Lozada Tirado v. Tirado Flecha
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Opinion
EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO
Luz E. Lozada Tirado Andrea Hernández Lozada y Otros Certiorari Recurridos
v. 2010 TSPR 9
Roberto Tirado Flecha y la Congregación Cristiana de los Testigos de Jehová de 177 DPR ____ Puerto Rico
Peticionarios
Número del Caso: CC-2006-94
Fecha: 27 de enero de 2010
Tribunal de Apelaciones:
Región Judicial de San Juan Panel V
Juez Ponente:
Hon. Carlos Rivera Martínez
Abogados de la Parte Peticionaria:
Lcdo. Álvaro R. Calderón, Jr.
Abogado de la Parte Recurrida:
Lcdo. Luis A. Ortiz López
Materia: Orden Transfusión de Sangre
Este documento constituye un documento oficial del Tribunal Supremo que está sujeto a los cambios y correccione s del proceso de compilación y publicación oficial de las decisiones del Tribunal. Su distribución electrónica se hace c omo un servicio público a la comunidad ?? ? EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO
Luz E. Lozada Tirado, Andrea Hernández Lozada, y Otros
Recurridos
v. CC-2006-94 Certiorari
Roberto Tirado Flecha y la Congregación Cristiana de los Testigos de Jehová de Puerto Rico, Inc.
Opinión del Tribunal emitida por el Juez Presidente señor Hernández Denton
San Juan, Puerto Rico a 27 de enero de 2010.
La controversia planteada ante este Tribunal en
el caso de autos nos brinda la oportunidad de
expresarnos, por primera vez, sobre un asunto de
particular importancia para nuestra sociedad. Se
trata de la validez de una declaración previa de
voluntad suscrita por una persona que, por sus
creencias religiosas, decidió rechazar
transfusiones de sangre en cualquier
circunstancia –y sin sujeción a condición de
salud alguna- aun cuando ello implicara peligro
mortal para su vida o su salud. En esencia,
debemos evaluar si es ejecutable un documento de
este tipo aun en circunstancias no contempladas
específicamente por la ley. CC-2006-94 2
Tras un cuidadoso y concienzudo análisis del caso ante
nuestra consideración, así como del derecho aplicable,
concluimos que tanto la Constitución del Estado Libre
Asociado de Puerto Rico, como la Constitución de Estados
Unidos protegen el derecho de las personas a rechazar
tratamiento médico sin sujeción a condición de salud alguna
y aun cuando ello pudiera ocasionar su muerte. Por
consiguiente, resolvemos que el Artículo 6 de la Ley de
Declaración Previa de Voluntad sobre Tratamiento Médico en
Caso de Sufrir una Condición de Salud Terminal o de Estado
Vegetativo Persistente, Ley Núm. 160 de 17 de noviembre de
2001, 24 L.P.R.A. sec. 3651 et seq. (Ley Núm. 160), es
inconstitucional en tanto en cuanto impone un límite a la
voluntad válidamente expresada de un ciudadano y sujeta su
eficacia solamente a circunstancias en que exista un
diagnóstico particular de una de las dos condiciones allí
dispuestas. Tal limitación infringe el derecho
constitucional de un individuo de tomar decisiones respecto
a su tratamiento médico.
No obstante, reconocemos que el derecho de rechazar
tratamiento médico no es absoluto y podría ser limitado ante
la presencia de ciertos intereses del Estado. En este caso,
sin embargo, no quedó probado ningún interés estatal que
sobrepasara el derecho del paciente de rechazar tratamiento
médico. Por lo tanto, revocamos el dictamen recurrido. CC-2006-94 3
I.
En abril de 2004 el Sr. Víctor Hernández Laboy, quien
era mayor de edad, estaba en pleno disfrute de sus
facultades mentales y era feligrés de la Congregación de los
Testigos de Jehová en Humacao, otorgó ante un notario un
documento de declaración previa de voluntad1 y designación
de mandatario. En dicho documento, y conforme a sus
convicciones religiosas,2 rechazó de forma absoluta e
inequívoca recibir, en toda circunstancia, tanto sangre de
otra persona como sangre propia almacenada, sin importar su
estado de salud ni las consecuencias que tal rechazo pudiera
acarrear. Específicamente, éste hizo constar en su
declaración:
Yo, Víctor Hernández Laboy, mayor de edad y en pleno uso de mis facultades mentales, firmo por voluntad propia este documento. […] Soy testigo de Jehová. Basándome en mis firmes convicciones religiosas (véase, Hechos 15:28,29) y mi deseo de evitar numerosos riesgos y complicaciones vinculados con el uso de la sangre, rechazo absoluta, inequívoca y resueltamente sangre alogénica (sangre de otra persona) y sangre autóloga almacenada (mi propia sangre almacenada) en toda circunstancia, sin importar cuál sea mi estado de salud. Esto significa que no se me administre sangre total ni ninguno de sus componentes principales (glóbulos rojos,
1 Los términos declaración previa de voluntad, testamento vital y directrices anticipadas (en inglés living wills o advance directives) son comúnmente utilizados como sinónimos para definir un documento a través del cual una persona expresa sus deseos sobre el curso de acción a seguir en cuanto a su tratamiento médico en caso de sobrevenirle una condición futura que le impida expresar su voluntad. 2 Surge del expediente que el rechazo de los Testigos de Jehová a las transfusiones de sangre se basa en ciertos pasajes bíblicos que, según su interpretación, les requiere abstenerse de recibir todo tipo de sangre. Por tal razón, creen que un individuo que recibe sangre no resucitará ni tendrá vida eterna. Además, los miembros de dicha congregación entienden que una transfusión de sangre en contra de su voluntad constituye una crasa violación a su integridad física y a sus valores. CC-2006-94 4
glóbulos blancos, plaquetas o plasma sanguíneo), sean cuales sean las consecuencias. No acepto sangre aun cuando el personal médico (médicos, enfermeras, etc.) crea que sólo la transfusión sanguínea preservará mi vida o mi salud. También rehúso donar sangre con anterioridad a fin de que se almacene y posteriormente se me transfunda o se le transfunda a otra persona.
No obstante, hizo constar expresamente que aceptaba y
solicitaba tratamiento médico alternativo sin sangre. El
señor Hernández Laboy también expresó en el referido
documento su deseo de que se respetara su voluntad y
especificó que no autorizaba a nadie, ni siquiera a sus
familiares, a que pasaran por alto o anularan su rechazo a
la sangre. Del mismo modo, exoneró de toda responsabilidad
a los médicos, anestesiólogos y al hospital y su personal
por cualquier daño que resultara de su negativa a aceptar
sangre. Además, el señor Hernández Laboy designó como
mandatario al Sr. Roberto Tirado Flecha para que tomara
cualquier decisión sobre la aceptación o el rechazo de
tratamiento médico en caso de que no pudiera comunicarse por
sí mismo, y nombró un mandatario sustituto.
Posteriormente, en junio de 2005, el señor Hernández
Laboy estuvo involucrado en un accidente automovilístico en
el que sufrió graves lesiones. Luego de ser llevado
inicialmente al Hospital Ryder de Humacao, fue trasladado a
la Unidad de Trauma Intensivo del Centro Médico de San Juan.
Tras el ingreso del señor Hernández Laboy a dicho hospital,
su esposa, la Sra. Luz E. Lozada Tirado -quien no es miembro
de la Congregación de los Testigos de Jehová- acudió al
Tribunal de Primera Instancia, Sala Municipal de Humacao, y
solicitó que se ordenara al hospital realizar una
transfusión de sangre a su cónyuge. El tribunal accedió a CC-2006-94 5
la solicitud de la señora Lozada Tirado y emitió una orden
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EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO
Luz E. Lozada Tirado Andrea Hernández Lozada y Otros Certiorari Recurridos
v. 2010 TSPR 9
Roberto Tirado Flecha y la Congregación Cristiana de los Testigos de Jehová de 177 DPR ____ Puerto Rico
Peticionarios
Número del Caso: CC-2006-94
Fecha: 27 de enero de 2010
Tribunal de Apelaciones:
Región Judicial de San Juan Panel V
Juez Ponente:
Hon. Carlos Rivera Martínez
Abogados de la Parte Peticionaria:
Lcdo. Álvaro R. Calderón, Jr.
Abogado de la Parte Recurrida:
Lcdo. Luis A. Ortiz López
Materia: Orden Transfusión de Sangre
Este documento constituye un documento oficial del Tribunal Supremo que está sujeto a los cambios y correccione s del proceso de compilación y publicación oficial de las decisiones del Tribunal. Su distribución electrónica se hace c omo un servicio público a la comunidad ?? ? EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO
Luz E. Lozada Tirado, Andrea Hernández Lozada, y Otros
Recurridos
v. CC-2006-94 Certiorari
Roberto Tirado Flecha y la Congregación Cristiana de los Testigos de Jehová de Puerto Rico, Inc.
Opinión del Tribunal emitida por el Juez Presidente señor Hernández Denton
San Juan, Puerto Rico a 27 de enero de 2010.
La controversia planteada ante este Tribunal en
el caso de autos nos brinda la oportunidad de
expresarnos, por primera vez, sobre un asunto de
particular importancia para nuestra sociedad. Se
trata de la validez de una declaración previa de
voluntad suscrita por una persona que, por sus
creencias religiosas, decidió rechazar
transfusiones de sangre en cualquier
circunstancia –y sin sujeción a condición de
salud alguna- aun cuando ello implicara peligro
mortal para su vida o su salud. En esencia,
debemos evaluar si es ejecutable un documento de
este tipo aun en circunstancias no contempladas
específicamente por la ley. CC-2006-94 2
Tras un cuidadoso y concienzudo análisis del caso ante
nuestra consideración, así como del derecho aplicable,
concluimos que tanto la Constitución del Estado Libre
Asociado de Puerto Rico, como la Constitución de Estados
Unidos protegen el derecho de las personas a rechazar
tratamiento médico sin sujeción a condición de salud alguna
y aun cuando ello pudiera ocasionar su muerte. Por
consiguiente, resolvemos que el Artículo 6 de la Ley de
Declaración Previa de Voluntad sobre Tratamiento Médico en
Caso de Sufrir una Condición de Salud Terminal o de Estado
Vegetativo Persistente, Ley Núm. 160 de 17 de noviembre de
2001, 24 L.P.R.A. sec. 3651 et seq. (Ley Núm. 160), es
inconstitucional en tanto en cuanto impone un límite a la
voluntad válidamente expresada de un ciudadano y sujeta su
eficacia solamente a circunstancias en que exista un
diagnóstico particular de una de las dos condiciones allí
dispuestas. Tal limitación infringe el derecho
constitucional de un individuo de tomar decisiones respecto
a su tratamiento médico.
No obstante, reconocemos que el derecho de rechazar
tratamiento médico no es absoluto y podría ser limitado ante
la presencia de ciertos intereses del Estado. En este caso,
sin embargo, no quedó probado ningún interés estatal que
sobrepasara el derecho del paciente de rechazar tratamiento
médico. Por lo tanto, revocamos el dictamen recurrido. CC-2006-94 3
I.
En abril de 2004 el Sr. Víctor Hernández Laboy, quien
era mayor de edad, estaba en pleno disfrute de sus
facultades mentales y era feligrés de la Congregación de los
Testigos de Jehová en Humacao, otorgó ante un notario un
documento de declaración previa de voluntad1 y designación
de mandatario. En dicho documento, y conforme a sus
convicciones religiosas,2 rechazó de forma absoluta e
inequívoca recibir, en toda circunstancia, tanto sangre de
otra persona como sangre propia almacenada, sin importar su
estado de salud ni las consecuencias que tal rechazo pudiera
acarrear. Específicamente, éste hizo constar en su
declaración:
Yo, Víctor Hernández Laboy, mayor de edad y en pleno uso de mis facultades mentales, firmo por voluntad propia este documento. […] Soy testigo de Jehová. Basándome en mis firmes convicciones religiosas (véase, Hechos 15:28,29) y mi deseo de evitar numerosos riesgos y complicaciones vinculados con el uso de la sangre, rechazo absoluta, inequívoca y resueltamente sangre alogénica (sangre de otra persona) y sangre autóloga almacenada (mi propia sangre almacenada) en toda circunstancia, sin importar cuál sea mi estado de salud. Esto significa que no se me administre sangre total ni ninguno de sus componentes principales (glóbulos rojos,
1 Los términos declaración previa de voluntad, testamento vital y directrices anticipadas (en inglés living wills o advance directives) son comúnmente utilizados como sinónimos para definir un documento a través del cual una persona expresa sus deseos sobre el curso de acción a seguir en cuanto a su tratamiento médico en caso de sobrevenirle una condición futura que le impida expresar su voluntad. 2 Surge del expediente que el rechazo de los Testigos de Jehová a las transfusiones de sangre se basa en ciertos pasajes bíblicos que, según su interpretación, les requiere abstenerse de recibir todo tipo de sangre. Por tal razón, creen que un individuo que recibe sangre no resucitará ni tendrá vida eterna. Además, los miembros de dicha congregación entienden que una transfusión de sangre en contra de su voluntad constituye una crasa violación a su integridad física y a sus valores. CC-2006-94 4
glóbulos blancos, plaquetas o plasma sanguíneo), sean cuales sean las consecuencias. No acepto sangre aun cuando el personal médico (médicos, enfermeras, etc.) crea que sólo la transfusión sanguínea preservará mi vida o mi salud. También rehúso donar sangre con anterioridad a fin de que se almacene y posteriormente se me transfunda o se le transfunda a otra persona.
No obstante, hizo constar expresamente que aceptaba y
solicitaba tratamiento médico alternativo sin sangre. El
señor Hernández Laboy también expresó en el referido
documento su deseo de que se respetara su voluntad y
especificó que no autorizaba a nadie, ni siquiera a sus
familiares, a que pasaran por alto o anularan su rechazo a
la sangre. Del mismo modo, exoneró de toda responsabilidad
a los médicos, anestesiólogos y al hospital y su personal
por cualquier daño que resultara de su negativa a aceptar
sangre. Además, el señor Hernández Laboy designó como
mandatario al Sr. Roberto Tirado Flecha para que tomara
cualquier decisión sobre la aceptación o el rechazo de
tratamiento médico en caso de que no pudiera comunicarse por
sí mismo, y nombró un mandatario sustituto.
Posteriormente, en junio de 2005, el señor Hernández
Laboy estuvo involucrado en un accidente automovilístico en
el que sufrió graves lesiones. Luego de ser llevado
inicialmente al Hospital Ryder de Humacao, fue trasladado a
la Unidad de Trauma Intensivo del Centro Médico de San Juan.
Tras el ingreso del señor Hernández Laboy a dicho hospital,
su esposa, la Sra. Luz E. Lozada Tirado -quien no es miembro
de la Congregación de los Testigos de Jehová- acudió al
Tribunal de Primera Instancia, Sala Municipal de Humacao, y
solicitó que se ordenara al hospital realizar una
transfusión de sangre a su cónyuge. El tribunal accedió a CC-2006-94 5
la solicitud de la señora Lozada Tirado y emitió una orden
ex parte a esos fines.
No obstante, el señor Tirado Flecha acudió al Centro
Médico y se opuso, en nombre del señor Hernández Laboy, a
que se le administrara sangre. A tales efectos, presentó el
documento en el cual se expresaban los deseos del paciente y
se le designaba como mandatario. El Centro Médico decidió
respetar la voluntad del señor Hernández Laboy e hizo caso
omiso a la orden emitida por la Sala Municipal de Humacao.
En vista de ello, la señora Lozada Tirado compareció
ante el Tribunal de Primera Instancia, Sala Superior de San
Juan, por sí y en representación de su hijo menor de edad, y
presentó una petición urgente de una orden para que se
realizara la transfusión de sangre al señor Hernandez
Laboy.3 En dicha solicitud expuso que el hospital se negaba
a hacer la transfusión debido a las creencias religiosas del
paciente. Indicó que la transfusión era necesaria para
evitar su muerte, y adujo que el tribunal debía emitir la
orden para proteger el bienestar del menor. Para sustentar
su pedido, la señora Lozada Tirado alegó que se desempeñaba
como ayudante de cocina en un centro del programa Head Start
y su sueldo no era suficiente para cubrir las necesidades
del hogar, por lo que argumentó que los ingresos del señor
Hernández Laboy eran indispensables para el sustento del
hogar y del niño menor de edad.
3 Del expediente surge que el hijo menor de edad no era hijo biológico del señor Hernández Laboy y la señora Lozada Tirado, sino que era su nieto, hijo de uno de los hijos de la pareja que había fallecido. La señora Lozada Tirado expresó al tribunal que ella y su esposo lo habían adoptado legalmente, mas no se presentó evidencia de que tal adopción se hubiese realizado. CC-2006-94 6
El foro de instancia celebró una vista a la que
comparecieron la señora Lozada Tirado y sus hijas por
derecho propio.4 Luego de escuchar sus testimonios, el
tribunal accedió a la solicitud presentada y ordenó a la
Unidad de Trauma Intensivo del Centro Médico a transfundir
sangre o dializar al señor Hernández Laboy. En su orden, el
tribunal indicó que no se citó al señor Hernández Laboy por
éste encontrarse inconsciente y en peligro de muerte. Cabe
resaltar que el tribunal tampoco citó ni escuchó al señor
Tirado Flecha como mandatario del señor Hernández Laboy ni a
su médico.5
Al día siguiente, se celebró otra vista a la cual
compareció la señora Lozada Tirado –esta vez acompañada de
un abogado-, así como el señor Tirado Flecha y la
Administración de Servicios Médicos de Puerto Rico (ASEM).6
En la referida vista se presentó el documento suscrito por
el señor Hernández Laboy, en el cual designó al señor Tirado
Flecha como su mandatario. La señora Lozada Tirado impugnó
dicho documento porque, según ésta, en la declaración jurada
4 Las Sras. Andrea Hernández Lozada y Elizabeth Hernández Lozada, ambas hijas mayores de edad del señor Hernández Laboy y la señora Lozada Tirado, comparecieron junto a su madre en la petición urgente que ésta presentó ante el foro de instancia. 5 No surge de la petición sometida por la señora Lozada Tirado ni de la minuta de la primera vista celebrada por el foro de instancia que se informara al tribunal sobre la existencia del documento de Declaración Previa de Voluntad suscrito por el paciente, el cual ya había sido presentado en el hospital por el señor Tirado Flecha. De hecho, en la segunda vista celebrada por el Tribunal de Primera Instancia, cuando se presentó el documento por la representación legal del mandatario, se hizo constar en la minuta que era la primera vez que el tribunal veía tal declaración. 6 La Administración de Servicios Médicos de Puerto Rico es la entidad gubernamental que administra las instalaciones del Centro Médico. 24 L.P.R.A. sec. 342 et seq. CC-2006-94 7
no se hacía constar el número del medio supletorio de
identificación utilizado. No obstante, el tribunal sostuvo
su validez y, por ende, la designación de mandatario
realizada por el señor Hernández Laboy. En su argumentación
ante el foro primario, la representación legal del señor
Tirado Flecha sostuvo que la resolución en la que se ordenó
la transfusión de sangre constituía una violación de los
derechos de libertad de culto e intimidad del señor
Hernández Laboy. Por su parte, la señora Lozada Tirado
reiteró su argumento de que mediaban circunstancias
apremiantes que justificaban la intervención judicial.
Así las cosas, el tribunal emitió una resolución en la
que reafirmó su orden anterior. Según el foro de instancia,
la señora Lozada Tirado era una persona de “escasos recursos
económicos” y de una “capacidad intelectual baja”, lo que
llevó al tribunal a concluir que ella sola no podía hacerse
cargo de su hijo menor de edad. El tribunal consideró,
además, que el menor podría afectarse emocionalmente con la
pérdida de su padre adoptivo, luego de haber perdido a su
padre biológico. Ante tales circunstancias, el tribunal
entendió que existía un interés apremiante del Estado para
obligar al señor Hernández Laboy a recibir sangre y a ser
dializado.7 Conforme a lo ordenado, el señor Hernández
Laboy recibió la transfusión de sangre, pero a los pocos
días falleció.
7 El foro de instancia aclaró que, en vista de las creencias religiosas del señor Hernández Laboy, en la medida en que fuera posible debía administrársele preferencialmente un sustituto de sangre que fuera aceptado por la Congregación de los Testigos de Jehová. CC-2006-94 8
Inconformes con el dictamen emitido por el Tribunal de
Primera Instancia, el señor Tirado Flecha y la Congregación
Cristiana de los Testigos de Jehová de Puerto Rico, Inc.
(Congregación de los Testigos de Jehová) recurrieron ante el
Tribunal de Apelaciones. En síntesis, adujeron que el
tribunal de instancia erró al reconocerle autoridad a la
señora Lozada Tirado para invocar un interés apremiante del
Estado y justificar así la solicitud de transfusión de
sangre a su esposo. Además, argumentaron que el foro
primario erró al no respetar la voluntad del señor Hernández
Laboy -expresada bajo juramento- y al no celebrar una vista
con todas las garantías del debido proceso de ley para
resolver la controversia de conformidad con los derechos
constitucionales de las partes.
El Tribunal de Apelaciones desestimó el recurso de
certiorari presentado por el señor Tirado Flecha y la
Congregación de los Testigos de Jehová por entender que
carecían de legitimación activa para solicitar la revocación
del dictamen emitido por el foro primario. Según el tribunal
apelativo intermedio, para que una declaración de voluntad
de este tipo sea ejecutable, la citada Ley Núm. 160 exige
que el declarante haya sido diagnosticado con una condición
de salud terminal o que se encuentre en un estado vegetativo
persistente.
Debido a que el señor Tirado Flecha no presentó
evidencia de tal diagnóstico durante la vista celebrada en
el tribunal de instancia, el foro apelativo entendió que no
podía actuar como mandatario del señor Hernández Laboy, ya
que la declaración de voluntad en que se hizo su designación CC-2006-94 9
no era ejecutable. Por ende, concluyó que no tenía
legitimación activa para litigar el presente caso ante los
foros judiciales. En cuanto a la Congregación de los
Testigos de Jehová, el tribunal apelativo resolvió que como
ésta no fue parte en los procedimientos llevados a cabo en
el tribunal de instancia, estaba impedida de esgrimir sus
planteamientos por primera vez ante el foro apelativo. De
esta forma, determinó que la Congregación tampoco tenía
legitimación activa para impugnar la orden emitida por el
foro de instancia en la que se ordenó la transfusión de
sangre al señor Hernández Laboy.
En vista de tal determinación, el señor Tirado Flecha y
la Congregación de los Testigos de Jehová acuden ante nos y,
en esencia, aducen que erró el Tribunal de Apelaciones al
concluir que no poseen legitimación activa para impugnar la
resolución del foro primario. Según los peticionarios, la
interpretación que hizo el foro apelativo de la Ley Núm. 160
es incompatible con los derechos de intimidad, dignidad
personal, autonomía personal y libertad de culto reconocidos
en la Constitución de Puerto Rico y en la jurisprudencia de
este Tribunal.
Los peticionarios alegan, además, que en la declaración
de voluntad otorgada por el señor Hernández Laboy éste
designó al señor Tirado Flecha para que actuara como su
mandatario desde el momento en que se hallara incapacitado
para tomar sus propias decisiones sobre tratamiento médico.
No obstante, según sus argumentos, la interpretación de la
Ley Núm. 160 realizada por el foro apelativo tiene el efecto
de privar al paciente de contar con alguien que vele por que CC-2006-94 10
se cumpla su voluntad de no recibir sangre, hasta que se le
diagnostique una enfermedad terminal o se determine que está
en un estado vegetativo persistente. Es decir, los
peticionarios aducen que la interpretación del Tribunal de
Apelaciones le niega a todo paciente el derecho de intimidad
y autonomía corporal durante períodos de incapacidad
temporal, lo que según éstos derrotaría el propósito de la
declaración previa de voluntad.
Por su parte, la Congregación de los Testigos de Jehová
alega que no participó de los procedimientos en el tribunal
de instancia porque fueron de jurisdicción voluntaria y las
vistas se celebraron de manera ex parte. La Congregación
entiende que ello no debe ser impedimento para que se le
reconozca interés y legitimación activa para cuestionar la
determinación de los tribunales de permitir la transfusión
de sangre a uno de sus feligreses, a pesar de su rechazo
expreso a dicho tratamiento médico. Según la Congregación
de los Testigos de Jehová, el rechazo a una transfusión de
sangre en cualquier circunstancia es una doctrina
fundamental de sus creencias religiosas. Por lo tanto, alega
tener legitimación activa para impugnar la acción tomada por
los tribunales en el caso de autos y, de esta forma,
asegurarse que la voluntad de sus feligreses será respetada
a tenor de los derechos constitucionales antes mencionados y
los propósitos de la propia Ley Núm. 160.
Examinado el recurso, decidimos expedir el auto de
certiorari. La señora Lozada Tirado y sus hijas no
presentaron alegato alguno, por lo que procedemos a resolver CC-2006-94 11
la controversia ante nuestra consideración sin el beneficio
de su comparecencia.
II.
Como cuestión de umbral, dado que el señor Hernández
Laboy falleció, debemos resolver si la controversia ante
nuestra consideración se ha tornado académica.
Sabido es que la jurisdicción de los tribunales está
sujeta a que los casos sean justiciables, ya que su función
es adjudicar controversias reales y vivas, en las cuales
existan partes con intereses encontrados cuyo propósito sea
obtener un remedio que tenga un efecto sobre la relación
jurídica. E.L.A. v. Aguayo, 80 D.P.R. 552, 584 (1958). Así,
pues, los contornos del concepto de justiciabilidad se han
delineado para establecer ciertas doctrinas que viabilizan
la intervención oportuna de los tribunales, entre ellas la
de academicidad. P.N.P. v. Carrasquillo, 166 D.P.R. 70, 74
(2005); Crespo v. Cintrón, 159 D.P.R. 290, 298 (2003);
Noriega v. Hernández Colón, 135 D.P.R. 406, 421-422 (1994).
Sobre el particular, hemos resuelto que un caso es
académico cuando los cambios fácticos o procesales ocurridos
durante su trámite convierten la controversia en una
ficticia, de modo tal que el fallo que emita el tribunal no
tendría efectos prácticos por tratarse de un asunto
inexistente. San Gerónimo Caribe Project v. ARPE, res. el 31
de julio de 2008, 2008 T.S.P.R. 130; P.P.D. v. Gobernador I,
139 D.P.R. 643, 675 (1995).
No obstante, hemos reconocido ciertas excepciones a la
doctrina de academicidad que permiten la intervención de los
tribunales aun cuando el asunto aparente haberse tornado CC-2006-94 12
académico. Específicamente, los tribunales podrán atender
el caso, a manera de excepción, cuando se plantea una
cuestión recurrente y capaz de evadir la revisión judicial;
cuando el demandado ha modificado la situación de hechos,
pero el cambio no aparenta ser permanente; y cuando algunos
aspectos de la controversia se han tornado académicos pero
persisten importantes efectos colaterales. Angueira v.
J.L.B.P., 150 D.P.R. 10, 19 (2000); Asoc. de Periodistas v.
González, 127 D.P.R. 704, 719-20 (1991).
Para aplicar la excepción de cuestión recurrente se
requiere que se tomen en consideración tres factores
particulares: la probabilidad de la recurrencia, la
identidad entre las partes involucradas y la probabilidad de
que el asunto sea capaz de evadir la revisión judicial.
Angueira v. J.L.B.P., supra. Véase, además, J. J. Álvarez
González, Derecho constitucional de Puerto Rico y relaciones
constitucionales con los Estados Unidos, Bogotá, Editorial
Temis, 2009, págs. 186-88. No es necesario, sin embargo,
que exista identidad de partes para aplicar esta excepción
cuando se trata de casos que requieren dilucidar derechos
constitucionales de la más alta jerarquía. P.N.P. v.
Carrasquillo, supra, pág. 77.
En el caso de autos, la controversia involucra los
deseos de un paciente de rechazar tratamiento médico por
razón de sus creencias religiosas, así como la validez del
documento suscrito por éste para hacer constar tal rechazo y
designar a una persona que vele por que se cumpla lo allí
dispuesto. Ciertamente, la muerte del señor Hernández Laboy
aparentaría haber tornado el caso en académico, ya que CC-2006-94 13
nuestra decisión no tendrá efectos prácticos sobre él. No
obstante, consideramos que nuestra intervención en este caso
está justificada, a manera de excepción, por tratarse de una
cuestión recurrente capaz de evadir la revisión judicial.
El asunto planteado ante nuestra consideración es
susceptible de repetirse, ya que las declaraciones previas
de voluntad son cada vez más comunes y los adelantos médicos
han dado lugar a múltiples controversias relacionadas con el
derecho de un paciente a rechazar tratamiento médico.
Además, se trata de controversias que son capaces de evadir
la revisión judicial, pues involucran tratamiento médico de
personas cuyo estado de salud es sumamente delicado. Por
ello, -como norma general- estos casos se tornan académicos,
ya que al llegar ante la consideración de los foros
judiciales apelativos se ha provisto el tratamiento en
cuestión o el paciente ha fallecido. También puede haberse
realizado la transfusión de sangre rechazada por el paciente
y, de todos modos, éste haber fallecido, como ocurrió en el
caso de autos. En vista de ello, y conscientes de que se
trata de un caso que nos requiere pasar juicio sobre
derechos constitucionales de gran trascendencia, concluimos
que nos encontramos ante una excepción a la doctrina de
academicidad que nos permite atender la presente
controversia.
Aclarado este asunto, pasemos a examinar el derecho
aplicable a la controversia ante nuestra consideración. CC-2006-94 14
III.
A.
La Carta de Derechos de la Constitución del Estado Libre
Asociado de Puerto Rico consagra el principio cardinal de la
inviolabilidad de la dignidad del ser humano. Art. II, Sec.
1, Const. E.L.A., L.P.R.A., Tomo 1. A base de ello,
reconoce como derechos fundamentales la intimidad y la
protección contra ataques abusivos a la honra, la reputación
y la vida privada o familiar. Art. II, Secs. 1 y 8, Const.
E.L.A., supra. Estos derechos tienen especial preeminencia
en nuestro esquema constitucional. Soc. de Gananciales v.
Royal Bank de P.R., 145 D.P.R. 178, 201 (1998). A la luz de
las referidas disposiciones constitucionales, hemos resuelto
que el Estado tiene una función dual para proteger los
derechos allí contenidos: abstenerse de actuar de manera tal
que se viole el ámbito de autonomía e intimidad individual y
actuar afirmativamente en beneficio del individuo. Íd.
En nuestra jurisdicción, el derecho de intimidad impone
a toda persona el deber de no inmiscuirse en la vida privada
o familiar de los demás seres humanos. Colón v. Romero
Barceló, 112 D.P.R. 573, 576 (1982). Por su importancia,
este derecho opera ex proprio vigore y sin la necesidad de
que concurra el requisito de acción estatal para invocarlo
frente a personas particulares. Soc. de Gananciales v. Royal
Bank de P.R., supra, pág. 201. Además, hemos resuelto que
el derecho de intimidad se lesiona, entre otras instancias,
cuando se limita la facultad de un individuo de tomar
decisiones personales, familiares o íntimas. Íd., pág. 202. CC-2006-94 15
Cónsono con lo anterior, hemos reconocido el derecho de
todo paciente de tomar decisiones respecto a la intervención
médica a la que habrá de someterse. Sepúlveda de Arrieta v.
Barreto, 137 D.P.R. 735, 742 (1994). Ello incluye su derecho
de consentir o rechazar tratamiento médico, luego de que su
médico le haya provisto la información necesaria para tomar
una decisión de esa naturaleza. Rodríguez Crespo v.
Hernández, 121 D.P.R. 639, 663-66 (1988). Esta doctrina,
conocida como la doctrina del consentimiento informado, se
basa en el derecho fundamental que consagra la
inviolabilidad del cuerpo humano como un derecho inalienable
de las personas. Santiago Otero v. Méndez, 135 D.P.R. 540,
557 n. 24 (1994); Montes v. Fondo del Seguro del Estado, 87
D.P.R. 199, 203-04 (1968).
A su vez, la doctrina del consentimiento informado
impone al profesional de la salud el deber de informar a su
paciente todo lo relacionado con la naturaleza y los riesgos
de un tratamiento médico, de manera que éste pueda tomar una
decisión inteligente e informada. Rodríguez Crespo v.
Hernández, supra, pág. 664. De hecho, basado en el derecho
de intimidad y conforme a la referida doctrina del
consentimiento informado, hemos resuelto que una
intervención médica realizada sin contar con el
consentimiento previo del paciente es un acto torticero e
ilegal. Véanse Santiago Otero v. Méndez, supra; Montes v.
Fondo del Seguro del Estado, supra, pág. 203; Rojas v.
Maldonado, 68 D.P.R. 818 (1948).
Por su parte, en el ámbito federal y en el derecho común
anglosajón, el derecho de todo paciente a rechazar CC-2006-94 16
tratamiento médico, como corolario de la doctrina de
consentimiento informado, ha sido reconocido desde
principios del Siglo XX. Véase, e.g., Schloendorff v.
Society of New York Hospital, 105 N.E. 92, 93 (N.Y., 1914).
Cónsono con ello, en el normativo caso Cruzan v. Director,
Missouri Dept. of Health, 497 U.S. 261 (1990), el Tribunal
Supremo de Estados Unidos resolvió que: “El corolario lógico
de la doctrina de consentimiento informado es que el
paciente generalmente posee el derecho de no consentir, es
decir, de rechazar tratamiento”. (Traducción nuestra). Íd.,
pág. 270. Más importante aún, en dicho caso el máximo foro
judicial federal partió de la premisa de que la Constitución
de Estados Unidos garantiza -como parte del interés
libertario protegido por el debido proceso de ley consagrado
en la Decimocuarta Enmienda- el derecho de rechazar
tratamiento médico, incluso cuando dicho tratamiento sea
necesario para salvar la vida del paciente. Íd., págs. 278-
79.
En términos similares se expresó dicho tribunal en
Washington v. Glucksberg, 521 U.S. 702 (1997), al reiterar
que: “También hemos presumido, y sugerido fuertemente, que
la cláusula del debido proceso protege el derecho
tradicional de rechazar tratamiento médico no deseado para
salvar la vida [del paciente]”. (Traducción nuestra). Íd.,
pág. 720. Esta protección constitucional también se puede
inferir de decisiones previas de dicho foro. Cruzan v.
Director, Missouri Dept. of Health, supra, pág. 278. Se
trata, pues, de un derecho derivado de la doctrina de
consentimiento informado del derecho común anglosajón y que, CC-2006-94 17
a su vez, está protegido por la Constitución de Estados
Unidos.
En Cruzan, el Tribunal Supremo de Estados Unidos abordó
el caso de una paciente incompetente que se encontraba en
estado vegetativo tras haber sufrido un accidente
automovilístico. Luego de varios años, a la luz de
opiniones médicas que aseguraban que la condición de la
mujer era permanente e irreversible y que no había esperanza
de que recobrara las facultades cognoscitivas, sus padres
solicitaron una orden al tribunal para retirar el
tratamiento de nutrición e hidratación que la mantenía con
vida. El tribunal estatal concedió la orden por entender
que existía evidencia clara y convincente, según lo requería
la ley de Missouri, de que la voluntad de la paciente
hubiese sido rechazar dicho tratamiento. Esta determinación
fue revocada por el Tribunal Supremo de Missouri.
Ante la decisión adversa del foro estatal, los padres de
la joven acudieron al máximo foro federal, el cual resolvió
que en estos casos debe prevalecer la voluntad del paciente,
pero reconoció como parte de su análisis que en ocasiones la
única forma de hacer valer dicha voluntad es por medio de
otra persona designada para tales propósitos. Cruzan v.
Director, Missouri Dept. of Health, supra, págs. 271-74.
En ese sentido, el Estado puede imponer ciertas salvaguardas
procesales para garantizar que la acción del subrogado
realmente responda a la voluntad expresada por el paciente
mientras éste gozaba de capacidad para actuar. Íd., págs.
280-87. De esta forma, en Cruzan el Tribunal Supremo de
Estados Unidos validó el requisito de evidencia clara y CC-2006-94 18
convincente impuesto por el estado de Missouri para
determinar cuál hubiese sido la voluntad del paciente
incompetente en ausencia de un testamento vital. Íd.
Es menester resaltar que en dicho caso la paciente no
había suscrito un testamento vital ni una declaración previa
de voluntad. Por lo tanto, según el propio Tribunal Supremo
Federal, el derecho que ésta pudiera tener a rechazar
tratamiento médico debía ser ejercido por algún subrogado.
Ante esa circunstancia, el propósito del estándar de prueba
adoptado por el estado de Missouri era, justamente,
garantizar que la decisión de esos subrogados –en ese caso
los familiares- fuese cónsona con lo que hubiera decidido la
paciente de haber estado consciente. Íd.8
Sobre el particular, en Cruzan el Tribunal Supremo
Federal citó con aprobación los casos In re Quinlan, 255
A.2d 647 (N.J., 1976), y Superintendent of Belchertown State
School v. Saikewicz, 370 N.E.2d 417 (Mass., 1977), resueltos
por el Tribunal Supremo de New Jersey y el Tribunal Supremo
Judicial de Massachusetts, respectivamente. En dichos casos,
ambos tribunales adoptaron un estándar de “juicio subrogado”
(substituted judgment) mediante el cual el foro judicial
debía determinar cuál hubiese sido la voluntad de una
persona incompetente en cuanto al tratamiento médico. Así,
los tribunales intentan situarse en la posición de la
persona afectada para tomar una decisión que, sin pasar
juicio sobre ella, es la que hubiese tomado el paciente de
8 En consideración a ello, y a base de la evidencia presentada por los familiares ante el tribunal de instancia de Missouri, el máximo foro federal confirmó la decisión del Tribunal Supremo estatal que determinó que no existía evidencia clara y convincente de que la voluntad de la paciente hubiese sido el retiro del tratamiento. CC-2006-94 19
haber estado competente. Superintendent of Belchertown State
School v. Saikewicz, supra, pág. 431; Care and Protection of
Sharlene, 840 N.E. 2d 918, 927 (Mass., 2006).
B.
De otra parte, tanto nuestra Constitución como la
Constitución de los Estados Unidos consagran el derecho de
libertad de culto, el cual garantiza la práctica de
creencias religiosas, ya sea de manera individual o
colectiva, libre de prohibiciones impuestas por el Estado.
Art. II, sec. 3, Const. E.L.A., supra; 1ra Enm., Const. E.E.
U.U., L.P.R.A., Tomo 1; Asoc. Academias y Col. Cristianos v.
E.L.A., 135 D.P.R. 150, 160 (1994).9
Para determinar si es válida una actuación del Estado
que tenga un efecto sobre una práctica religiosa es
necesario evaluar la acción estatal, el interés del Estado
que la motiva y el efecto que tiene sobre determinada
práctica religiosa. En vista de ello, el Tribunal Supremo
de los Estados Unidos ha resuelto que “una ley que sea
neutral y de aplicabilidad general no tiene que estar
justificada por un interés gubernamental apremiante aun
cuando tenga el efecto incidental de imponer una carga sobre
una práctica religiosa particular”. (Traducción nuestra).
Church of the Lukumi Babalu Aye v. City of
9 Al analizar la presente controversia, somos conscientes de lo señalado por el Profesor José Julián Álvarez González en su obra al expresar que, en los casos relacionados con las cláusulas constitucionales sobre religión, tanto la jurisprudencia federal como la puertorriqueña reflejan la inevitable tensión entre la libertad de culto y la prohibición de establecer una religión. J. J. Álvarez González, Derecho constitucional de Puerto Rico y relaciones constitucionales con los Estados Unidos, Bogotá, Editorial Temis, 2009, pág. 1193. CC-2006-94 20
Hialeah, 508 U.S. 520, 531 (1993).10 Véanse, además,
Employment Division v. Smith, 494 U.S. 872 (1990); Asoc.
Academias y Col. Cristianos v. E.L.A., supra; Mercado,
Quilichini v. U.C.P.R., 143 D.P.R. 610 (1997); Díaz v.
Colegio Nuestra Sra. Del Pilar, 123 D.P.R. 765 (1989).
No obstante, ante reclamos de que una norma neutral y de
aplicabilidad general afecta una práctica religiosa
particular, aun cuando la ley sea constitucional de su faz
podría ser necesario que el Estado realice alguna concesión
para acomodar la práctica afectada. Gonzales v. O Centro
Espirita Beneficente Uniao Do Vegetal, 546 U.S. 418 (2006).
Véase, además, J. J. Álvarez González, op. cit., pág. 1193.
10 En respuesta a la decisión del Tribunal Supremo Federal en Employment Division v. Smith, 494 U.S. 872 (1990), mediante la cual dicho foro rehusó aplicar el estándar de interés apremiante en casos en que se reclame que una ley neutral infringe una práctica religiosa particular, en 1993 el Congreso de los Estados Unidos aprobó el Religious Freedom Restoration Act (R.F.R.A.), 42 U.S.C. secs. 2000bb et seq., el cual fue creado para prevenir que el Estado interfiriese con las prácticas religiosas de los ciudadanos mediante la aprobación de leyes neutrales. Para lograr su propósito, dicha ley dispuso que, al evaluar estatutos que tuvieran un efecto sustancial en una religión particular, debía utilizarse un escrutinio estricto y requerir al Estado demostrar un interés apremiante. 42 U.S.C. sec. 2000bb-1. Además, estableció que los ciudadanos podrían instar una acción judicial contra el Estado en casos en que la aplicación de la ley afectara la práctica religiosa en cuestión. Íd. No obstante, varios años más tarde el Tribunal Supremo de los Estados Unidos determinó que lo establecido en dicha ley federal no podía aplicarse a las leyes estatales al amparo de la Decimocuarta Enmienda de la Constitución Federal, por lo que sólo las leyes federales estaban sujetas a las disposiciones del R.F.R.A. City of Boerne v. Flores, 521 U.S. 507 (1997). Véase, además, J.E. Nowak y R.D. Rotunda, Constitutional Law, 8va. ed., St. Paul, West, 2009, sec. 17.6(d), págs. 1630-1636. CC-2006-94 21
C.
Así, pues, tanto nuestra Constitución como la de los
Estados Unidos cobijan, amparados en diversas protecciones,
el derecho de las personas de no consentir o rechazar
tratamiento médico. Ahora bien, como todo derecho
constitucional, el derecho de rechazar tratamiento médico no
es absoluto. En ese sentido, en Cruzan el Tribunal Supremo
Federal dispuso que, al enfrentarse con el rechazo de un
paciente a cierto tratamiento médico, los tribunales deben
hacer un balance entre ese derecho y ciertos intereses del
Estado. En particular, en el referido precedente se
reconoció, a base de lo decidido por la jurisprudencia
estatal, que el Estado puede tener interés en la
preservación de la vida, la prevención del suicidio,11 la
protección de terceros inocentes y en mantener la integridad
de la profesión médica. Cruzan v. Director, Missouri Dept.
of Health, supra, pág. 271.
Aun cuando este Tribunal no ha tenido la oportunidad de
expresarse sobre esta materia, existe una extensa
jurisprudencia desarrollada por los estados acorde con lo
resuelto por el Tribunal Supremo de Estados Unidos en
Cruzan, supra. Dicha jurisprudencia resulta altamente
ilustrativa y útil para resolver la controversia ante
nuestra consideración, pues buena parte de ella involucra a
pacientes que son Testigos de Jehová y que se negaron a
recibir sangre por sus convicciones religiosas. Véanse,
11 Sobre el particular, es menester señalar que el Tribunal Supremo de Estados Unidos ha rechazado que bajo la Constitución Federal exista el derecho al suicidio, por lo que los estados pueden válidamente intervenir con sus ciudadanos para evitar que éstos se quiten la vida. Véase Washington v. Glucksberg, supra. CC-2006-94 22
e.g., The Stamford Hospital v. Vega, 674 A.2d 821 (Conn.,
1996); In re Matter of Patricia Dubreuil, 629 So.2d 819
(Fla., 1993); Norwood Hospital v. Muñoz, 564 N.E.2d 1017
(Mass., 1990); Fosmire v. Nicoleau, 551 N.Y. S.2d 876, 879
(N.Y., 1990).12 En estos casos, los tribunales han
realizado un balance de intereses entre los derechos
constitucionales del paciente y los intereses del Estado
reconocidos en Cruzan, supra, y otra jurisprudencia.
Específicamente, respecto al interés de prevenir el
suicidio, se ha resuelto que el rechazo de cierto
tratamiento médico por parte de un paciente no puede ser
considerado como un intento de suicidio. Norwood Hospital v.
Muñoz, supra, pág. 1022; Fosmire v. Nicoleau, supra, pág.
881; In the Matter of Claire C. Conroy, 486 A.2d 1209, 1224
(N.J., 1985). La razón es que, en estos casos, al igual que
en el caso de autos, el paciente sólo rechaza cierto tipo de
tratamiento médico por razones religiosas o de otra índole,
pero generalmente está dispuesto a considerar y aceptar
otras opciones. Es decir, el objetivo del paciente que
rechaza algún tipo de tratamiento médico en estos casos no
es privarse de la vida, sino actuar conforme a lo postulado
por su fe religiosa.
De igual forma, los tribunales han resuelto que si bien
el Estado puede tener un interés en la preservación de la
vida, sobre todo en un caso en el que la condición del
paciente sea curable, dicho interés disminuye cuando quien
toma la decisión de rechazar el tratamiento médico es el
12 Véase, además, J. J. Paris, Compulsory Medical Treatment and Religious Freedom: Whose Law Shall Prevail?, 10 U.S.F.L. Rev. 1 (1975). CC-2006-94 23
propio paciente. Ello es así, ya que no se trata de
proteger la vida de un tercero, sino la del propio paciente
que ha decidido no someterse a la intervención médica,
amparado en su derecho constitucional a la autonomía
personal y en su derecho de consentir o rechazar cierto
tratamiento médico. Norwood Hospital v. Muñoz, supra, págs.
1022-23.
Asimismo, las cortes estatales han descartado que
respetar la decisión del paciente de rechazar cierto
tratamiento médico afecte de forma alguna la integridad
ética de la profesión médica. Concretamente, se ha resuelto
que la ética médica sólo obliga al profesional de la salud a
proveerle a su paciente la información necesaria para que
éste tome una decisión informada sobre qué tratamiento está
dispuesto a recibir, pero el médico no puede actuar en
contra de la voluntad del paciente. Su función es proveer
tratamiento médico de acuerdo con los deseos e intereses de
sus pacientes, no asumir el rol de “padre sustituto” para
sobreponerse a los deseos de un adulto competente. In re
Matter of Patricia Dubreuil, supra, pág. 823. Véase, además,
The Stamford Hospital v. Vega, supra. A tono con lo
anterior, se ha expresado que el interés del Estado en
proteger la profesión médica no está reñido con el derecho
del paciente a rechazar la transfusión de sangre y, de
estarlo, no lo supera. Norwood Hospital v. Muñoz, supra,
págs. 1023-24.
Por último, se ha resuelto que los foros judiciales
deben considerar el interés del Estado en proteger a
terceros inocentes. Este interés es el que con más CC-2006-94 24
frecuencia se invoca en los tribunales en el contexto de
casos sobre rechazo de tratamiento médico. La protección de
terceros inocentes toma -en la mayoría de los casos- dos
vertientes, a saber: el interés del Estado en proteger a
menores de edad que pueden quedar abandonados por la muerte
de sus padres y en que los ciudadanos se sometan a cierto
tratamiento médico durante una crisis de salud pública.13
En cuanto a la primera vertiente, el poder de parens
patriae del Estado le brinda un interés reconocido en el
bienestar de los menores. La pregunta en estos casos es si
a un adulto competente se le puede coartar su derecho de
rechazar tratamiento médico debido a su condición de padre o
madre. Ante tal planteamiento, algunos tribunales han
expresado que, en la medida en que la muerte del paciente no
redunde en el total abandono de un hijo menor de edad, el
interés del Estado en el bienestar del menor no puede
superar el derecho de un adulto competente de rechazar
tratamiento médico. Véanse, Norwood Hospital v. Muñoz,
supra; In re Matter of Patricia Dubreuil, supra; Fosmire v.
13 Los tribunales han expresado que el interés del Estado en proteger a terceros inocentes puede ser invocado en casos de emergencias de salud pública. Así, se ha reconocido que el Estado puede aprobar leyes que requieran de manera compulsoria ciertas vacunas ante la amenaza de una epidemia. Véanse Fosmire v. Nicoleau, supra, pág. 880; Jacobson v. Massachusetts, 197 U.S. 11 (1905); J.A. Cohan, Judicial Enforcement of Lifesaving Treatment for Unwilling Patients, 39 Creighton L. Rev. 849, 895 (2006). En Puerto Rico, por ejemplo, la Ley Núm. 25 de 25 de septiembre de 1983 regula lo concerniente a la inmunización de estudiantes y niños de edad preescolar y permite que se exima de dicho requisito a los niños que demuestren que ellos o sus padres pertenecen a una religión que no permite la inmunización. 24 L.P.R.A. sec. 182d. No obstante, dicha exención quedará sin efecto en caso de una epidemia declarada por el Departamento de Salud. Íd. CC-2006-94 25
Nicoleau, supra; The Stamford Hospital v. Vega, supra.14
Así, nos parecen acertadas las expresiones del máximo foro
judicial de New York, al indicar que “Los ciudadanos de este
estado han tenido por mucho tiempo el derecho de tomar sus
propias decisiones sobre su cuidado médico sin sujeción a su
condición física o su condición de padres”. (Traducción
nuestra). Fosmire v. Nicoleau, supra, pág. 883.
Por otra parte, según se ha resuelto en varias
jurisdicciones estatales, el derecho de un paciente de
rechazar cierto tratamiento médico no puede estar limitado a
aquellos pacientes que padecen una condición o estado
particular. Por el contrario, dicha protección
constitucional cobija a toda persona adulta competente que,
consciente de las consecuencias médicas de su rechazo al
tratamiento en cuestión, ha expresado su voluntad al
respecto y esa voluntad puede ser probada con evidencia
clara y convincente. In re Matter of Patricia Dubreuil,
supra, pág. 832; Fosmire v. Nicoleau, supra, págs. 879-882.
Véase, además, Wendland v. Wendland, 28 P.3d 151 (Cal.,
2001).
Luego de examinar los preceptos constitucionales
pertinentes, así como la forma en que la jurisprudencia
federal y estatal ha atendido controversias similares a la
de autos, resumimos la normativa aplicable. Como
mencionamos anteriormente, a tenor de nuestra
14 En el caso de Dubreuil, el tribunal resolvió que no se podía presumir el abandono y que, en ese caso particular, no se presentó prueba clara y convincente de que nadie más podría hacerse cargo de los menores. In re Matter of Patricia Dubreuil, supra, págs. 824-828. Véase, además, Public Health Trust County v. Wons, 541 So.2d 96 (Fla., 1989). CC-2006-94 26
jurisprudencia, el derecho de intimidad consagrado en la
Constitución de Puerto Rico protege la inviolabilidad del
cuerpo humano y el derecho de las personas a tomar
decisiones respecto a éste, particularmente su derecho a
decidir sobre su tratamiento médico. Véanse, e.g., Santiago
Otero v. Méndez, supra, pág. 557 n. 24; Montes v. Fondo del
Seguro del Estado, supra, págs. 203-04. Este derecho de
aceptar o rechazar tratamiento médico ha sido reconocido
especialmente en el contexto de la doctrina del
consentimiento informado. Además, el derecho de libertad de
culto protegido constitucionalmente provee una salvaguarda
adicional a aquellas personas cuyo rechazo de determinado
tratamiento médico se base en creencias religiosas o
cuestiones de fe.
De otra parte, la Constitución de Estados Unidos -según
interpretada por el Tribunal Supremo Federal en Cruzan y su
progenie- garantiza el derecho constitucional de todo
paciente de rechazar tratamiento médico, siempre que la
decisión sea informada y el paciente sea consciente de sus
posibles consecuencias. De tratarse de un paciente
incompetente, se puede requerir que se presente prueba clara
y convincente de que su voluntad hubiese sido rechazar el
tratamiento médico.
Como se desprende del análisis que precede, los
tribunales estatales han seguido consistentemente dicha
norma y han protegido el derecho de un paciente de rechazar
transfusiones de sangre por razones religiosas. De esta
forma, dichos foros han resuelto que al evaluar
controversias sobre el rechazo de tratamiento médico, los CC-2006-94 27
tribunales deben tener como norte el respeto de la voluntad
expresada por el paciente. Ello es así, incluso en aquellos
casos en que la persona está inconsciente o no puede
comunicarse, y quien recurre al tribunal es un mandatario o
subrogado del paciente o sus familiares. Como consecuencia
de lo anterior, ni un subrogado, ni un familiar de un
paciente pueden rechazar o consentir la administración de
cierto tratamiento médico si no presentan prueba de que esa
hubiese sido la voluntad del paciente en tales
circunstancias.
Ahora bien, en vista de que ningún derecho es absoluto,
se ha resuelto que, una vez se determine la voluntad del
paciente, el tribunal debe sopesar el derecho de dicha
persona de rechazar tratamiento médico frente a ciertos
intereses apremiantes del Estado. La jurisprudencia
examinada sugiere que, en la mayoría de las ocasiones, el
balance de dichos intereses frente al derecho constitucional
de un paciente de rechazar tratamiento favorecerá a este
último. CC-2006-94 28
IV.
Cónsono con el derecho constitucional antes expuesto, y
en atención al derecho de todo paciente de decidir respecto
a cualquier tratamiento médico que ha de serle administrado,
la Asamblea Legislativa de Puerto Rico aprobó la Carta de
Derechos y Responsabilidades del Paciente, Ley Núm. 194 de
25 de agosto de 2000, 24 L.P.R.A. sec. 3041 et seq. (Ley
Núm. 194). Dicha ley reconoce el derecho de todo paciente a
participar plenamente de las decisiones relacionadas con su
salud y cuidado médico. En lo concerniente a la
controversia de autos, el referido estatuto establece que
todo paciente podrá prestar su consentimiento para aceptar o
rechazar tratamiento médico, así como manifestar su
preferencia sobre algún tratamiento en particular en caso de
que en determinado momento pierda la capacidad de expresar
válidamente su consentimiento. Art. 9 de la Ley Núm. 194, 24
L.P.R.A. sec. 3047.
Además, la Ley Núm. 194 le impone a todo médico o
profesional de la salud el deber de informar a sus pacientes
sobre los derechos garantizados por dicha legislación, lo
que según el estatuto incluye la opción de rechazar
tratamiento. Art. 9 (a) y (b) de la Ley Núm. 194, supra.
Según dicha ley, todo médico o profesional de la salud está
obligado a respetar y acatar las decisiones y preferencias
expresadas por sus pacientes con relación a las opciones de
tratamiento que se le ha de administrar. Art. 9 (d) de la
Ley Núm. 194, supra.
De igual forma, la referida legislación reconoce el
derecho de todo paciente que no se encuentre en condiciones CC-2006-94 29
de participar plenamente de las decisiones relacionadas con
su cuidado médico a estar representado en la toma de dichas
decisiones por su padre, madre, tutor, custodio, encargado,
cónyuge, pariente, representante legal, apoderado o
cualquier persona designada por los tribunales. La ley
también reconoce el derecho de un paciente a usar
directrices o guías adelantadas, así como poderes o
testamentos vitales (living wills) en relación con su
tratamiento, o designar a una persona para que tome
decisiones sobre tratamiento médico en su nombre cuando sea
necesario. Art. 9 (a) y (c) de la Ley Núm. 194, supra. Ello
sin sujeción al padecimiento de alguna condición médica en
particular.
Posteriormente, y en reconocimiento del derecho
constitucional de aceptar o rechazar tratamiento médico, la
Asamblea Legislativa aprobó la Ley Núm. 160, supra, con el
propósito de viabilizar el mecanismo de las declaraciones
previas de voluntad y establecer los requisitos necesarios
para su validez en casos particulares. Véase Exposición de
Motivos, Ley Núm. 160, supra. Dicho estatuto dispone que
cualquier persona mayor de edad y en pleno disfrute de sus
facultades mentales puede expresar en cualquier momento su
voluntad anticipada sobre el tratamiento médico que deberá
serle o no serle administrado en caso de sufrir una
condición de salud terminal o estado vegetativo persistente.
Art. 3 de la Ley Núm. 160, 24 L.P.R.A. sec. 3652. Esta
legislación provee para que las personas puedan otorgar
declaraciones de voluntad siempre que se cumplan ciertos
requisitos específicos, que incluyen un juramento tomado CC-2006-94 30
ante notario. Art. 4 de la Ley Núm. 160, 24 L.P.R.A. sec.
3653. Según la ley lo define, el tratamiento médico sobre
el cual podrá disponerse en la declaración es cualquier tipo
de tratamiento, procedimiento o intervención médica que se
realiza a una persona para sostener, restaurar o implantar
sus funciones vitales, cuando se administra con el único
potencial de prolongar artificialmente el momento de la
muerte. Art. 2 de la Ley Núm. 160, 24 L.P.R.A. sec. 3651.
Por último, el Artículo 3 de la Ley Núm. 160 dispone que
la declaración de voluntad podrá incluir la designación de
un mandatario que tome decisiones sobre aceptación o rechazo
de tratamiento en caso de que el declarante no pueda
comunicarse por sí mismo. 24 L.P.R.A. sec. 3652. En caso de
que no se designe un mandatario, se considerará como tal al
pariente mayor de edad más próximo según indique el orden
sucesoral del Código Civil, considerándose en primer lugar
al cónyuge. Íd. No obstante, en el artículo 6 del estatuto
se establece que la declaración de voluntad sólo será
ejecutable una vez al declarante se le diagnostique una
condición de salud terminal o se encuentre en estado
vegetativo persistente. 24 L.P.R.A. sec. 3655.
Con estos preceptos en mente, pasemos a disponer
concretamente de la controversia ante nuestra consideración.
V.
El señor Hernández Laboy suscribió un documento ante
notario en el cual, por razones religiosas, rechazó de
manera absoluta –y sin sujeción a condición de salud alguna-
cualquier tratamiento médico que involucrara transfusiones
de sangre. Asimismo, nombró al señor Tirado Flecha como su CC-2006-94 31
mandatario para que velara por que su voluntad se cumpliera
en caso de no poder comunicarla él mismo. Los hechos
ocurridos con posterioridad al otorgamiento de dicho
documento nos obligan a interpretar el alcance de la Ley
Núm. 160 y la validez de la declaración firmada por el señor
Hernández Laboy.
De entrada, debemos considerar la facultad del
mandatario de acudir a los foros judiciales para hacer valer
la voluntad expresada por su mandante. Ello, en vista de
que el Tribunal de Apelaciones resolvió que el señor Tirado
Flecha carecía de legitimación activa, pues, según su
interpretación de la Ley Núm. 160, éste no podía acudir a
los foros judiciales a reclamar a nombre del señor Hernández
Laboy hasta tanto existiera un diagnóstico de condición de
salud terminal o estado vegetativo persistente, lo cual no
había ocurrido en el caso de autos. La conclusión de dicho
foro se basó en el Artículo 6 de la Ley Núm. 160, supra, el
cual, como hemos indicado, dispone que la declaración será
ejecutable una vez se realice el referido diagnóstico. 24
L.P.R.A. sec. 3655.
El concepto de legitimación activa se ha definido, en
general, como la capacidad del demandante para realizar con
eficacia actos procesales como parte litigante. Col.
Ópticos de P.R. v. Vani Visual Center, 124 D.P.R. 559, 563
(1989). Para determinar si una parte tiene legitimación
activa, debe cumplir con los siguientes requisitos: 1) haber
sufrido un daño claro y palpable; 2) que el referido daño
sea real, inmediato y preciso, y no abstracto o hipotético; CC-2006-94 32
3) una conexión entre el daño sufrido y la causa de acción
ejercitada; y 4) que la causa de acción surja bajo el palio
de la Constitución o de una ley. Col. Peritos Elec. v.
A.E.E., 150 D.P.R. 327, 331 (2000); Asoc. Maestros P.R. v.
Srio. Educación, 137 DP.R. 528, 535 (1994).
En el caso de autos el señor Tirado Flecha fue designado
por el señor Hernández Laboy como su mandatario para hacer
valer su voluntad en caso de que estuviera impedido de
comunicarse por sí mismo, sin precisar condición alguna.
Específicamente, el señor Hernández Laboy hizo constar en el
documento de declaración previa de voluntad que “[o]torgo a
mi mandatario pleno poder y autoridad para asegurarse de que
el personal médico obedezca las decisiones expresadas en el
presente documento y que mi atención médica esté de acuerdo
con mis valores y creencias. La autoridad de mi mandatario
entrará en vigor mientras yo me halle incapacitado para
tomar mis propias decisiones respecto a la atención médica”.
(Énfasis suplido). Conforme a ese mandato, lo que busca
vindicar el señor Tirado Flecha son los derechos que hubiese
reclamado su mandante, quien, indiscutiblemente, tenía
legitimación activa para reclamar sus propios derechos
constitucionales, mas se encontraba impedido de hacerlo
debido a su estado de salud. Es en ese momento,
precisamente, en que se activa la función del mandatario.15
Por otro lado, el señor Tirado Flecha no solicitó tomar
decisiones a nombre del señor Hernández Laboy, pues éste ya
15 Similar lenguaje utilizó la Asamblea Legislativa al expresar que “Las obligaciones del mandato se activan, luego de ocurrida la incapacidad de facto”. Exposición de Motivos, Ley Núm. 160. CC-2006-94 33
había plasmado sus deseos en el documento mencionado. Su
única función era asegurarse que se cumpliera la voluntad
previamente expresada del paciente. Precisamente, los
mandatarios o subrogados no son más que una herramienta
adicional para garantizar que la voluntad de un paciente de
rechazar o consentir tratamiento médico sea respetada, aun
cuando éste se encuentre en un estado de inconsciencia o no
pueda comunicarse por sí mismo. Además, existe una
diferencia entre tomar decisiones por una persona
incompetente y hacerlo a nombre de ésta. Véase, Cruzan v.
Director, Missouri Dept. of Health, supra, pág. 287 n. 12.
En el caso de autos, el señor Tirado Flecha interesaba
rechazar la transfusión de sangre a nombre del señor
Hernández Laboy, según éste lo había solicitado en el
documento suscrito.
Por lo tanto, y a pesar de que más adelante examinaremos
la validez del documento en el que se realizó la designación
de mandatario, resolvemos que no nos encontramos ante una
situación de falta de legitimación activa, sino ante un
reclamo judicial para hacer cumplir la voluntad dispuesta
por un ciudadano que no puede comunicarse por sí mismo y ha
designado a una persona específicamente para atender esa
situación. Negarle al señor Hernández Laboy dicha garantía
equivaldría a una violación de su derecho constitucional de
rechazar tratamiento médico, pues era la única forma
práctica para éste hacer valer su voluntad. Por tal razón,
concluimos que el foro apelativo erró al resolver que el CC-2006-94 34
señor Tirado Flecha no tenía legitimación activa y, a base
de ello, desestimar el presente recurso.16
Según discutiéramos anteriormente, la Ley Núm. 160
dispone que el tipo de declaración anticipada allí
contemplada, la cual puede incluir la designación de un
mandatario para que haga valer la voluntad del paciente,
será ejecutable cuando al declarante se le diagnostique una
enfermedad terminal o un estado vegetativo persistente que
le impida comunicarse por sí mismo. Véanse Art. 3 y Art. 6
de la Ley Núm. 160, 24 L.P.R.A. secs. 3652 y 3655. Es
decir, dicha legislación regula específicamente las
declaraciones de voluntad de un paciente que se encuentra en
las circunstancias allí descritas y, por tanto, no contempla
que un paciente que no ha sido diagnosticado con alguna de
las condiciones mencionadas pueda rechazar válidamente
determinado tratamiento médico mediante una declaración
previa de voluntad.
Sabido es que la acción legislativa lleva consigo una
presunción de constitucionalidad. E.L.A. v. Aguayo, supra,
pág. 597. Por ello, los tribunales debemos intentar lograr
una interpretación de la ley que preserve la
constitucionalidad de ésta. Nogueras v. Hernández Colón, 127
D.P.R. 405, 412 (1990). Véase, además, R.E. Bernier y J.A.
Cuevas Segarra, Aprobación e Interpretación de las Leyes en
Puerto Rico, 2da ed. Rev., San Juan, Pubs. J.T.S., 1987,
16 Al resolver que el señor Tirado Flecha posee legitimación activa para impugnar el dictamen del tribunal de instancia, no estimamos necesario pronunciarnos sobre la legitimación activa de la Congregación de los Testigos de Jehová. CC-2006-94 35
Vol. 1, págs. 327-29. No obstante, y en vista de que la Ley
Núm. 160 incide sobre el derecho constitucional y
estatutariamente protegido de un ciudadano de expresar su
voluntad respecto a la aceptación o rechazo de determinado
tratamiento médico, es menester examinar si dicha ley es
cónsona con el derecho constitucional.
A tenor del derecho de intimidad consagrado en nuestra
Constitución y del interés libertario protegido por el
debido proceso de ley, todo paciente tiene derecho de tomar
decisiones sobre su tratamiento médico. Ello incluye el
derecho de aceptar o rechazar determinado curso de acción
relacionado con su cuidado médico, sin sujeción a
diagnósticos particulares o condiciones específicas, aun
cuando dicho rechazo pudiese resultar en la muerte de la
persona.
A la luz de estos preceptos, al limitar la declaración
de voluntad del paciente a situaciones en que exista un
diagnóstico de condición de salud terminal o estado
vegetativo persistente, la Ley Núm. 160 vulnera el derecho
constitucionalmente protegido de tomar decisiones respecto a
su cuerpo. Sin embargo, el propósito de ésta no fue limitar
el derecho de rechazar tratamiento médico, sino proveer un
mecanismo formal –la declaración previa de voluntad- para
hacer valer los deseos del paciente. Véase Exposición de
Motivos, Ley Núm. 160, supra. Ello es cónsono con lo
resuelto en Cruzan, supra, relativo a la validez del
requisito estatal de evidencia clara y convincente sobre la
voluntad del paciente. CC-2006-94 36
No obstante, al imponer el Artículo 6 un límite a la
voluntad de las personas y sujetar su efectividad a los
diagnósticos particulares contenidos en dicha disposición,
éste adolece de inconstitucionalidad.17 Limitar nuestra
interpretación a una mera lectura y aplicación literal del
texto allí plasmado equivaldría a renunciar a nuestra máxima
función constitucional e imponer un estrecho marco a la
voluntad de todo aquel que no padezca alguno de los dos
diagnósticos especificados en la ley. Por ende, resolvemos
que el mecanismo de la declaración previa de voluntad
regulado no puede estar limitado a las dos instancias
contenidas en la ley, sino que debe estar disponible para
toda persona mayor de edad y competente que desee manifestar
su voluntad de rechazar tratamiento médico. Claro está, si
surgiera alguna controversia respecto a la validez o
autenticidad del medio utilizado por el declarante para
hacer constar su voluntad, se trataría entonces de un asunto
de derecho probatorio a ser dirimido por un tribunal
competente. Ello, sin embargo, sería un asunto colateral a
la voluntad propiamente expresada.
Conforme al derecho antes expuesto, aun en el supuesto
de que concluyéramos que la declaración otorgada por el
señor Hernández Laboy -en la cual no limitó su rechazo de
las transfusiones de sangre a padecer de una enfermedad
terminal o encontrarse en un estado vegetativo persistente-
no cumplió con los requisitos dispuestos en la Ley Núm. 160,
17 Cabe señalar que el Artículo 15 de la Ley Núm. 160, supra, dispone que “[e]n caso de que un tribunal declarare alguna disposición de esta ley nula, ineficaz o inconstitucional, dicha determinación no afectará las restantes disposiciones de la misma”. CC-2006-94 37
su voluntad no queda desprovista de protección legal. Por
el contrario, su derecho de rechazar transfusiones de sangre
sin sujeción a un diagnóstico en particular, y de designar a
una persona para que hiciera valer su voluntad en caso de no
poder comunicarse por sí mismo, está garantizado por el
derecho constitucional federal y puertorriqueño.
De esta forma -incluso en ausencia de una declaración
previa de voluntad o designación de mandatario- la voluntad
de un paciente de rechazar tratamiento médico debe ser
respetada. En tales casos, el Tribunal Supremo de Estados
Unidos determinó que sería válido exigir que dicha voluntad
se demuestre mediante prueba clara y convincente. Cruzan v.
Director, Missouri Dept. of Health, supra. Lo anterior sólo
debe estar sujeto a un balance entre la voluntad del
paciente y los intereses apremiantes que pudiera tener el
Estado en impedir que se cumpla dicha voluntad.
En el caso de autos, el Tribunal de Primera Instancia
correctamente admitió como válido el documento presentado
por el señor Tirado Flecha en el que se hacía constar la
voluntad del señor Hernández Laboy de rechazar transfusiones
de sangre en toda circunstancia. Por tal razón, y cónsono
con la jurisprudencia antes citada, el tribunal realizó un
balance entre el derecho del señor Hernández Laboy a
rechazar tratamiento médico y los intereses del Estado en
intervenir con dicha decisión. En este caso, el interés
reclamado era proteger al hijo menor de edad de las partes y
evitar que sufriera un abandono en el supuesto de la muerte
de su padre. CC-2006-94 38
Tras escuchar los argumentos de las partes, el foro de
instancia determinó que la señora Lozada Tirado no podía
hacerse cargo del niño por sí sola. El tribunal se basó en
que, supuestamente, la señora Lozada Tirado era una persona
de “escasos recursos económicos” y con “una capacidad
intelectual baja”. En atención a lo anterior, resolvió que
la muerte del señor Hernández Laboy dejaría a su hijo en un
estado de abandono, por lo que el Estado tenía un interés
apremiante en obligarlo a recibir sangre y así, según el
tribunal, evitar su muerte. De esta forma, el foro judicial
concedió la solicitud de la señora Lozada Tirado para que se
ordenara al hospital transfundir sangre y dializar al señor
Hernández Laboy de ser necesario.
El interés estatal invocado por el tribunal –a pesar de
que no hay evidencia de que el Estado compareciera a los
procedimientos para reclamarlo- se trata del interés en
evitar el abandono de menores de edad, como parte del poder
parens patriae del Estado.18 Éste es una vertiente del
18 Resulta pertinente resaltar que los tribunales estatales han negado legitimación a una institución hospitalaria para invocar el interés del Estado en evitar el abandono de los menores y así obligar a un paciente a recibir tratamiento médico en contra de su voluntad. The Stamford Hospital v. Vega, supra, pág. 829. De hecho, en algunas jurisdicciones se ha exigido la comparecencia del Estado por medio de un fiscal o procurador para poder dilucidar los méritos de un caso en el que se invoque algún interés del Estado que deba ser sopesado con el derecho constitucional de un paciente adulto de rechazar tratamiento médico. Véase In re Matter of Patricia Dubreuil, supra.
En el caso de autos, a pesar de que se trataba del hospital del Estado -representado por ASEM-, su comparecencia no fue a los efectos de representar el interés del Estado en evitar el posible abandono de un menor. De hecho, del expediente surge que la razón por la cual la esposa del señor Hernández Laboy acudió al tribunal a solicitar la orden fue que el hospital se negó a realizar la transfusión, por respeto a los deseos del paciente. CC-2006-94 39
interés en proteger a terceros inocentes, reconocido en la
jurisprudencia. Según se desprende del análisis que precede,
los foros judiciales han rechazado anteponer dicho interés
frente al derecho de rechazar tratamiento médico de un
paciente adulto padre de menores de edad, cuando el otro
padre o algún familiar del menor podría hacerse cargo de
éste en la eventualidad de que el paciente muera. Véanse The
Stamford Hospital v. Vega, supra; In re Matter of Patricia
Dubreuil, supra; Norwood Hospital v. Muñoz, supra.
Dado que se trata de limitar o anular un derecho
constitucional, el análisis de los intereses del Estado no
debe tomarse livianamente por los tribunales. Recordemos
que en Estados Unidos el derecho de rechazar tratamiento
médico se deriva de la doctrina de consentimiento informado
del derecho común anglosajón y de la cláusula de debido
proceso de ley de la Constitución Federal. Mientras, en
nuestra jurisdicción, dicho derecho se reconoce, no sólo
como parte de la doctrina de consentimiento informado, sino
como parte del derecho de intimidad expresamente garantizado
en nuestra Constitución como un derecho fundamental. Por lo
tanto, en estos casos, el alegado abandono no puede
presumirse, sino que debe probarse con evidencia clara y
convincente. Véase In re Matter of Patricia Dubreuil, supra.
La mera preocupación del Estado por el bienestar del menor
no es suficiente. Véase Norwood Hospital v. Muñoz, supra.
Según se desprende del expediente del caso ante nuestra
consideración, la señora Lozada Tirado no padecía de
incapacidad física o mental alguna que le impidiera
encargarse de la crianza del menor. Si bien el tribunal CC-2006-94 40
señaló que la señora Lozada Tirado es una persona de
“escasos recursos económicos” y “capacidad intelectual
baja”, ello de por sí no constituye una incapacidad absoluta
para continuar cuidando a su hijo menor de edad. Además, no
se probó que los hermanos mayores de edad del menor no
pudieran ayudar en su crianza, pues el mero hecho de que
éstos no vivieran cerca, según surge de la resolución
emitida por el Tribunal de Primera Instancia, no impide que
la familia pudiera hacer arreglos para manejar la
situación.19 De hecho, la señora Lozada Tirado compareció a
la vista acompañada de dos hijas mayores de edad.
Asimismo, el foro de instancia hizo constar en su
resolución que los ingresos del núcleo familiar compuesto
por el señor Hernández Laboy, su esposa y su hijo menor de
edad consistían en los ingresos de la señora Lozada Tirado y
los beneficios de seguro social del señor Hernández Laboy.
No obstante, el tribunal no tomó en cuenta que el menor
podría recibir algunos beneficios del seguro social en la
eventualidad de la muerte de su padre.
Por último, el Tribunal de Primera Instancia consideró
que el menor podría afectarse emocionalmente por la muerte
del señor Hernández Laboy, luego de haber sufrido también la
muerte de su padre biológico. Reconocemos que el bienestar
emocional y psíquico del menor es importante y amerita
preocupación y consideración. Entendemos, sin embargo, que
ese factor tampoco es suficiente para soslayar la voluntad
19 Según surge de la resolución emitida por el Tribunal de Primera Instancia, el señor Hernández Laboy y la señora Lozada Tirado habían procreado seis hijos, de los cuales uno –el padre del menor de edad- había fallecido. CC-2006-94 41
firme, expresa y constitucionalmente protegida de un adulto
competente de rechazar determinado tratamiento médico.
En suma, consideramos que lo anteriormente expuesto no
configura el abandono alegado por la señora Lozada Tirado,
por lo que debió prevalecer la voluntad expresada por el
señor Hernández Laboy de no recibir sangre en ninguna
circunstancia. Por ende, el foro de instancia erró al
acceder al pedido de la esposa del señor Hernández Laboy
para realizarle una transfusión de sangre, a pesar de que el
propio tribunal tuvo ante sí evidencia clara y convincente,
mediante el documento de declaración previa de voluntad, del
rechazo expreso del señor Hernández Laboy a dicho
tratamiento.
Por otro lado, existe otro fundamento constitucional,
además de la violación a su derecho de intimidad y a su
interés libertario, para validar el documento suscrito por
el señor Hernández Laboy y proteger su voluntad expresa.
Específicamente en el caso de autos no podemos pasar por
alto el hecho de que el rechazo del paciente a las
transfusiones de sangre se basó en sus creencias religiosas,
por lo que el Artículo 6 de la Ley Núm. 160, en tanto en
cuanto condiciona su aplicación solamente a instancias en
que el paciente sufra una enfermedad terminal o estado
vegetativo persistente, infringe el derecho de libertad de
culto del señor Hernández Laboy, según protegido tanto por
la Constitución de Estados Unidos como la Constitución de
Puerto Rico. Art. II, sec. 3, Const. E.L.A., supra; 1ra
Enm., Const. E.E.U.U., supra. A pesar de que la Ley Núm.
160 es una ley neutral y de aplicabilidad general, ésta CC-2006-94 42
impone, mediante el Artículo 6, una carga sobre la práctica
religiosa del señor Hernández Laboy. Por lo tanto, sería
necesario que el Estado hiciera una concesión para permitir
el libre ejercicio de su religión.
No obstante, como hemos explicado, los límites impuestos
por dicho estatuto infringen el derecho de intimidad y
libertad individual, por lo que éstos no pueden sostenerse,
aun en ausencia de un planteamiento de libertad de culto.
En estos casos particulares, se ha resuelto que el derecho
de intimidad del paciente coexiste y se entrelaza con su
derecho de libertad de culto para proteger su decisión. In
re Matter of Patricia Dubreuil, supra, pág. 822.
Conforme a lo anterior, el rechazo de tratamiento médico
como parte de una objeción de conciencia o por motivos
religiosos debe ser respetado en toda persona que goce de
sano juicio, a menos que en su ejercicio se cause grave daño
a la vida de terceras personas. Es nuestro criterio que la
evaluación del rechazo de un paciente a cierto tratamiento
médico por razones religiosas o de conciencia, no debe
basarse en un juicio subjetivo sobre dicha conducta, sino en
el respeto a la dignidad humana y a la libertad individual y
de culto de esa persona, la cual sólo podría verse limitada
por un interés mayor del Estado.
En el caso específico del señor Hernández Laboy, su
rechazo de las transfusiones de sangre no respondía a su
desprecio por la vida, sino a su apego a una vida acorde con
los postulados de su fe. Según surge del expediente, para
los Testigos de Jehová el rechazo a recibir sangre -en toda
circunstancia y sin sujeción a condición médica alguna- es CC-2006-94 43
un principio medular de su religión.20 Por tal razón, el
Artículo 6 de la Ley Núm. 160, según aplicado por los foros
a quo, impone una carga sustancial injustificada a las
prácticas religiosas del señor Hernández Laboy que infringió
su derecho constitucional a la libertad de culto.
En fin, en el día de hoy resolvemos que, tanto la
Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico como
la Constitución de Estados Unidos protegen el derecho de las
personas a rechazar tratamiento médico, aun cuando su
decisión acarree consecuencias fatales para su vida. Esto,
en virtud del principio de la inviolabilidad de la dignidad
del ser humano y del derecho de intimidad consagrados en
nuestra Constitución, así como del derecho de libertad
protegido por el debido proceso de ley y el derecho de
libertad de culto plasmados tanto en nuestra Constitución
como en la de Estados Unidos. Tales derechos cobijan
también la facultad de expresar esa voluntad
anticipadamente. En ese sentido, sujetar la voluntad
expresada por un ciudadano a las dos condiciones
específicamente dispuestas en el Artículo 6 de la Ley Núm.
160 infringe las más fundamentales libertades
constitucionales de cada ser humano, más aún cuando se trata
de un rechazo a determinado tratamiento por razones
20 Cabe señalar que del historial legislativo de la Ley Núm. 160, supra, surge que otros grupos religiosos mostraron preocupación con que se restringiera la ejecutabilidad de las declaraciones anticipadas de voluntad a un estado de permanente inconsciencia, aun cuando una persona que no estuviera en tal condición rechazara algún tratamiento médico conforme a sus valores y creencias. Véase Ponencia del Profesor de Teología Moral y Bioética, Jorge J. Ferrer, quien declaró ante la Comisión de lo Jurídico del Senado a nombre de la Federación Puertorriqueña de Bioética y de la Arquidiócesis Católica de San Juan. CC-2006-94 44
religiosas. Por ello, a pesar de reconocer la validez de
las declaraciones previas de voluntad –y sin prejuzgar
cualquier otra controversia que pudiera surgir al amparo de
la referida ley-, sostenemos que las protecciones
constitucionales aplicables operan más allá de los límites
dispuestos en el Artículo 6 de la Ley Núm. 160, sujeto a que
se demuestre cuál hubiese sido la decisión del paciente y al
balance de aquellos intereses apremiantes que pudiera
invocar el Estado.
VI.
Por los fundamentos antes expuestos, revocamos la
resolución del Tribunal de Apelaciones.
Se dictará sentencia de conformidad.
Federico Hernández Denton Juez Presidente EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO
Roberto Tirado Flecha y la Congregación Cristiana de los Testigos de Jehová de Puerto Rico, Inc.
SENTENCIA
Por los fundamentos expuestos en la Opinión que antecede, la cual se hace formar parte íntegra de la presente, se revoca la resolución del Tribunal de Apelaciones.
Así lo pronuncia y manda el Tribunal y certifica la Secretaria del Tribunal Supremo. La Juez Asociada señora Rodríguez Rodríguez emitió Opinión de Conformidad. La Jueza Asociada señora Pabón Charneco disiente con opinión escrita a la que se une el Juez Asociado señor Martínez Torres. El Juez Asociado señor Rivera Pérez disiente sin opinión escrita.
Aida Ileana Oquendo Graulau Secretaria del Tribunal Supremo EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO
Luz E. Lozada Tirado, Andrea Hernández Lozada, Elizabeth Hernández Lozada y Luis Damián Hernández Lozada
Recurridos- Ex parte
v. CC-2006-94 Roberto Tirado Flecha y la Congregación Cristiana de los Testigos de Jehová de Puerto Rico, Inc.
Opinión de conformidad emitida por la Juez Asociada señora Rodríguez Rodríguez
San Juan, Puerto Rico, a 27 de enero de 2010
“The only part of the conduct on anyone, for which he is amenable to society, is that which concerns others. In the part which merely concerns himself, his independence is, of right, absolute. Over himself over his own body and mind, the individual is sovereign.”
John Stuart Mill, On Liberty
Creo que toda persona adulta con plena capacidad para
obrar tiene un derecho a rehusar tratamiento médico aun
cuando tal curso de acción pueda conllevar, como
consecuencia natural, su muerte. Ello, como manifestación
del componente de libertad de la cláusula de debido proceso
de ley, o como afirmación de su autonomía en la toma de
decisiones personales conforme el derecho a la intimidad y CC-2006-94 2
a la inviolabilidad de la dignidad del ser humano. Porque
entiendo que la Constitución del Estado Libre Asociado de
Puerto Rico reconoce este derecho, estoy conforme con la
determinación que hoy anuncia este Tribunal.
I
El señor Víctor Hernández Laboy, otorgó una
declaración de voluntad al amparo de la Ley Núm. 160 de 17
de noviembre de 2001,21 mediante la cual designó como
mandatario al señor Roberto Tirado y expresó su rechazo a
transfusiones de sangre o a que se prolongara su vida en
caso de estar desahuciado. Un año después, Hernández
sufrió un accidente automovilístico que provocó su
reclusión en la Unidad de Trauma Intensivo de Centro
Médico. La señora Luz Lozada, esposa del declarante,
acudió al Tribunal de Primera Instancia y solicitó que se
le transfundiera sangre. El tribunal, mediante orden ex
parte, dispuso que se realizara la transfusión así como
otros procedimientos que fuesen necesarios para preservar
la vida del declarante.
El Centro Médico no puso en vigor la orden porque el
señor Tirado se opuso a su ejecución tras presentar la
declaración de voluntad del señor Hernández. La señora
Lozada junto a los hijos del declarante acudieron
nuevamente al tribunal. Solicitaron que se ordenara la
transfusión de sangre o dializar al declarante si así lo
requería su condición. El tribunal emitió una orden según
21 24 L.P.R.A. sec. 3651 et. seq. CC-2006-94 3
lo solicitado.22 Posteriormente, se celebró una vista en la
cual el señor Tirado arguyó que era el mandatario del señor
Hernández y que la orden emitida constituía una violación
al derecho a la libertad de culto e intimidad del
declarante. El tribunal decidió mantener en vigor la
orden. Transcurridos varios días, y luego de una
transfusión de sangre, el señor Hernández falleció.
El señor Tirado y la Congregación de los Testigos de
Jehová, de la cual era feligrés el declarante, acudieron al
Tribunal de Apelaciones. Este foro determinó que ambos
carecían de legitimación activa. Resolvió que el señor
Tirado no probó que la declaración de voluntad era
ejecutable toda vez que no demostró que el declarante
estuviese en estado vegetativo persistente o condición
terminal de salud. Asimismo, sostuvo que la Congregación
carecía de legitimación activa pues no fue parte en el
tribunal de instancia. Inconformes, acudieron ante este
foro la Congregación y el señor Tirado.
II
Los adelantos científicos y tecnológicos de las
últimas décadas han posibilitado la extensión cuasi
artificial de la vida, y lo han hecho a unos límites que
nos resultan cada vez más sorprendentes. Prolongando la
22 El Tribunal de Primera Instancia estimó que existía un interés particular que justificaba ordenar la transfusión de sangre al señor Hernández Laboy incluso en contra de su voluntad declarada. Estimó dicho foro como una razón válida para emitir la orden el hecho de que el declarante tenía un hijo menor que dependía de él para su sustento. No obstante, en consideración a la voluntad del declarante, precisó el foro de instancia que la transfusión sólo procedería como último recurso. CC-2006-94 4
vida más allá de su propia muerte y viabilizando que una
persona permanezca en un estado crepuscular de “posvida y
antemuerte”.23 Fueron, precisamente, esos desarrollos
tecnológicos, “que causaban una creciente dificultad en la
toma de decisiones cientificomédicas [lo que] dio lugar al
nacimiento de la bioética.” N. Casellas Caralt, Orígenes,
desarrollo y problemas actuales de la bioética: Una breve
introducción, 76 Rev. Jur. U.P.R. 1115, 1116 (2007).
Disciplina ésta que examina “las dimensiones éticas de las
actuaciones humanas […] en las ciencias de la vida en toda
su amplitud […], con la finalidad de facilitar la toma de
decisiones….” Ibid, pág. 1118.
La figura jurídica de las voluntades anticipadas, o el
testamento vital, o las directrices anticipadas --todos
nombres para una misma figura-- se ha categorizado como un
mecanismo de autodefensa del paciente frente al llamado
“encarnizamiento terapéutico” de la medicina. A. Andruet,
Breve Exégesis del Llamado ‘Testamento Vital’,
www.ajs.es/downloads/vol10025.pdf. Naturalmente, este es
un tema que encierra una realidad compleja donde entrelazan
valores jurídicos, filosóficos y éticos con valores
asistenciales y médicos, no siempre en total armonía.
Véase, Casellas Caralt, op. cit., págs. 1118-1119. Lo
cierto es, que el testamento vital lo que pretende es
23 La expresión antes mencionada, la tomo prestada de la ponencia del Dr. José Rafael Echevarría, Catedrático de Filosofía y Bioética, quien depuso a nombre de la Federación Puertorriqueña de Bioética, ante la Comisión de lo Jurídico del Senado de Puerto Rico en ocasión de la discusión del P. de la C. 386, que se convirtió en la Ley núm. 160. CC-2006-94 5
regular el consentimiento informado en una etapa vital
determinada. Íbid. El profesor Pedro Silva Ruiz, define
esta figura jurídica de la siguiente forma: “[E]l
testamento vital es una orden escrita dada por un
individuo, mientras se encuentra en el ejercicio de sus
facultades mentales, indicativa del tratamiento médico que
quisiera recibir en el momento en que, como paciente se
encuentre incapacitado […] para tomar decisiones.” P.
Silva Ruiz, El Derecho a morir con dignidad y el testamento
vital, Revista General de Derecho, Núms. 592-593, 425, 435
(1994).
El profesor Gonzalo Herranz, de otra parte, nos indica
que la introducción de esta figura “no sólo está
enriqueciendo los contenidos y el estilo de la deontología
profesional de médicos y enfermeras, sino que está dando
una nueva tonalidad al modo de asistir y tratar a los
pacientes, de respetarlos en cuanto seres humanos en la
circunstancia específica en la que ellos ya no son capaces
de llevar el timón de su propia existencia.” G. Herranz,
Voluntades anticipadas y testamento vital, Informaciones
Psiquiátricas, Primer y segundo trimestres 2005, número
179-180, pág. 41, disponible en
www.revistahospitalarias.org/info_2005/01_179_05.htm.
Véase además, Carlos María Romeo Casabona (dir.), La ética
y el derecho ante la biomedicina del futuro, Universidad de
Deusto, Bilbao, 2006, capt. 3.
Las voluntades anticipadas o el llamado testamento
vital responden al ideario de afirmación de la autonomía de CC-2006-94 6
la voluntad. L. Requero Ibañez, El Testamento Vital y las
Voluntades Anticipadas: Aproximación al ordenamiento
español, 4 La Ley, 2002, pág. 1899; Herranz, op. cit.
Valor que se configura como “uno de los principios
fundamentales en la ética biomédica …. Prescribiendo que
‘las acciones y las elecciones autónomas no deben ser
constreñidas por los demás’.” J. Sanllehí, A vueltas con
el principio de autonomía, en M. Casado (comp.), Estudios
de Bioética y Derecho, Tirant lo Blanch, Valencia, 2000,
pág. 101. En este tenor, la profesora Casellas Caralt nos
indica que “[c]uando en la reflexión bioética se hace
referencia al principio de la autonomía, se habla de
libertad, ‘[e]l valor de la autonomía, como capacidad de
tomar decisiones por uno mismo, no sería más que una forma
de manifestación de la libertad, y de justicia con
igualdad, que tiene ‘en el campo de la sanidad una
aplicación importantísima’.” (Notas al calce omitidas.)
Casellas Caralt, op. cit., pág. 1140.
La Magistrada Aída Kemelmajer de Carlucci, en ocasión
de celebrarse en Puerto Rico el XIV Congreso Internacional
de Derecho de Familia, abordó el tema de las voluntades
anticipadas. En su ponencia apuntó que la autonomía de la
voluntad, “es la finalidad de las directivas anticipadas;
su objetivo sería reforzar la autonomía del paciente y
garantizarle un efectivo y pleno ejercicio de su derecho
personalísimo.” (Énfasis nuestro.) A. Kemelmajer de
Carlucci, Interacción del Derecho de Familia con otras
Áreas del Derecho: Las Voluntades Anticipadas: Una Apertura CC-2006-94 7
a favor del Reconocimiento de la Autonomía de la Voluntad
para Expresar Decisiones Bioéticas, 41 Rev. Jur. U.I.P.R.
135, 157 (2006). Reconoce, que “hay consenso en que el
cuidado de la salud propia, cuando la conducta descuidada
no compromete a terceros, se recluye en el ámbito de la
privacidad. La conducta es autorreferente; es decir, se
refiere exclusivamente a la persona que cuida o descuida su
salud. Dicho en otras palabras, la salud propia, en tanto
no altera la de los terceros, entra en el ámbito de la
autonomía de la voluntad.” (Énfasis nuestro.) Íbid, pág.
156.
Como hemos indicado, las voluntades anticipadas
recogen la expresión del individuo, quien, desde su
intimidad, deja predeterminado para el caso de enfermedad o
accidente, su deseo sobre los tratamientos que quiere que
se le apliquen. Debemos tener presente que habrá quien
entienda que “el derecho a la vida no puede reducirse a la
mera subsistencia, sino que implica el vivir adecuadamente
en condiciones de dignidad”, y esta figura jurídica ofrece
un vehículo para concretizar su voluntad o su deseo íntimo
sobre cómo conducir su vida. A. Valencia Zea, A. Ortiz
Monsalve, Derecho Civil, Parte general y personas, Ed.
Temis, Decimosexta edición, Bogotá, 2006, Tomo I, pág. 430. 24
24 En este tenor, son relevantes las siguientes reflexiones del profesor Andreu García Aznar: “es posible interpretar, en el contexto de una sociedad plural, que el derecho a la vida es un derecho a que no nos la quiten y a que no nos obliguen a vivirla en contra de nuestras creencias si ello no perjudica a terceros y aunque tal decisión no sea acorde CC-2006-94 8
Estos fundamentos que le sirven de soporte, como
sabemos, animan también el consentimiento informado que
todo médico requiere de un paciente previo a someterlo a
tratamiento, por lo que se les ha catalogado como variación
de éste. Requero Ibañez, op. cit., pág., 1900. El
consentimiento informado es el derecho a la información que
tiene el paciente a ser informado y, en respuesta a la
información que recibe, dar su aprobación. Es así, la
manifestación libre, consciente e inequívoca de la voluntad
del paciente. M. Galán Juárez, Intimidad Nuevas
dimensiones de un viejo derecho, Editorial universitaria
Ramón Areces, Madrid, 2004, págs. 240-242. La diferencia
con las voluntades anticipadas es entonces, que en estos
casos el requerimiento no fluye del médico al paciente sino
de éste último al primero. Al fin y a la postre, como
consentimiento anticipado que es, “su fin es suplir el
consentimiento informado cuando las circunstancias no
permitan al paciente expresar personalmente su voluntad.”
Requero Ibañez, op. cit., pág. 1901. Adviértase también
que el derecho a consentir lleva implícito el derecho a
rechazar. ____________________________ con la mayoría de la población. Visto así el derecho a la vida sería vivir de acuerdo con nuestras creencias y nuestras dudas, nuestras afirmaciones y nuestras contradicciones, nuestras ilusiones y nuestros pesares, avanzando y retrocediendo y eligiendo en libertad aquello que deseamos. Ese deseo a vivir de ese modo no estaría por encima del derecho de otros a vivir de otra forma, no pudiéndonos adjudicar el derecho a que otras personas viva o mueran, por nuestras creencias.” A. García Aznar, Sobre el respeto a la autonomía de los pacientes, en M. Casado (comp.), Estudios de Bioética y Derecho, Tirant lo Blanch, Valencia, 2000, pág. 209. CC-2006-94 9
Recapitulando, la figura jurídica de las voluntades
anticipadas o testamento vital tiene como fundamento el
valor de la dignidad humana, de la autonomía y del derecho
de toda persona a la autodeterminación; además de ser una
modalidad del principio del consentimiento informado.
Considero entonces que al contextualizar la ley que las
regula, debemos adelantar el fundamento que les sirve de
puntal. Ello, porque entiendo que cualquier aproximación
al tema que nos ocupa nos impone, en correcta metodología
adjudicativa, no sólo interpretar o ponderar el contenido y
estructura jurídica de la norma regulada, sino más que
nada, qué hay detrás de ésta, qué bien jurídico pretende
tutelar, a quién va destinada y porqué tiene un contenido y
no otro.
III
En Whalen v. Roe, 429 U.S. 589, 598-600 (1977), el
Tribunal Supremo de Estados Unidos catalogó el principio de
la autonomía en la toma de decisiones personales
importantes como una de las vertientes del derecho a la
intimidad. En este tenor, indicó lo siguiente:
The cases characterized as protecting privacy have in fact involved two different kinds on interests. One is the individual interest in avoiding disclosures of personal matters, and another is the interest in independence in making certain kind of important decisions. (Énfasis nuestro. Escolio omitido.)
Whalen v. Roe, ante, págs. 598-600. Véanse además,
Griswold v. Connecticut, 381 U.S. 479 (1965); Eisenstadt v.
Baird, 405 U.S. 438 (1972). Antes bien, el componente CC-2006-94 10
sustantivo de libertad de la cláusula de debido proceso de
ley de la Constitución de Estados Unidos, se ha perfilado
en la doctrina constitucional norteamericana como el
vehículo a través del cual se reconduce el análisis de esta
modalidad del derecho a la intimidad. En Planned
Parenthood v. Casey, 505 U.S. 833, 851 (1992), reiterado en
Lawrence v. Texas, 539 U.S. 558, 574 (2003), el Tribunal
Supremo lo expresó así: “At the heart of liberty is the
right to define one´s own concept of existence, of meaning,
of the universe, and of the mystery of human life. Beliefs
about these matters could not define the attributes of
personhood were they formed under compulsion of the State.”
Las decisiones personales protegidas por el Tribunal
Supremo de Estados Unidos bajo esta cláusula constitucional
cubren una miríada de intereses, entre éstos, y en lo que
nos atañe, destaca el llamado derecho a una muerte digna.25
E.g., Cruzan v. Dir., Mo. Dept. of Health, 497 U.S. 261
(1990). En Cruzan, en el proceso de validar el estándar de
prueba requerido bajo la Constitución de Estados Unidos
para determinar si se accede a descontinuar los métodos
artificiales de alimentación de una paciente en estado
vegetativo permanente, ante la ausencia de una expresión
25 Véase además, Z. Figueroa Berríos, La nutrición e hidratación en los testamentos vitales en Puerto Rico: Imposición de valores por el Estado, 76 Rev. Jur. U.P.R. 1271 (2007); P. Cabán Vales, Derecho a la Intimidad: El Derecho a Morir en el Contexto del Derecho a la Intimidad: Rechazo de Tratamiento Médico Vital, Eutanasia y Suicidio Asistido, 72 Rev. Jur. U.P.R. 1139 (2003); T. Medina Monteserín, El Derecho a una Muerte Natural: Manifestación Última de la Libertad Personal y de la Autonomía Individual, 60 Rev. Jur. U.P.R. 295 (1991). CC-2006-94 11
concreta y por escrito de ésta, el Tribunal Supremo aseveró
que su trayectoria jurisprudencial dejaba establecido que
bajo la Constitución de Estados Unidos toda persona tenía
un derecho a rechazar tratamiento médico no deseado como
exigencia del debido proceso de ley. El Tribunal indicó:
“The principle that a competent person has a
constitutionally protected liberty interest in refusing
unwanted medical treatment may be inferred from our prior
decisions.” Íbid, pág. 278. Véase, E. Chemerinsky,
Constitutional Law Principles and Policies, Aspen
Publishers, 3rd. ed., New York, 2006, pág. 848.
(“Generally, there is a constitutional right of individuals
to refuse medical treatment.”)
Aun antes de Cruzan, y evidentemente después,
distintas jurisdicciones estatales de Estados Unidos
reconocían el derecho de una persona a rechazar tratamiento
médico no deseado como una manifestación del ejercicio a la
autodeterminación. Valorando, en el proceso, las
voluntades anticipadas o el testamento vital como el
mecanismo más idóneo para hacer efectiva esa expresión.
Consúltese a manera de ilustración, entre otros: In matter
of Quinlan, 355 A.2d 647 (NJ 1976), cert denied sub nom
Garger v. New Jersey, 429 U.S. 922 (1977); In re Dunkan,
769 A.2d 497 (Pa. 2001); In re Guardianship of Browning,
568 So. 4 (Fla. 1990); In re Martin, 538 N.W.2d 399 (Mich.
1995); Rasmussen v. Fleming, 741 P.2d 647 (Ariz. 1987)(en
banc); Matter of Westchester County Med. Center, 531 N.E.2d
607 (N.Y. 1988); Saunders v. State, 492 N.Y.S.2d 510 CC-2006-94 12
(1985); State v. McAffee, 385 S.E.2d 579 (Ga. 1989); Knight
v. Beverly Health Car Bay Manor Health Care Ctr., 820 So.2d
92 (Ala. 2001); San Juan Torregrosa v. García, 80 S.W.3d
539 (Tenn. 2002); In re Gardner, 534 A.2d 947 (Me. 1987);
Woods v. Commonwealth, 142 S.W.3d 24 (Ky. 2004). En
Cruzan, la Juez O’Connor, en su opinion concurrente al
referirse a los testamentos vitales, indicó: “These
procedures for surrogate decision-making, which appear to
be rapidly gaining in acceptance, may be a valuable
additional safeguard of the patient´s interest in directing
his medical care.” Cruzan v. Dir., Mo. Dept. of Health,
497 U.S. 291-292 (O´Connor, J., op. concurrente).
Pasemos ahora a considerar la situación de las
voluntades anticipadas en Puerto Rico, no tan sólo desde el
punto de vista estatutario, sino también desde su dimensión
constitucional.
IV
La Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto
Rico garantiza que la dignidad del ser humano es inviolable
y que toda persona tiene derecho a la protección contra
ataques a su honra, a su reputación y a su vida privada o
familiar. Constitución del Estado Libre Asociado, Art. II,
secs. 1, 8.26 El Informe de la Comisión de Carta de Derechos
a la Convención Constituyente nos aclara cómo el derecho a
26 Como sabemos, estas secciones provienen de la Declaración Universal de los Derechos del Hombre y la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, lo que convierte a estas últimas en válidos referentes a la hora de proveerle contexto y contenido a las protecciones que le ofrece nuestra Constitución a los ciudadanos. CC-2006-94 13
la intimidad que recoge nuestra Carta Suprema entrelaza con
el valor a la protección de la dignidad humana, el cual
subyace, como principio fundamental, el documento
constitucional. En este tenor se indica:
La protección contra ataques a la honra, reputación y vida privada constituye también un principio que complementa el concepto de la dignidad humana mantenido en esta constitución. Se trata de la inviolabilidad personal en su forma más completa y amplia. El honor y la intimidad son valores del individuo que merecen protección cabal, no sólo frente a atentados provenientes de otros particulares, sino también contra ingerencias (sic) abusivas de las autoridades. La fórmula propuesta en la sección 8 cubre ambos aspectos. Complementa constitucionalmente lo dispuesto en la sección 10 y cubre el campo conocido en el derecho norteamericano como el ‘right to privacy’ particularmente importante en el mundo moderno.
4 Diario de Sesiones de la Convención Constituyente de
Puerto Rico, 1961, pág. 2566. El presidente de la
Comisión, Dr. Jaime Benítez, al presentar ante el seno de
la Convención el Informe de la Comisión, aclaró lo
siguiente: “Quiero ahora, brevemente, señalar la
arquitectura ideológica dentro de la cual se monta esta
proposición. Tal vez toda ella está resumida en la primera
oración de su primer postulado: la dignidad del ser humano
es inviolable. Esta es la piedra angular y básica de la
democracia. En ella radica su profunda fuerza y vitalidad
moral. Porque antes que ninguna otra cosa, es la
democracia una fuerza moral, y su moral radica precisamente
en el reconocimiento que hace de la dignidad del ser
humano, del alto respeto que esa dignidad merita y la
responsabilidad en consecuencia que tiene todo el orden CC-2006-94 14
constitucional de descansar en ella, protegerla y
defenderla.” Véase además, 3 J. Trías Monge, Historia
Constitucional de Puerto Rico, Editorial Universidad de
Puerto Rico, Rio Piedras, 1982, págs. 175-176, 189-190.
La dignidad humana se constituye así como punto de
referencia o valor jurídico supremo dentro del orden
constitucional. Deconstruir su contenido se dificulta
mientras no contemos con una definición que sea
satisfactoria para todos. No obstante, si bien es
“imposible determinar de modo satisfactorio qué es la
dignidad de la persona humana, … sí es posible
[manifiestamente] fijar cuándo se le está vulnerando.”
(Bastardillas en original.) I. Von Münch, La dignidad del
hombre en el Derecho Constitucional, Revista Española de
Derecho Constitucional, no. 5 mayo-agosto, 1982, 9, 19.
Independientemente de lo indicado, podemos aseverar
que la dignidad humana tiene como fundamento la propia
libertad y autonomía del individuo. Véase, G. Peces-Barba
Martínez, La Dignidad de la Persona desde la Filosofía del
Derecho, Dykinson, 2003, 2da ed., Madrid, págs. 68-69.
Ésta “supone algo más que la mera garantía negativa de que
la persona no va a ser objeto de ofensas o humillaciones,
sino que supone también la afirmación del pleno desarrollo
de la personalidad de cada individuo. El pleno desarrollo
de la personalidad implica, a su vez, de un lado, el
reconocimiento de la total autodisponibilidad, sin
interferencias o impedimentos externos, de las
posibilidades de actuación propias de cada hombre; de otro, CC-2006-94 15
la autodeterminación que surge de la libre proyección
histórica de la razón humana, antes que de una
predeterminación dada por la naturaleza de una vez por
todas.” (Bastardillas en original.) Galán Juárez,
Intimidad, Nuevas dimensiones de un viejo derecho,
Editorial universitaria Ramón Areces, Madrid, 2004, págs.
116-117. Es, a fin de cuentas, como nos recuerda el
profesor Peces-Barba, “un proyecto que debe realizarse y
conquistarse.” Peces-Barba Martínez, op. cit., pág. 68.
La dignidad humana es por lo tanto una empresa
continua de autorrealización que se manifiesta en la
autodeterminación consciente y responsable de la propia
vida y que lleva consigo la pretensión al respeto por parte
de los demás. En similar tenor se expresa el profesor
Hiram Meléndez Juarbe al señalar:
[T]he most diverse authorities on the subject have recognized that human dignity is generally associated with the notion of respect for the intrinsic worth of every person or, in a word, ‘personhood’. Those who have tried to give precise content to this principle have identified, as an important corollary, the protection of autonomous choice in the development of personal identity. For one commentator human dignity entails that ‘a high priority should be accorded in political, social and legal arrangements to individual choices in such matters as belief, way of life, attitudes and the conduct of public affairs.’” (Bastardillas en original.) (Citas omitidas.)
H. Meléndez Juarbe, Privacy in Puerto Rico and the Madman´s Plight:
Decisions, 9 Geo. J. Gender & L. 1, 45 (2008).
De otra parte, los contornos del derecho a la
intimidad son también de difícil concreción. Se trata de
un derecho complejo, que acusa múltiples manifestaciones. CC-2006-94 16
Lo que sí hemos expresado, consistentemente, es que ocupa
un lugar de primacía frente a otros derechos y que
“responde a un concepto del individuo hondamente arraigado
en nuestra cultura.” ELA v. Hermandad de Empleados, 104
D.P.R. 436, 439 (1975). A la misma vez, es reflejo de la
formulación de una “Carta de Derechos de factura más ancha
que la tradicional, que recog[e] el sentir común de
culturas diversas sobre nuevas categorías de derechos.”
Íbid, pág. 440. Hemos considerado que este derecho
“constituye un ámbito exento capaz de impedir y limitar la
intervención de terceros --sean particulares o poderes
públicos-- contra la voluntad del titular.” López Tristani
v. Maldonado Carrero, 168 D.P.R. 838 (2006).
Soy del criterio que el derecho a la intimidad es un
derecho dilatado, que “cuando más se focaliza el objeto del
derecho para dar razón de él, más amplio y genérico se nos
muestra. [Y a]l intentar acotarlo y precisarlo, se nos
escapa.” N. González Gaitano, El Deber de Respeto a la
Intimidad, Ediciones Universidad de Navarra, S.A.,
Pamplona, 1990, pág. 149. Todo lo cual aconseja a “no
definir lo indefinible.” Íbid, pág. 151. A pesar de lo
dicho, considero adecuada la aproximación al tema del
profesor Rebollo Delgado, por lo que le cito extensamente:
El derecho a la intimidad en su configuración nuclear es un derecho subjetivo, de defensa de una parcela de nuestra vida que queremos mantener reservada, y de la que tenemos plena disposición. Es también una garantía de pluralismo y de democracia, en la medida que es en lo privado donde radica la diversidad, la singularidad, que se proyecta en un sistema democrático en el pluralismo. Es un derecho positivo, es decir, CC-2006-94 17
está inserto en nuestra Constitución y configurado como un derecho de rango superior en base a sus garantías y a su esencialidad. Se instituye el derecho a la intimidad también como una expresión de libertad, como una manifestación de la misma. Por último, el derecho a la intimidad es la concreción de uno de los fundamentos que el constituyente establece para la correcta convivencia social, como es en esencia la dignidad humana, la garantía de los derechos inviolables que son inherentes a la persona, y el libre desarrollo de su personalidad. Se deduce pues, la importancia del derecho a la intimidad, tanto por el ámbito que protege, como por el fin al que obedece su protección. Pero aún es más significativo el hecho de que es un derecho que viene de forma directa a posibilitar una existencia pacífica del ser humano, tanto consigo mismo, como con los demás seres con que convive, siendo este un objetivo nuclear de toda sociedad.
L. Rebollo Delgado, El Derecho Fundamental a la Intimidad,
Dykinson, S.L., 2da ed., Madrid, 2005, pág. 125. Así
entendido, el derecho a la intimidad necesariamente protege
la prerrogativa de toda persona a tomar ciertas decisiones
importantes e íntimas sobre cómo conducir la vida misma
como manifestación de su autorrealización. Véanse, López
Vives v. Policía de P.R., 118 D.P.R. 219 (1987) (Naveira
Merly, op. concurrente); Sostre Lacot. v. Echelin of PR,
Inc., 126 D.P.R 781 (1990) (Negrón García, J. voto
disidente); Salvá Santiago v. Torres Padró, res. 1 de junio
de 2007, 171 D.P.R. ___, 2007 TSPR 101 (Rodríguez
Rodríguez, J., op. disidente). Véase además, L. J. Mieres
Mieres, Intimidad Personal y Familiar, Editorial Aranzadi,
S.A., Navarra, 2002, págs. 29-33. Solamente en la
intimidad es posible que una persona actúe libremente sin
que el ojo ajeno atice y esclavice. CC-2006-94 18
Conforme a lo expresado, sostengo que el derecho a
rechazar tratamiento médico es una manifestación más de la
voluntad individualizada de la persona respecto a la
elección y desarrollo de su plan de vida. Es cada cual
quien es “el guardián natural de su propia salud, sea
física, mental o espiritual.” Galán Juárez, op. cit., pág.
130. Esta es una decisión autónoma tomada desde lo más
íntimo, a través de la cual, “regimos nuestro destino
(individualmente y en relación con otros), decidimos
quiénes somos y queremos ser y, por ende, la forma en que
nos proponemos vivir.” (Bastardillas en original.) H.
Meléndez Juarbe, La Constitución en ceros y unos: un
acercamiento digital al derecho a la intimidad y la
seguridad jurídica, 77 Rev. Jur. U.P.R. 45, 49 (2007).
El rechazo a la distanasia no es otra cosa sino
valorar la dignidad humana. El derecho a rehusar
tratamiento médico es por lo tanto de dimensión
constitucional y se asienta, necesariamente, sobre el
derecho a la intimidad y el derecho a la dignidad del ser
humano. Además de ser corolario del principio del
consentimiento informado, como resuelve la mayoría.
V
A
La Exposición de Motivos de la Ley núm. 160, así como
su historial legislativo, ponen de manifiesto que el
legislador fue consciente de las implicaciones que la ley
propuesta tenía sobre el derecho a la intimidad del
individuo así como sobre su dignidad. A esos efectos, la CC-2006-94 19
Exposición de Motivos señala que la ley “atiende al reclamo
del derecho a la intimidad y al reconocimiento de la
autonomía de la voluntad del individuo para integrar a
nuestro ordenamiento jurídico un proceso legal mediante el
cual el individuo mayor de edad, en pleno uso de sus
facultades mentales” pueda rechazar tratamiento médico
anticipadamente. El Informe de la Comisión de lo Jurídico
del Senado de Puerto Rico, sobre el P. de la C. 386, pág.
15, por su parte, abundó sobre el particular y reconoció
que a todo paciente en Puerto Rico le asiste el derecho “a
la autodeterminación, como parte de su derecho
constitucional a la intimidad, es decir, a decidir
libremente qué hacer con su cuerpo….”
Ello no obstante, el legislador sólo proveyó para que
las directrices anticipadas estuvieran disponibles para
aquellos casos en que el paciente hubiese sido
diagnosticado con una condición terminal o estuviese en
estado vegetativo persistente, lo que a su vez limita el
ejercicio de la discreción del mandatario, impidiéndole que
haga efectiva la voluntad declarada.
Recordemos que en este caso, el señor Hernández Laboy,
en su testamento vital indicó que rechazaba: “absoluta,
inequívoca y resueltamente sangre alogénica (sangre de otra
persona) y sangre autóloga almacenada (mi propia sangre
almacenada) en toda circunstancia, sin importar cuál sea mi
estado de salud. Esto significa que no se me administre
sangre total ni ninguno de sus componentes principales […],
sean cuales sean las consecuencias. No acepto sangre aún CC-2006-94 20
cuando el personal médico […] crea que sólo la transfusión
sanguínea preservará mi vida o mi salud.” (Énfasis
nuestro.) Sostengo entonces que circunscribir el ejercicio
de la voluntad del señor Hernández Laboy y por lo tanto las
facultades del mandatario a las dos situaciones que dispone
la Ley Núm. 160, impone un peso por demás oneroso sobre su
derecho constitucional a la intimidad y a la dignidad del
ser humano que no se justifica. Lo que supone un grave
problema de inconstitucionalidad de la ley, cuando menos,
por subinclusión.
Si reconocemos que el derecho a rechazar tratamiento
médico es un interés constitucionalmente protegido, como
expresión del derecho a la intimidad en su modalidad de la
autonomía individual y como reconocimiento de la
inviolabilidad de la dignidad humana, cuando se le regula
para circunscribirlo a las dos instancias antes mencionadas
se requiere que el Estado articule una razón preeminente o
de superior jerarquía que así lo justifique, lo que
ciertamente no ha ocurrido en este caso. No podemos
discernir, ni del texto de la ley, ni de su historial
legislativo, cuál pueda ser ese interés preeminente que
justifique la diferenciación que establece la ley para
negar un derecho constitucional. Queda claro entonces que
las limitaciones impuestas por la Ley Núm. 160 al ejercicio
de la libre voluntad del declarante vician dicha ley de
inconstitucionalidad, por lo que es acertada la
determinación que hoy toma este Tribunal. CC-2006-94 21
VI
Unas consideraciones finales. Coinciden en esta
controversia planteamientos de carácter religioso ya que la
objeción del señor Hernández Laboy a ser transfundido se
fundamenta en los postulados de su religión. Véase, R.
Rotunda, J. Nowak, Treatise on Constitutional Law,
Substance and Procedure, Thomson/West, 4ta ed., 2008, vol.
6, sec. 21.9(b)(iii), pág. 224. (“When the objection to
medical treatment is based on religious principles, a
serious free exercise clause problem is presented.”)27 Muy
en particular, cuando el reclamo de libertad de culto está
acompañado de una alegación de que se ha violado también
otra disposición constitucional como lo es el derecho a la
intimidad y a la dignidad del ser humano, lo que exigiría
que se analizara el estatuto bajo el criterio de análisis
más riguroso y que se determinara también si la ley, según
redactada, se ajusta rigurosamente al interés apremiante
que se pretende adelantar. Employment Division v. Smith,
494 U.S. 872, 881-882 (1990). Véase además, Chemerinsky,
op. cit., sec. 12.3.2.3, págs. 1258-1260.
Ahora bien, en virtud del resultado que llegamos bajo
el derecho a la intimidad y a la inviolabilidad de la
27 Sobre este asunto véanse, a modo de ejemplo los siguientes casos, entre otros: Wons v. The Public Health Trust of Dade County, 500 So.2d 679 (Fla. 1987); In re Milton, 505 N.E.2d 255 (Ohio 1987); St Mary´s Hospital v. Ramsey, 465 So.2d 666 (Fla. 1985); Mercy Hospital, Inc. Jackson, 489 A.2d 1130 (Ct. 1985); In re Brown, 478 So.2d 1033 (Miss. 1985); In re Brooks Estate, 205 N.E.2d 435 (Ill. 1965); Homes v. Silver Cross Hospital of Joliet, Illinois, 340 F. Supp. 125 (N.D. Ill. 1972); In the Matter of Osborne, 294 A.2d 372 (D.C. App. 1972). CC-2006-94 22
dignidad humana, estimamos innecesario expresarnos en mayor
extensión sobre este aspecto que subyace la controversia
ante nuestra consideración. 28
Para concluir, entiendo que el señor Hernández Laboy
tenía un derecho constitucional a rechazar la transfusión a
que fue sometido como secuela y exigencia de su derecho a
la intimidad y a la dignidad del ser humano y como
manifestación también del interés libertario reconocido
bajo la cláusula de debido proceso de ley. Es por ello que
estoy conforme con el dictamen mayoritario de que el
artículo 6 de la Ley núm. 160 atenta contra los derechos
constitucionales de todo declarante por lo que es
patentemente inconstitucional.
Anabelle Rodríguez Rodríguez Juez Asociada
28 Aun cuando nosotros no nos habíamos enfrentado a esta controversia en el pasado, no así el Tribunal de Apelaciones. Véase, Watch Tower and Bible Tract Society of Pennsylvania, Inc. v. ELA, KLAN-95-000721. CC-2006-94 2
Luz E. Lozada Tirado, Andrea Hernández Lozada, Elizabeth Hernández Lozada y Luis Damián Hernández Lozada Certiorari Recurridos
Roberto Tirado Flecha y la Congregación Cristiana de los Testigos de Jehová de Puerto Rico, Inc. CC-2006-94
Opinión disidente emitida por la Jueza Asociada Señora Pabón Charneco a la que se le une el Juez Asociado señor Martínez Torres
En San Juan, Puerto Rico, a 27 de enero de 2010.
Todo paciente tiene derecho a consentir y a
rechazar tratamiento médico. No obstante, este
derecho no es absoluto. Mediante la Ley Núm.
160 de 17 de noviembre de 2001, conocida como
“Ley de Declaración Previa de Voluntad sobre
Tratamiento Médico en Caso de Sufrir una
Condición de Salud Terminal o de Estado
Vegetativo Persistente”, 24 L.P.R.A. sec. 3651
et seq., la Asamblea Legislativa estableció los
parámetros necesarios para hacer viable ese
derecho luego de un minucioso escrutinio de
las diversas implicaciones que su ejercicio CC-2006-94 2
conlleva. Por tanto, disiento respetuosamente de la
Opinión mayoritaria respecto a la declaración de
inconstitucionalidad del Artículo 6 de la Ley Núm. 160,
supra.
Además, la determinación de la existencia de un
derecho a rechazar tratamiento médico sin sujeción a
condición o limite alguno que el que “su ejercicio cause
grave daño a la vida de terceras personas”, descarta, como
consecuencia, todos los intereses del Estado que han sido,
a su vez, reconocidos por los distintos tribunales
estatales y federales.
El 5 de abril de 2004, el señor Víctor Hernández
Laboy (en adelante, el declarante o mandante), quien era
feligrés de una Congregación de los Testigos de Jehová,
administrada por la Congregación Cristiana de los Testigos
de Jehová de Puerto Rico, Inc., otorgó un documento
intitulado Designación de Mandatario para la Atención
Médica (en adelante, la Declaración de Voluntad). Éste
fue otorgado de conformidad con la Ley Núm. 160, supra.
La Declaración de Voluntad referida incluía el
rechazo absoluto a la administración de sangre, expresaba
el deseo del declarante a que no se prolongara su vida de
no haber esperanza de vida o de estar desahuciado, y
designaba al señor Roberto Tirado Flecha como mandatario
primario para atención médica “[e]n virtud de la Ley 160 CC-2006-94 3
del 17 de noviembre de 2001 y ante la eventualidad de ser
víctima de una enfermedad terminal o de estado vegetativo
persistente”.
El 17 de junio de 2005, el declarante sufrió un
accidente automovilístico que le causó lesiones graves por
lo que fue recluido en la Unidad de Trauma Intensivo del
Centro Médico de San Juan. Su esposa, la señora Luz E.
Lozada Tirado, solicitó al Tribunal Municipal de Humacao
que emitiera una orden autorizando la transfusión de
sangre para el declarante. El 22 de junio de 2005, dicho
foro emitió una Orden ex parte dirigida a la Unidad de
Trauma Intensivo en la que dispuso transfundir al paciente
y ordenó cualquier otro procedimiento médico que su
condición requiriera para la preservación de la vida.
Por su parte, el señor Roberto Tirado Flecha presentó
al hospital la Declaración de Voluntad del declarante que
lo designaba como su mandatario y se opuso a la
transfusión de sangre. Como consecuencia, el Centro
Médico se negó a acatar la Orden emitida por el Tribunal
Municipal de Humacao, por lo que el 23 de junio de 2005 la
señora Lozada Tirado y sus hijos (en adelante, los
recurridos) acudieron ante el Tribunal de Primera
Instancia, Sala Superior de San Juan, y solicitaron que se
ordenara la transfusión de sangre, así como cualquier otro
procedimiento médico que requiriera la condición del
declarante. Ese mismo día, luego de escuchar el CC-2006-94 4
testimonio de los recurridos donde éstos expresaron que el
declarante se encontraba inconsciente y en peligro de
muerte, el tribunal emitió una Resolución en la que
concedió el petitorio y ordenó al Centro Médico a
transfundir sangre o dializar al declarante de requerirlo
su condición de salud.
Así las cosas, al día siguiente se celebró una
segunda vista para considerar los planteamientos del señor
Roberto Tirado Flecha, quien alegó ser mandatario del
declarante. A tales efectos, presentó la Declaración de
Voluntad suscrita por el declarante en la que lo designaba
como su mandatario a tenor con la Ley Núm. 160, supra. A
su vez, argumentó ante dicho foro que la Resolución
emitida el 23 de junio de 2005 constituía una violación de
los derechos de libertad de culto y privacidad del
declarante. Por su parte, los recurridos alegaron la
existencia de circunstancias apremiantes que justificaban
la intervención del tribunal con la decisión del
declarante de no aceptar sangre: el bienestar de un hijo
menor de edad.29 El citado tribunal resolvió mantener en
vigor la Resolución emitida el 23 de junio de 2005 por
entender que existía un interés apremiante del Estado para
29 Surge de los autos que la señora Lozada Tirado “testificó que procreó seis hijos con [el señor] Hernández Laboy [pero] éstos no residen cerca. Aclaró que el menor […] es hijo biológico de su hijo Fabián Hernández Lozada quien falleció. Ella y su esposo [lo] adoptaron legalmente”. CC-2006-94 5
obligar al declarante a recibir sangre y a ser dializado.30
El hospital, entonces, procedió con la transfusión. A los
pocos días, el declarante falleció.
Inconformes, el señor Roberto Tirado Flecha y la
congregación religiosa a la que el declarante pertenecía
en vida, recurrieron la citada Resolución ante el Tribunal
de Apelaciones. Dicho foro concluyó que estos carecían de
legitimación activa para presentar el recurso de
certiorari. El tribunal a quo resolvió que el señor
Roberto Tirado Flecha no estaba legitimado para actuar
como mandatario ante los tribunales por no probar la
condición médica del declarante. La prueba mencionada era
requerida para que la Declaración de Voluntad y, a su vez,
el mandato advinieran ejecutables. Por otra parte,
dictaminó que la Congregación Cristiana de los Testigos de
Jehová de Puerto Rico, Inc. tampoco contaba con
legitimación activa para cuestionar dicha Resolución por
no haber sido parte en los procedimientos ante el tribunal
de instancia. Insatisfechos, el señor Roberto Tirado
Flecha y la congregación religiosa a la que el declarante
pertenecía en vida acuden ante este Foro.
30 Concluyó el tribunal de instancia que la peticionaria “es una mujer de escasos recursos económicos y de una capacidad intelectual baja. El cuadro que nos presenta la testigo, nos hace concluir que ella sola no puede hacerse cargo del menor […]. Además, el menor podría afectarse emocionalmente con la pérdida de su padre adoptivo habiendo perdido hace poco tiempo a su padre biológico”. CC-2006-94 6
En Puerto Rico se ha reconocido que “el derecho de
todo paciente a la autodeterminación, es decir, a decidir
libremente que debe hacerse con su cuerpo [con relación a
tratamientos médicos] está protegido por los tribunales.
Como regla general implica la previa prestación del
consentimiento informado del paciente para toda
intervención quirúrgica”. Sepúlveda de Arrieta v.
Barreto, 137 D.P.R. 735, 742 (1994).31 De este derecho se
desprende, a su vez, como cuestión lógica, el derecho del
paciente a rechazar tratamiento médico. Véase, Cruzan v.
Director, Missouri Dep't of Health, 497 U.S. 261, 270
(1990); Véanse, además, S. Becker, Health Care Law: A
Practical Guide, 2da ed., New York, Matthew Bender Lexis,
2008, sec 19. págs. 19-27 a 19-28; F.A. Rozovsky, Consent
to Treatment: A Practical Guide, New York, Aspen
Publishers, 2007, sec. 7.01, pág. 7-3; R.S. Olick, Taking
Advance Directives Seriously: Prospective Autonomy and
Decisions near the End of Life, Washington, D.C.,
31 Nuestra jurisprudencia ha reconocido el derecho de un paciente a consentir a tratamiento médico conforme a la doctrina de consentimiento informado originada en el derecho común anglosajón. Véanse, Santiago Otero v. Méndez, 135 D.P.R. 540, 557 n.24 (1994) (Este caso refiere a jurisprudencia que reconoce la doctrina de consentimiento informado en nuestro ordenamiento); Rodríguez Crespo v. Hernández, 121 D.P.R. 639 (1988); Ríos Ruiz v. Mark, 119 D.P.R. 816 (1987); Torres Pérez v. Hosp. Dr. Susoni, Inc., 95 D.P.R. 867 (1968); Montes v. Fondo del Seguro del Estado, 87 D.P.R. 199 (1963); Rojas v. Maldonado, 68 D.P.R. 818 (1948). Véase, además, Union P. R. Co. v. Botsford, 141 U.S. 250, 251 (1891)(“No right is held more sacred, or is more carefully guarded, by the common law, than the right of every individual to the possession and control of his own person, free from all restraint or interference of others, unless by clear and unquestionable authority of law.”) CC-2006-94 7
Georgetown University Press, 2001, pág. 9. No obstante,
este derecho no es absoluto. Véanse, Torres Pérez v. Hosp.
Dr. Susoni, Inc., 95 D.P.R. 867 (1968); Montes v. Fondo
del Seguro del Estado, 87 D.P.R. 199 (1963); Rojas v.
La Asamblea Legislativa, en reconocimiento al derecho
a la intimidad, la autonomía individual y la dignidad
humana,32 ha dispuesto, mediante la Ley Núm. 160, supra,
entre otros extremos, (1) de una forma determinada para
evidenciar la voluntad sobre aceptación o rechazo de
tratamiento médico para aquellos momentos especificados en
la ley en los que el declarante se encuentre incapacitado
para expresarla;33 (2) la figura de un mandatario capaz de
tomar decisiones en momentos de incapacidad;34(3) el
mandato a los médicos e instituciones de servicios a
cumplir con su voluntad; (4) la concesión expresa de inmunidad civil
o criminal a los médicos, instituciones de servicio de salud y otras
personas señaladas en la ley por hacer valer las
32 Exposición de Motivos de la Ley Núm. 160, supra, 2001 Leyes de Puerto Rico, 809. 33 La Declaración previa de voluntad de tratamiento médico, conocida en ingles como living will, es un tipo de directriz adelantada. Este es un documento suscrito por una persona competente por el cual se comunica a los demás que intervenciones médicas no se desean en caso de sufrir una enfermedad terminal o estar en estado vegetativo persistente. T. McConnell, Inalienable Rights: The Limits of Consent in Medicine and the Law, Ed. Oxford University Press, 2000, pág. 112. 34 Otro tipo de directrices adelantadas es el poder para la atención médica. Íd. (“A health care power of attorney is a document in which one designates another specific individual to make one’s medical decisions if and when one no longer has the capacity to do so oneself. The sort of health care decisions that a health care agent may make for the person for whom she is a proxy varies form state to state.”) CC-2006-94 8
disposiciones de la ley y, por consiguiente, la voluntad
del paciente, y (5) la designación de un subrogado
designado conforme al orden sucesoral en caso de que el
declarante no haya dispuesto sobre ello. Tales
disposiciones promueven el derecho a la autodeterminación
del paciente que estando consciente expresó su voluntad
sobre tratamiento médico.
La primera y segunda de las premisas antes citadas
fueron previamente reconocidas y condicionadas en la Ley
Núm. 194 de 25 de agosto de 2000, según enmendada,
conocida como “Carta de Derechos y Responsabilidades del
Paciente”, 24 L.P.R.A. sec. 3047.35 Dicho estatuto expresa
en el inciso (b) de su Artículo 9 que:
35 De especial relevancia nos es la Exposición de Motivos de la Ley Núm. 194, supra, la cual esboza la intención de la Asamblea Legislativa al aprobar el estatuto:
Uno de los principales objetivos del Gobierno de Puerto Rico en años recientes ha sido lograr que todos los ciudadanos tengan acceso adecuado a servicios y facilidades de salud médico- hospitalarias de calidad, de acuerdo con sus necesidades e irrespectivamente de su condición socioeconómica y capacidad de pago. Esta importante meta social, que en gran medida representa el cumplimiento de un compromiso latente en la Constitución de Puerto Rico, surge del convencimiento, demostrado por la experiencia acumulada de varias décadas, de que el acceso adecuado a servicios de salud de calidad es un componente esencial en cualquier definición válida del concepto de calidad de vida, así como un derecho humano fundamental.
Para cumplir con ese compromiso vital con el pueblo de Puerto Rico se han aprobado en años recientes numerosas leyes y se han implantado numerosas medidas administrativas y actuaciones ejecutivas encaminadas a hacer realidad el sueño de proveer a cada familia puertorriqueña de un acceso adecuado a servicios médicos de calidad, sin consideración alguna a su condición socioeconómica. Esta importante meta es ya realidad en gran medida, gracias a la aprobación de la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, conocida como "Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico". Sin embargo, para proteger la salud de nuestro pueblo no es suficiente asegurar la disponibilidad y acceso a servicios de calidad, también es necesario que los usuarios de servicios de salud conozcan sus CC-2006-94 9
Todo médico o profesional de la salud deberá proveer a sus pacientes información suficiente y adecuada, así como la oportunidad real, de participar en forma significativa en las decisiones relacionadas con su cuidado médico y ____________________________ derechos y responsabilidades y tengan disponible toda la información necesaria para tomar sus propias decisiones.
Los cambios recientes en la industria de servicios de salud médico-hospitalarios también abonan a la búsqueda de medios para asegurar que los usuarios y consumidores de tales servicios tengan toda la información pertinente a su disposición a la hora de seleccionar los servicios de salud médico-hospitalarios que utilizarán. El énfasis cada día mayor en el control y reducción de costos en el cuidado de la salud, la limitación de beneficios y alternativas de tratamiento en numerosos programas y planes, el enfoque preventivo en el cuidado de la salud y la proliferación de planes y programas de cuidado dirigido (managed care) y de organizaciones de cuidado preventivo de la salud (health maintenance organizations o HMO's por sus siglas en inglés) hacen aún más importante el garantizar el libre flujo de información completa, fidedigna y veraz a los usuarios y consumidores de los servicios de salud. Es importante que los usuarios y consumidores de tales servicios estén conscientes no sólo de sus derechos sino también de sus responsabilidades, tanto económicas como de cualquier otra clase, bajo las distintas alternativas de servicios de salud y tratamiento que tienen a su disposición. En última instancia, se trata de dos caras de la misma moneda, es decir, de procurar que la población que utiliza tales servicios lo haga con plena conciencia de sus derechos y deberes, de sus prerrogativas y responsabilidades, bajo las alternativas disponibles.
La promulgación de esta Ley contribuirá visiblemente a la formación de un público mejor informado, más consciente, más responsable y seguramente más saludable, lo cual tendrá el efecto de promover una utilización más eficiente de los recursos disponibles en esta importante área y redundará a largo plazo en considerable provecho para el pueblo de Puerto Rico. Se trata, a fin de cuentas, de un componente adicional en la reforma de salud y de una herramienta más en la búsqueda constante de alternativas y soluciones a los problemas de salud de nuestro pueblo, sobre todo del sector menos aventajado económicamente.
Por último, la inclusión de penalidades a proveedores y aseguradores de servicios de salud médico-hospitalarios por incumplir con ciertos requisitos de esta Ley, incluyendo no divulgar la totalidad de la información requerida por esta Ley o divulgar intencionalmente o a sabiendas información falsa, asegura que los consumidores tendrán la información que necesitan y requieren para tomar las decisiones que atañen uno de los aspectos más importantes en la vida de todo ser humano: las decisiones relativas a la salud propia y de los seres queridos. Exposición de Motivos de la Ley Núm. 194, supra, 2000 Leyes de Puerto Rico, 1274. CC-2006-94 10
de salud, de manera que dicho paciente pueda prestar su consentimiento a dichas decisiones, incluyendo, pero sin limitarse a, la discusión de opciones de tratamiento de una manera que dicho paciente entienda las mismas, y la opción de rehusar o no recibir ningún tratamiento, así como todos los costos, riesgos y probabilidades de éxito de dichas opciones de tratamiento o no tratamiento y cualquier preferencia futura del paciente en caso de que en determinado momento éste pueda perder la capacidad de expresar válidamente su consentimiento a distintas opciones de tratamiento. Por su parte, el inciso (c) del Artículo 9 de la Ley
Núm. 194, supra, dispone del derecho al
…uso de directrices o guías adelantadas en relación a su tratamiento, o designar a una persona que actué como su tutor en caso de ser necesario para la toma de decisiones. Todo médico o profesional de la salud deberá discutir con sus pacientes y los familiares de éstos el uso de directrices o guías adelantadas de preferencia, incluyendo, pero sin limitarse a, el uso de poderes y testamentos vivientes (living wills). El proveedor honrará dicho deseo hasta donde éste sea permitido por ley. (Énfasis suplido) 24 L.P.R.A. sec. 3047(b y c). Es nuestra contención que en respuesta a esta
disposición de la Ley Núm. 194, supra, la Asamblea
Legislativa promulgó la Ley Núm. 160, supra, estableciendo
los parámetros necesarios para hacer viable ese derecho.
Por tanto, la Ley Núm. 160, supra, es, además, un
esfuerzo de la Asamblea Legislativa para viabilizar los
derechos de pacientes, reconocidos de forma general y
condicionados mediante la Ley Núm. 194, supra. La citada
Ley Núm. 160 crea mecanismos para proteger la voluntad del
declarante. Al igual que en algunos Estados de la Unión, CC-2006-94 11
donde se han ido desarrollando paulatinamente sus
respectivos ordenamientos jurídicos para posibilitar estos
derechos, le corresponde a la Asamblea Legislativa actuar
al respecto a fin de considerar la complejidad de las
controversias relacionadas particularmente con el derecho
al rechazo de tratamiento médico y los intereses estatales
que representa. Esto por las implicaciones médicas,
jurídicas, bioéticas, políticas, religiosas, culturales y
familiares que conllevan. Por estas mismas razones, las
controversias que sean presentadas ante los tribunales
deben ser analizadas caso a caso.
La Opinión que emite hoy este Tribunal expresa que el
Artículo 6 de la Ley Núm. 160, supra, anula la voluntad
del declarante al infringir sus derechos constitucionales
tanto bajo la Constitución de Puerto Rico como la
Constitución de Estados Unidos. Particularmente, señala
que el ordenamiento constitucional protege el derecho de
las personas a rechazar tratamiento médico expresado de
forma anticipada sin estar sujeto a las condiciones
dispuestas en el Artículo 6 de la Ley Núm. 160, supra, o
ninguna otra. Expresa, a la luz de lo resuelto en Cruzan
v. Director, supra, que la voluntad del paciente mayor de
edad debe respetarse cuando es informada; éste es
consciente de las posibles consecuencias de su decisión;
existe evidencia clara y convincente de voluntad, y está CC-2006-94 12
sujeta a un balance entre la voluntad del paciente y los
intereses apremiantes del Estado.
El Tribunal Supremo de los Estados Unidos en Cruzan
v. Director, supra, caso en el que los padres solicitaron
a nombre de su hija en estado vegetativo que se ordenara
la remoción del equipo de nutrición e hidratación,
presumió, con relación a los hechos de dicho caso en
particular, la existencia del derecho de un paciente
competente a rehusar la nutrición e hidratación como
interés libertario protegido por la Cláusula del Debido
Proceso de Ley de la Constitución de Estados Unidos.36 Emda.
XIV, Const. EE. UU., L.P.R.A., Tomo I, ed. 2008, pág. 206.
Asimismo, señaló que bajo el derecho común anglosajón una
36 La Opinión apunta que el derecho a rechazar tratamiento médico está protegido por las Constituciones de Estados Unidos y de Puerto Rico. No obstante, “There was a 5 to 4 division of the Justices in [Cruzan v. Director, Missouri Dep't of Health, 497 U.S. 261, 270 (1990)] and the ruling in the case was a narrow one. The concurring opinion of Justice O’Connor in Cruzan, and dicta in the majority opinion, resulted in the states being left with little guidance regarding whether they were required to recognize any type of right to refuse life sustaining medical treatment”. 4 Rotunda and Nowak, Treatise on Constitutional Law: Substance and Procedure, Sec. 18.30(c) (2007), pág. 208. Véase, además, Conservatorship of Wendland, 28 P.3d 151, 159 (Cal., 2001) (“Federal law has little to say about the competent person´s right to refuse treatment, but what it does say is not to the contrary.”)
Aunque el Tribunal Supremo de Estados Unidos hizo mención del caso In re Quinlan, 355 A.2d 647 (N.J. 1976), que determinara que la paciente tenía un derecho a la intimidad basado en la Constitución de Estados Unidos para rechazar tratamiento, el más alto foro federal no lo reconoció. Además, cabe señalar que “[l]a controversia que le fue planteada al Tribunal Supremo Federal giró en torno a si un requisito evidenciario del Estado de Missouri era inconstitucional. En realidad, la controversia presentada [en Cruzan v. Director, supra,] no fue el reconocimiento de un derecho constitucional a morir manifestado a través del rechazo de tratamiento médico vital”. T. Medina Monteserrín, El Derecho a una muerte natural: manifestación última de la libertad personal y de la autonomía individual, 60(1) Rev. Jur. U.P.R. 295, 299 n. 18 (1991). CC-2006-94 13
persona tiene el derecho a determinar que hacer con su
cuerpo y que como corolario lógico el paciente tiene el
derecho a rechazar tratamiento. Sin embargo, para decidir
si sus derechos constitucionales han sido violados,
expresa que se debe realizar un balance de intereses
libertarios con aquellos intereses relevantes del Estado.
Diversas jurisdicciones han reconocido cuatro
intereses estatales que pueden limitar el derecho del
paciente a rechazar tratamiento médico: (1) la
preservación de la vida humana;37 (2) la prevención del
suicidio; (3) la protección de la integridad ética de la
clase médica, y (4) la protección de terceros inocentes.
Cruzan v. Director, supra. La Opinión que emite este
Tribunal concluye que el derecho al rechazo de tratamiento
médico está sujeto “sólo al requisito de evidencia clara y
convincente de que esa hubiese sido la decisión del
paciente y al balance de aquellos intereses apremiantes
que pudiera invocar el Estado”. No obstante, prácticamente
descarta todos los intereses del Estado que han sido
reconocidos por otros tribunales estatales y por el
37 El Tribunal Supremo Federal ha dado particular apoyo a un “unqualified interest in the preservation of human life” del Estado. Cruzan v. Director, supra, pág. 282; Véase, en el contexto del suicidio asistido, Washington v. Glucksberg, 521 U.S. 702 (1997). Además, se ha reconocido que el interés del estado en autorizar tratamiento médico disminuye mientras el derecho a la autodeterminación aumenta según el grado de invasión corporal aumenta y el pronóstico médico disminuye. Rasmussen v. Fleming, 741 P.2d 674, 683 (Ariz. 1987)(«Although the state's interest in preserving life is justifiably strong, we believe this interest necessarily weakens and must yield to the patient's interest where treatment at issue "serves only to prolong a life inflicted with an incurable condition."»). Véase, además, In re Quinlan, supra, pág. 664. No obstante, no contamos con este tipo de información en el caso de autos. CC-2006-94 14
Tribunal Supremo de Estados Unidos, admitiendo como único
limite a dicho derecho el que el rechazo “cause grave daño
a la vida de terceras personas”.38 Tal proceder es aun más
38 Además, la Opinión mayoritaria estudia el posible abandono del menor. No obstante, utiliza como análisis el “total abandono de un hijo menor de edad”. Entendemos que el término “total” es demasiado amplio, ambiguo y no se sostiene de una lectura de los casos citados. Asimismo, los casos empleados para adoptar dicho análisis son distinguibles de los hechos del caso de auto. En The Stamford Hospital v. Vega, 674 A. 2d 821 (Conn. 1996) el Tribunal Supremo de Connecticut analizó el derecho a rechazar tratamiento médico de la paciente, madre de un recién nacido, y los intereses del hospital. Esto debido a que determinó que el hospital no debía representar los intereses del Estado, pero sí podía recurrir al foro judicial con relación a sus propios intereses. Fue a la luz del interés del hospital y no del Estado – en caso de un posible abandono de uno de sus pacientes - que el Tribunal analizó la controversia.
Asimismo, en In re Matter of Patricia Dubreuil, 629 So. 2d 819 (Fla. 1993) el Tribunal Supremo de Florida determinó que es el Estado el que tiene el peso de defender los intereses estatales y, por tanto, éste debe ser informado de los procedimientos alejándose así de Public Health Trust of Dade County v. Wons, 541 So.2d 96 (Fla. 1989). No obstante, el Tribunal entra en los méritos del caso debido a que el hospital asumió por el Estado el peso de la prueba respecto al interés en proteger a terceros inocentes. Además, Patricia Dubreuil, feligrés de una Congregación de los Testigos de Jehová y, además, madre de cuatro menores, sobrevivió luego de las transfusiones de sangre a las que fue sometida. Entonces, Dubreuil solicitó reconsideración y durante tal etapa sometió un testimonio por el que hizo constar que miembros de su familia y amigos estaban dispuestos a ayudar en la crianza de los menores en caso de su muerte. El Tribunal Supremo valoró dicho testimonio en conjunción con que no surgía del expediente prueba de un posible abandono en caso de morir Dubreuil por falta de tratamiento médico y de la presunción de que el padre sobreviviente tendría entera responsabilidad legal sobre el cuidado de los menores.
Por otro lado, en Fosmire v. Nicoleau, 551 N.E.2d 77 (N.Y. 1990), el más alto foro del estado de Nueva York dispuso que la paciente, adulta y competente, tiene derecho a rechazar tratamiento médico sin importar el que sea madre debido a que no se demostró un interés superior del Estado y que tal derecho está reconocido por el derecho común anglosajón y avalado por el derecho estatutario y principios constitucionales. El Tribunal señaló que en dicho caso no decidía respecto a un paciente que mientras competente expresó su rechazo a tratamiento en circunstancias específicas y que posteriormente advino incompetente.
En Norwood Hospital v. Muñoz, 564 N.E.2d 1017 (Mass. 1991), el Tribunal Supremo de Massachusetts también analizó el interés estatal de proteger a terceras personas. Concluyó que no se presentó evidencia convincente del abandono del menor en caso de la muerte de su madre. Por el contrario, el padre del menor apoyaba la voluntad de
su esposa; contaba con los recursos económicos para cuidar al menor y con familiares que lo apoyarían en su crianza. CC-2006-94 15
amplio que las decisiones que toma como referencia y
reconoce un derecho absoluto al rechazo de tratamiento
médico. Este derecho no es absoluto, aún cuando esté
fundamentado en el derecho común anglosajón o en el
ordenamiento constitucional.39
El alcance de las determinaciones esbozadas por el
Tribunal deben ser analizadas con sumo cuidado. El
Tribunal Supremo Federal, así como aquellos tribunales
estatales en cuyas decisiones se basan tales conclusiones
se han limitado a adjudicar los hechos particulares de
cada caso.40 Además, las determinaciones realizadas en
varias jurisdicciones se han desarrollado a la luz de los
cambios legislativos.41
____________________________ 39 “El derecho a la intimidad no necesita de legislación habilitadora que le insufle vida ya que opera por su propia fuerza, ex proprio vigore”. Rexach v. Ramírez, 162 D.P.R. 130, 144 (2004). «No obstante, [éste] no es un derecho absoluto, ni "vence a todo valor en conflicto bajo todo supuesto posible."» Castro v. Tiendas Pitusa, 159 D.P.R. 650, 659 (2003). Por otra parte, respecto a la libertad de culto hemos expresado anteriormente que “la libertad de actuar, al amparo de una práctica religiosa, está forzosamente limitada o restringida para proteger la paz, la moral y el orden público ya que de otra manera se instituiría un cantón aparte donde le estaría vedado al gobierno hacer respetar las leyes de protección social.” Mercado, Quilichini v. U.C.P.R., 143 D.P.R. 610, 636 (1997). 40 Cruzan v. Director, supra, págs. 277-78, citando a Twin City Bank v. Nebeker, 167 U.S. 196, 202 (1897)(“a question of such magnitude and importance … it is the [better] part of wisdom not to attempt, by any general statement, to cover every possible phase of the subject.”)(Corchetes en el original). 41 A modo de ejemplo, en Conservatorship of Wendland, 28 P. 3d 151, 159 (Cal., 2001), el Tribunal Supremo de California nos guía a través del desarrollo legislativo y judicial del Estado en lo referente al rechazo de tratamiento médico.
Además, cabe señalar que la Ley Modelo sobre Directrices Anticipadas, 9 U.L.A. 83 (1993), conocida en inglés como Uniform Health-Care Decisions Act, se ha ampliado para reconocer la voluntad de la persona en toda circunstancia en la que no se pueda comunicar sin definir enfermedades o condiciones que limiten su ejecutabilidad. Stephanie K. Marshall señala que aspectos de esta ley modelo solamente habían sido CC-2006-94 16
El desarrollo de la tecnología médica ha dado paso a
diversas interrogantes que pueden surgir por el derecho a
rechazar tratamiento médico de los individuos y que no han
podido ser resueltas por los tribunales estatales ni
federales.42 La intención del legislador de proteger la
voluntad del declarante sobre tratamientos a realizarse en
su cuerpo en situaciones de incapacidad nos merece el más
profundo respeto. Reafirmamos que le compete a la
Asamblea Legislativa ir desarrollando nuestro ordenamiento
jurídico al respecto, particularmente cuando la prueba,
como ocurre en este caso, es una fragmentada e incompleta
que conllevaría especulación de nuestra parte. Por estas
mismas razones, no podemos estar contestes con la
conclusión de la Opinión de este Tribunal de que el
Artículo 6 de la Ley Núm. 160, supra, constituye una
violación a los derechos constitucionales del declarante
bajo las Constituciones de los Estados Unidos y Puerto
Rico.
En vista de todo lo anterior, disiento
respetuosamente de la Opinión que emite este Tribunal.
____________________________ adoptados por nueve estados entre 1993 a 2007. S.K. Marshall, Advance Directives: A Legal Research Guide, Buffalo, Ed. William S. Hein & Co., Inc., 2008, pág. 25. 42 6 Rotunda and Nowak, Treatise on Constitutional Law: Substance and Procedure, Sec. 21.9(b)(iii) (2007), pág. 224. CC-2006-94 17
Mildred G. Pabón Charneco Jueza Asociada
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