte, Chubb alega que la señora Negrón Fuentes
solicitó los beneficios de las pólizas IPP y FS por la condición de
fibromialgia post traumática. A su vez, argumenta que la
determinación de incapacidad de la ASS no es prueba fehaciente
porque ninguna de las pólizas requiere que la pérdida de capacidad
deba ser certificada por dicha oficina federal. Además, aduce que la
determinación de cubierta está sujeta a los términos pactados.
Arguye que los requisitos de la ASS no aplican porque las pólizas de
incapacidad no son beneficios adicionales de dicho programa
federal.
En cuanto al término de 180 días para la pérdida de capacidad
a raíz de un accidente sufrido por el asegurado, Chubb expone que
la señora Negrón Fuentes le reportó que su último día de trabajo fue
el 2 de julio de 2004, por recomendación de sus médicos que
concluyeron que la ansiedad del trabajo le empeoraba la
fibromialgia. Chubb alega que pasaron más de 180 días desde las
caídas en el 2001 a julio de 2004. A su vez, argumenta que la póliza
FS no aplica porque la lesión corporal accidental ocurrió previo a la
vigencia de dicha cubierta y que en cuanto a la póliza IPP, la lesión
que causó la fibromialgia sobrevino previo a la fecha de vigencia de
dicha póliza. También, aduce que el Dr. Rafael E. Seín Siaca (doctor
Seín Siaca) concluyó en su evaluación que el único trauma que
puede ser la causa de la condición cervical de la señora Negrón
Fuentes es el accidente de automóvil en el 1998, en el cual se reportó
un trauma en el cuello.
En la presente causa, el récord revela que la solicitud de la
señora Negrón Fuentes para reclamar los beneficios de las pólizas
IPP y FS de Chubb, fue a raíz de las caídas que esta sufrió durante
el año 2001. Según los términos y condiciones de la póliza FS, es
necesario que el accidente ocurra durante la vigencia de dicha
cubierta. En este caso, la efectividad de la póliza FS comenzó a partir KLAN202200679 Página 14 de 15
de 1 de junio de 2002. Además, la incapacidad de la señora Negrón
Fuentes fue certificada alrededor de 2005, tres (3) años después y
no dentro de los 180 días del accidente como lo establece la póliza
FS.
Aunque al momento de las caídas, sí se encontraba en vigor
la póliza IPP, particularmente desde 1 de diciembre de 2000, resulta
evidente que los términos y condiciones de la referida cubierta
establecen no solo que el accidente ocurra dentro de la vigencia de
la misma, sino que requiere que la lesión haya sido el resultado
directo del accidente. Del expediente surge que Chubb contrató al
doctor Seín Siaca para que evaluara la prueba médica presentada
por la señora Negrón Fuentes, y este concluyó que “[e]l único trauma
que puede ser la causa de la condición cervical que reporta la Sra.
Enid Negrón es un accidente de automóvil que sostuvo el 12 de
septiembre de 1998, según surge del expediente de su médico
primario…”.10 A su vez, determinó que las otras condiciones
enlistadas por la ASS no estaban relacionadas con las caídas
sufridas en el 2001. Ante esta prueba, la señora Negrón Fuentes se
limitó a alegar en su oposición a la moción de sentencia sumaria,
que Chubb dejó de exponer como hecho probado que la fibromialgia
no era consecuencia directa de las caídas sufridas por esta, sin
incluir en su oposición a la sentencia sumaria, ningún tipo de
prueba documental que controvirtiera, de conformidad con la Regla
36 de Procedimiento Civil, supra, ese hecho propuesto por Chubb,
el cual fue fundamentado con prueba documental y pericial.
Tras un ponderado examen del expediente ante nos y del
derecho aplicable discutido, forzoso es colegir que procedía declarar
Ha Lugar la sentencia sumaria presentada por Chubb. Por lo tanto,
procede confirmar la determinación sumaria apelada.
10 Íd., a la pág. 273. KLAN202200679 Página 15 de 15
IV.
Por los fundamentos antes expuestos, confirmamos la
sentencia sumaria apelada.
Lo acordó y manda el Tribunal y lo certifica la Secretaria.
Lcda. Lilia M. Oquendo Solís Secretaria del Tribunal de Apelaciones